劉紅

淺談鑒別診斷教學法在農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)婦產(chǎn)科學教學中的應用

劉紅

（臨夏州衛(wèi)生學校，甘肅 臨夏 731100）

婦產(chǎn)科疾病癥狀多而復雜，并且有的疾病來勢兇猛，發(fā)展很快。因此，需要教師結合病例將鑒別診斷法應用于教學實踐，使醫(yī)學生盡快掌握婦產(chǎn)科疾病的鑒別診斷方法。

鑒別診斷教學法；農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)；婦產(chǎn)科學

1 鑒別診斷對提高農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)婦產(chǎn)科疾病確診率十分重要

婦產(chǎn)科患者就醫(yī)時，若診斷及時準確，能控制疾病發(fā)展，大大減少并發(fā)癥發(fā)生，甚至將其從死亡線上挽救回來，因此提高臨床診斷技能是診斷學教學的宗旨。生殖系統(tǒng)與其他器官系統(tǒng)有著不可分割的聯(lián)系，不僅同一疾病在不同時期的表現(xiàn)不同，而且同一疾病在不同個體的表現(xiàn)亦不同，不同疾病在發(fā)展的某個時期也可能表現(xiàn)出相同癥狀。鑒別相同癥狀的不同原因、不同原因的相同癥狀及不同癥狀的個性特征對提高婦產(chǎn)科疾病診斷的準確率，降低誤診率十分必要。所以，鑒別診斷教學法不僅在農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)婦產(chǎn)科學教學中起到重要作用，對其他學科教學也有著十分重要的意義。

我校農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)使用的《婦產(chǎn)科學》教材是以農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)建設人才培養(yǎng)方案為綱領，以課程培養(yǎng)目標為依據(jù)編寫的全國醫(yī)藥衛(wèi)生類農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)教材，由第四軍醫(yī)大學出版社出版，共23章，分為產(chǎn)科學、婦科學、計劃生育及婦女保健4部分。雖然學生在學習了醫(yī)學基礎知識后循序漸進地學習婦產(chǎn)科學是合理的，但目前中職生普遍存在入學成績偏低、基礎知識薄弱、知識接受能力有限、自主學習能力較差、缺乏自信心、抽象思維能力相對薄弱、學習方法不科學等問題。因此，學習過程中缺乏產(chǎn)科疾病之間、產(chǎn)科疾病與婦科疾病甚至與其他學科疾病之間的對照鑒別，鑒別診斷能力亟待提高。例如，妊娠過程正常的產(chǎn)婦臨產(chǎn)時產(chǎn)程進展順利，但后期出現(xiàn)胎頭下降緩慢、產(chǎn)程延長，有些學生診斷是子宮收縮乏力，有些學生考慮是骨盆狹窄，還有部分學生認為是持續(xù)性枕后位和枕橫位，這些都是學生憑借所學書本知識及各種疾病臨床表現(xiàn)做的診斷，存在抓不住重點、將單一診斷變?yōu)閺碗s的多種診斷以及缺乏對某些癥狀病因之間的綜合剖析問題。例如，中骨盆及骨盆出口平面狹窄會導致持續(xù)性枕后位或枕橫位，導致產(chǎn)程延長；中骨盆及骨盆出口平面狹窄常導致協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，而協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力會導致產(chǎn)程延長。首先要通過多種方法鑒別導致產(chǎn)程延長的確切病因，從而做出及時正確的處理。因此，鑒別診斷教學法對提高農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)學生婦產(chǎn)科疾病確診率十分重要，教學中應高度重視。

2 鑒別診斷教學法在農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)婦產(chǎn)科學教學中的應用

在農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)婦產(chǎn)科學教學中應用鑒別診斷教學法，是指將不同疾病的病因、病理變化及臨床癥狀進行詳細的鑒別分析，對各種相同癥狀的不同原因進行比較，將現(xiàn)象與本質(zhì)歸納總結、綜合分析，從中找出相同和不同特征，利用不同特征進行鑒別診斷。

2.1 同一癥狀不同原因的鑒別診斷

醫(yī)生主要根據(jù)疾病發(fā)生的原因、病理過程及臨床表現(xiàn)做出判斷。婦產(chǎn)科疾病的臨床表現(xiàn)與病因并非單線關系，不同疾病可能表現(xiàn)出相同癥狀，如何發(fā)現(xiàn)和揭示同種表現(xiàn)的疾病的性質(zhì)對于后期治療至關重要，所以臨床教學中，需要強調(diào)相同癥狀的鑒別與診斷[1]。例如，引起妊娠早期陰道出血癥狀的原因有很多，如產(chǎn)科疾病流產(chǎn)、異位妊娠。婦科疾病葡萄胎、功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤等，需要進行鑒別診斷。從本質(zhì)來說，流產(chǎn)、異位妊娠和葡萄胎有明確的停經(jīng)史，借助輔助檢查（B超）就能做出鑒別診斷。B超發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)患者宮腔內(nèi)有妊娠囊；異位妊娠患者宮腔內(nèi)沒有妊娠征象，而在子宮腔外的附件區(qū)可見妊娠囊；葡萄胎患者宮腔內(nèi)無妊娠囊或無胎體及胎心搏動，僅見不均質(zhì)密集或短條狀回聲，呈“落雪狀”改變；功能失調(diào)性子宮出血B超下可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，還可借助診斷性刮宮、基礎體溫測定、激素測定等進行鑒別；子宮肌瘤根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結合B超檢查（子宮增大、肌瘤位置、大小及數(shù)目）以及MRI、宮腔鏡檢查可確診。通過以上方法，既能對不同疾病的診斷進行歸納，又能為鑒別診斷提供依據(jù)。

2.2 同一疾病不同癥狀的鑒別診斷

疾病的發(fā)生、發(fā)展過程千變?nèi)f化，婦產(chǎn)科疾病也是如此，即使是同一疾病在不同時期的表現(xiàn)也有所不同。例如，妊娠期高血壓孕婦的主要癥狀是血壓≥140／90 mmHg，尿蛋白（-），其他癥狀可有可無；子癇前期輕度高血壓的孕婦血壓≥140／90 mmHg，尿蛋白（+），伴有上腹部不適、頭痛等癥狀；子癇前期重度高血壓的孕婦血壓≥160／110 mmHg，尿蛋白（++），血肌酐＞106 umol／L，血小板＜100×109／L，血清ALT或AST升高，有持續(xù)性上腹不適，持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)、視神經(jīng)癥狀。對于該類疾病就要根據(jù)臨床表現(xiàn)做出正確分度，這樣才能做到準確用藥，達到及時控制病情、防治并發(fā)癥的目的。又如，羊水栓塞多數(shù)發(fā)病急驟、來勢兇猛，典型臨床表現(xiàn)可分3個階段：（1）呼吸循環(huán)衰竭和休克期：主要表現(xiàn)為分娩過程中突然出現(xiàn)嗆咳、氣急，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐昏迷、血壓急劇下降、心率加快等癥狀；（2）DIC及出血期：表現(xiàn)為難以控制的陰道大出血及各系統(tǒng)器官出血；（3）急性腎衰期：主要表現(xiàn)為少尿、無尿及尿毒癥。個別羊水栓塞患者表現(xiàn)不典型，僅有一兩個階段的癥狀，對于這樣的患者要高度重視，不能死搬硬套地診斷，造成誤診，給患者帶來無法彌補的后果。要想杜絕以上情況發(fā)生，就需要學生既全面掌握疾病可能出現(xiàn)的各種表現(xiàn)，又充分認識疾病的病理變化過程，這也是提高鑒別診斷能力的重要方法之一。

2.3 本質(zhì)表現(xiàn)與繼發(fā)癥狀的鑒別診斷

臨床工作中經(jīng)常會碰到一些復雜的現(xiàn)象，一時很難區(qū)別是疾病的本質(zhì)表現(xiàn)還是繼發(fā)癥狀，需要鑒別診斷。例如，妊娠晚期孕婦突然出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降、四肢冰冷等休克癥狀，同時伴陰道少量流血，短時間內(nèi)很難鑒別是子宮破裂還是重型胎盤早剝，這就需要學生分析休克是重型胎盤早剝導致的繼發(fā)表現(xiàn)，還是子宮破裂造成大量內(nèi)出血的本質(zhì)表現(xiàn)。所以，在實際教學中不僅要講清楚疾病本身的臨床表現(xiàn)，還要結合臨床病例講解一些少見的本質(zhì)表現(xiàn)和繼發(fā)癥狀，鼓勵學生分析總結、歸類鑒別，提高鑒別診斷能力。

2.4 婦產(chǎn)科疾病與其他學科疾病的鑒別診斷

個別婦產(chǎn)科疾病與其他學科疾病有相似表現(xiàn)，需要鑒別。例如，右側輸卵管妊娠破裂與外科急性闌尾炎均會出現(xiàn)右側下腹部疼痛伴惡心嘔吐，容易混淆，特別是隱瞞實情的未婚女性可能性更大。如果該患者是輸卵管妊娠，但發(fā)病時間剛好與下一次來月經(jīng)時間吻合，患者會自述沒有停經(jīng)史，此時發(fā)病時間較短，出血量比較少，加上醫(yī)生做陰道后穹窿穿刺的位置不準確，沒有抽到不凝固暗紅色血液，醫(yī)生很可能會根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)誤診為急性闌尾炎。又如，功能失調(diào)性子宮出血與肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病及甲狀腺功能異常引起的陰道出血混淆，需要詳細全面的婦科檢查及輔助檢查（如肝功能檢查、血液檢查、內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查）才能做出診斷。

3 鑒別診斷教學法對農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)婦產(chǎn)科學教學的作用

鑒別診斷教學法在醫(yī)學教學中是必不可少的方法之一，效果不可低估，婦產(chǎn)科疾病的診斷也是如此。該教學法的優(yōu)勢在于：（1）縮小了疾病診斷范圍，節(jié)省時間，有利于快速準確做出診斷；（2）為挽救無數(shù)鮮活的生命爭取了時間，圓了千萬家庭的團圓夢；（3）鍛煉、提高了學生歸納總結能力，通過鑒別診斷學生可以將不同病因相同癥狀的疾病歸為一類，將相同病因而癥狀不同的疾病歸為一類，將本質(zhì)表現(xiàn)和繼發(fā)癥狀相同的疾病歸為一類。鑒別診斷教學法不僅可以快速提高學生歸納總結能力，還能大大提高學生學習興趣，激發(fā)學生思維，縮短理論與臨床的距離，使學生將所學理論知識靈活應用于臨床實踐。

[1]胡明婭，徐又佳，張振芳，等.臨床教學經(jīng)驗總結及臨床教學改革探討[J].衛(wèi)生軟科學，2008，22（6）：499-500.

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1671-1246（2017）05-0032-02