平秦榕 顏汝平△ 梁劍偉 韋海榮 王海峰 柯昌興 詹輝 王偉 陳戩

1昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科 云南省泌尿外科研究所 650101 昆明

超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療兒童腎盂結(jié)石

平秦榕1顏汝平1△梁劍偉1韋海榮1王海峰1柯昌興1詹輝1王偉1陳戩1

1昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科 云南省泌尿外科研究所 650101 昆明

目的：探討超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療兒童腎盂結(jié)石的臨床療效。方法：回顧性分析2013年1月～2016年1月采用超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療32例單側(cè)腎盂結(jié)石患兒的臨床資料。其中，男19例，女13例，年齡(0.5～12)歲，平均(7.3±3.2)歲。左側(cè)腎盂結(jié)石11例，右側(cè)腎盂結(jié)石21例，結(jié)石直徑(1.9～3.2)cm，平均(2.8±0.4)cm。術(shù)中在超聲定位引導(dǎo)下穿刺建立F12超微經(jīng)皮腎通道，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎鏡，用科醫(yī)人鈥激光將結(jié)石粉碎后沖出。術(shù)后3～5 d拔除腎造瘺管，3～4周拔除雙“J”管。結(jié)果：所有患兒均一次性成功建立經(jīng)皮腎通道，單通道完成碎石、取石。手術(shù)時(shí)間(25.4±6.7)min，術(shù)中出血量(83.5±14.6)ml，術(shù)后住院時(shí)間(3.1±1.3)d，單次結(jié)石清除率96.9%(31/32)。1例結(jié)石殘留患兒，二期行ESWL治療。未出現(xiàn)感染性休克、大出血、腎集合系統(tǒng)穿孔、胸腹部重要臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪6～9個(gè)月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)，結(jié)石排凈率達(dá)100%。結(jié)論：超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療兒童腎盂結(jié)石的一種安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎盂結(jié)石；兒童

泌尿系結(jié)石是影響發(fā)展中國(guó)家和欠發(fā)達(dá)國(guó)家兒童群體健康的一個(gè)重要疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，16歲以下兒童結(jié)石的發(fā)病率將近7%[1]，且發(fā)病率和患病率呈逐年遞增趨勢(shì)[2]。既往認(rèn)為ESWL是治療兒童腎結(jié)石的首選。近年來，隨著微創(chuàng)泌尿的快速發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，成為兒童腎結(jié)石的一線治療方法[3]。我們于2013年1月～2016年1月采用超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(super-micro percutaneous nephrolithotomy, SMP)對(duì)32例單側(cè)兒童腎盂結(jié)石進(jìn)行了治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年1月～2016年1月于我科診治的32例單側(cè)腎盂結(jié)石患兒的臨床資料?；純耗?9例，女13例，年齡(0.5～12)歲，平均(7.3±3.2)歲。常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)(無任何臨床癥狀)11例，因腰腹部疼痛或(和)肉眼血尿就診13例，因發(fā)熱就診3例，因尿路刺激癥就診5例。左側(cè)腎盂結(jié)石11例，右側(cè)腎盂結(jié)石21例；結(jié)石直徑(1.9～3.2)cm，平均(2.8±0.4)cm；32例患兒均有不同程度的腎積水，其中3例重度積水、19例中度積水、10例輕度積水。32例患兒中4例有ESWL治療史，2例有開放性手術(shù)治療史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡14周歲以內(nèi)患兒；所有患兒均行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、B超、KUB+IVP、CT檢查，明確診斷為單側(cè)腎盂結(jié)石；具有尿路感染癥者，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果給予抗生素積極治療，術(shù)前感染已控制；術(shù)前相關(guān)檢查完善，具有明確的手術(shù)適應(yīng)證，查無手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：尿路感染未控制；患者年齡過小或合并心肺、肝腎功能障礙，預(yù)計(jì)難以耐受手術(shù)者；鹿角狀腎結(jié)石，多發(fā)性腎結(jié)石，巨大腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石患兒；合并凝血功能異?；蚱渌嚓P(guān)手術(shù)禁忌證患兒。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防尿路感染。

全麻下患兒取截石位，常規(guī)消毒鋪單。采用膀胱鏡，沿患側(cè)尿路置入F4輸尿管導(dǎo)管1根，接無菌生理鹽水持續(xù)滴注，形成人工腎積水，以備穿刺定位。

患兒再取俯臥位，重新消毒手術(shù)區(qū)域，鋪無菌手術(shù)巾、單。超聲定位引導(dǎo)下于患側(cè)肩胛下線、11肋間或12肋下穿刺腎中盞，用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F12，建立超微經(jīng)皮腎通道。置入F8/9.8輸尿管鏡，觀察結(jié)石如CT、KUB及IVP所見，用科醫(yī)人鈥激光將結(jié)石粉碎后沖出。反復(fù)觀察各盞無結(jié)石殘留，無明顯出血。在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入雙“J”管1根，退出輸尿管鏡，自通道置腎造瘺管1根，妥善固定，術(shù)畢。

術(shù)后3～5 d無明顯肉眼血尿后拔除腎造瘺管 ，3～4周拔除雙“J”管。術(shù)后復(fù)查KUB，確認(rèn)是否有結(jié)石殘留及雙J管位置是否正確，有結(jié)石殘留者，可結(jié)合藥物排石、Ⅱ期ESWL治療。

1.3 代謝功能評(píng)估和結(jié)石成分分析

32例患兒術(shù)前行24 h尿液分析檢查和血甲狀旁腺素檢測(cè)(PTH)以評(píng)估代謝功能，術(shù)后行結(jié)石成分分析。24 h尿液分析檢測(cè)指標(biāo)包括：尿量、尿pH值、尿鈣總量、尿鎂總量、尿磷總量、尿草酸總量、尿尿酸總量、尿枸櫞酸總量。

2 結(jié)果

所有患兒均一次性成功建立經(jīng)皮腎通道，單通道完成碎石、取石。手術(shù)時(shí)間(25.4±6.7)min，術(shù)中出血量(83.5±14.6)ml，術(shù)后住院時(shí)間(3.1±1.3)d，單次結(jié)石清除率96.9%(31/32)。未出現(xiàn)感染性休克、大出血、腎集合系統(tǒng)穿孔、胸腹部重要臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。32例患兒術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的血尿，未予特殊處理，3～5 d內(nèi)緩解；5例患兒術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)等檢查后，發(fā)現(xiàn)其中3例為尿路感染，2例為上呼吸道感染，對(duì)癥治療3～5 d后好轉(zhuǎn)；1例患兒于術(shù)后1周查KUB時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管上段有直徑約0.7 cm的結(jié)石殘留，予以藥物排石治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查未見結(jié)石縮小，結(jié)石仍滯留于輸尿管上段且合并輕度腎積水 ，予以ESWL治療。24 h尿液分析檢查示：30例(93.8%)存在不同程度的代謝異常，其中只存在一種代謝異常者4例(12.5%)，存在兩種或兩種以上代謝異常者26例(81.3%)，具體檢測(cè)結(jié)果為：低尿量5例，尿pH異常3例、高鈣尿22例、高鎂尿1例、高磷尿6例、高草酸尿15例、高尿酸尿2例、低枸櫞酸尿16例。血甲狀旁腺素檢測(cè)未見有異常者。結(jié)石成分分析，草酸鈣結(jié)石16例，磷酸鈣結(jié)石8例，磷酸胺鎂結(jié)石4例，尿酸與含鈣石混合性結(jié)石 2例(結(jié)石直徑>2.5 cm，重度腎積水)，胱氨酸與含鈣石混合性結(jié)石2例。指導(dǎo)患兒合理膳食和(或)用藥，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，所有患兒均排石成功 ，結(jié)石排凈率達(dá)100% ；B超示31例腎積水消失，1例輕度積水征象。隨訪6～9個(gè)月，未見有結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

腎結(jié)石對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童腎功能的影響大于成人，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石，應(yīng)盡早積極治療。王志鐵等[4]對(duì)53例無癥狀兒童腎結(jié)石進(jìn)行了隨訪分析，對(duì)其中19例非三聚氰胺相關(guān)腎結(jié)石患兒行尿常規(guī)，蛋白尿檢出率為12.50%，且均為結(jié)石持續(xù)存在患兒，指出結(jié)石持續(xù)存在可能會(huì)引發(fā)慢性腎功能損害。

兒童泌尿系結(jié)石與代謝功能異常、尿路感染、泌尿系畸形等因素密切相關(guān)。Gnessin等[5]指出，代謝異常是兒童尿路結(jié)石的發(fā)病和復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素 之一，所以應(yīng)對(duì)每一位患兒做出完整的代謝功能評(píng)價(jià)，積極尋找病因。我們認(rèn)為，兒童腎盂結(jié)石治療后復(fù)發(fā)率較高，而病因分析是防止結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，治療過程中應(yīng)對(duì)患兒的代謝功能和結(jié)石成分進(jìn)行綜合分析。本組32例腎盂結(jié)石患兒 ，其中30例(93.8%)存在不同程度的代謝異常，只存在一種代謝異常者4例(12.5%)，存在兩種或兩種以上代謝異常者26例(81.3%)。結(jié)石成分分析發(fā)現(xiàn)有草酸鈣結(jié)石16例，磷酸鈣結(jié)石8例，磷酸胺鎂結(jié)石4例，尿酸與含鈣石混合性結(jié)石2例，胱氨酸與含鈣混合性結(jié)石2例。術(shù)后依據(jù)代謝功能評(píng)價(jià)和結(jié)石成分分析結(jié)果，指導(dǎo)患兒合理膳食和(或)用藥，如：肥胖患兒加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制飲食，適當(dāng)減輕體重；草酸鹽結(jié)石患兒應(yīng)采取低脂飲食，限制鈉鹽攝入，避免豆類、菠菜、巧克力、堅(jiān)果等高草酸膳食，磷酸鈣結(jié)石患兒應(yīng)減少磷酸鹽攝入，必要時(shí)可予以酸化尿液藥物治療；磷酸胺鎂結(jié)石患兒定期復(fù)查尿常規(guī)，注意預(yù)防尿路感染；尿酸結(jié)石多飲水，減少食用海鮮類、動(dòng)物內(nèi)臟、豆類等高嘌呤飲食，必要時(shí)予以口服堿化尿液藥物[6]。隨訪6～9個(gè)月，所有患兒均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

兒童腎結(jié)石發(fā)病率低，但結(jié)石的自發(fā)排出率僅34%～47%，意味著超過50%的兒童腎結(jié)石需要積極治療[7]。相對(duì)成人，兒童腎結(jié)石復(fù)發(fā)率和重復(fù)治療率均較高，開放性手術(shù)往往會(huì)給二次治療造成較大的影響，故兒童腎結(jié)石應(yīng)優(yōu)先考慮微創(chuàng)治療。ESWL、PCNL和輸尿管軟鏡碎石術(shù)是目前臨床治療兒童腎結(jié)石的主要手段[8]。ESWL是傳統(tǒng)的治療兒童腎結(jié)石的首選方法[9]，但其結(jié)石清除率受炎癥、結(jié)石停留時(shí)間、結(jié)石大小、成分、密度及空間位置的影響，還存在重復(fù)治療率高、放射性暴露等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下PCNL憑借其安全、有效、無輻射，高結(jié)石清除率和低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)兒童腎結(jié)石的臨床療效逐漸得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可[10, 11]。

文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)皮腎通道大致可分為三類：標(biāo)準(zhǔn)通道(F22～F26)、微通道(F14～F20)和超微通道(F10～F13)[8, 12～17]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PCNL術(shù)后并發(fā)癥與腎穿刺通道的大小有關(guān)，減小經(jīng)皮腎通道的直徑可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，但關(guān)于選取何種通道治療兒童腎結(jié)石可獲得最佳療效，目前尚無定論。任何治療手段都必須平衡結(jié)石清除率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率之間的關(guān)系[12]。

吳文正等[13]對(duì)比研究了331例兒童和7 089例成人腎結(jié)石的PCNL(F14～F20通道)治療效果，認(rèn)為PCNL治療兒童和成人腎結(jié)石的療效相當(dāng)，但兒童腎結(jié)石需要的經(jīng)皮腎通道更小、數(shù)量更少、手術(shù)時(shí)間也更短。Altintas等[8]對(duì)比研究了不同尺寸腎鏡(F17，F(xiàn)24，F(xiàn)26)在兒童腎結(jié)石中的治療效果，結(jié)果顯示三組結(jié)石清除率無明顯差異性(75.6%，79.4%，72.2%)，但F17腎鏡組患兒的年齡、體重、身高、結(jié)石負(fù)荷和術(shù)中出血量顯著低于另外兩組(P<0.05)，認(rèn)為術(shù)中出血量與結(jié)石負(fù)荷、通道的大小及腎鏡的直徑密切相關(guān)，F(xiàn)17的腎鏡可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。王海東等[14]在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，對(duì)68例腎結(jié)石患兒(1.5～6歲)行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)(F14，F(xiàn)16微通道)，術(shù)中采用F9.8Storz輸尿管鏡和EMS三代腔內(nèi)超聲氣壓彈道聯(lián)合碎石系統(tǒng)，減小了操作通道的直徑，明顯降低了并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高了手術(shù)的安全性，一期結(jié)石清除率達(dá)87.7%。Brodie等[12]通過F16微通道經(jīng)皮腎鏡對(duì)46例1～16歲兒童進(jìn)行了治療，術(shù)中采用F11腎鏡和鈥激光配合，結(jié)石清除率達(dá)76%(35/46)，術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)需要輸血患兒，所有患兒均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

Guo等[15]采用超微通道(F10)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)20例復(fù)雜性腎結(jié)石患兒進(jìn)行了治療，結(jié)石清除率達(dá)87%。結(jié)石殘留患者予以ESWL治療，術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率達(dá)100%，隨訪6～12個(gè)月，未出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，認(rèn)為超微通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是一種治療兒童復(fù)雜性腎結(jié)石的安全、有效的方法。Desai等[16]報(bào)道了用F3.5超細(xì)腎鏡，建立F13超微通道，對(duì)62例患者(包括4例兒童，其中3例為孤立腎結(jié)石患兒)行經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)，1例術(shù)后并發(fā)胸腔積液，其余均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率達(dá)86.66%，指出超微經(jīng)皮腎取石術(shù)是治療腎結(jié)石的一種安全、有效的方法，在腎下盞結(jié)石和兒童腎結(jié)石的治療上具有良好的應(yīng)用前景。

本組治療中采用F12超微經(jīng)皮腎通道，術(shù)中采用F8/9.8輸尿管鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腎鏡，單次結(jié)石清除率96.9%(31/32)，1例結(jié)石殘留患兒Ⅱ期予以ESWL治療，術(shù)后3個(gè)月隨訪，結(jié)石排凈率達(dá)100%，單次結(jié)石清除率高于文獻(xiàn)報(bào)道的兒童經(jīng)皮腎結(jié)石清除率[8, 12～16]，分析原因可能和以下兩點(diǎn)因素有關(guān)：一是本組納入患兒均為單側(cè)腎盂結(jié)石，治療難度相對(duì)較低；二是本組納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，可能影響了對(duì)SMP治療兒童腎盂結(jié)石的療效分析。此外，本組研究中所有患兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，F(xiàn)12超微經(jīng)皮腎通道有效降低了術(shù)中血管或臟器損傷的可能性，提高了手術(shù)的安全性，在減小創(chuàng)傷的同時(shí)降低了患兒術(shù)后疼痛感，加快了患兒術(shù)后恢復(fù)，研究結(jié)果表明SMP治療兒童腎盂結(jié)石具有良好的臨床療效和安全性。

孫紅紅等[17]研究認(rèn)為，相對(duì)傳統(tǒng)PCNL，SMP將穿刺通道減小至F10～F12，減少了出血等并發(fā)癥，但若沒有細(xì)小的腎鏡及快速取出碎石的方法，將會(huì)影響結(jié)石的清除率，甚至出現(xiàn)結(jié)石殘留。本研究中，術(shù)中采用科醫(yī)人鈥激光將結(jié)石粉碎后沖出，并未出現(xiàn)明顯的結(jié)石殘留(僅1例)，可能是因?yàn)楸窘M研究中均為單側(cè)腎盂結(jié)石，結(jié)石較易擊碎排出，如將SMP應(yīng)用于鹿角狀結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、巨大結(jié)石等復(fù)雜性兒童腎結(jié)石的治療，是否仍能獲得較高的結(jié)石清除率，有待更一步的研究和探討。

本組32例患兒術(shù)后均出現(xiàn)不同程度血尿，可能由于術(shù)中過度操作或碎石排出過程對(duì)黏膜造成了輕微損傷所引起。兒童的腎臟體積小、活動(dòng)度大，對(duì)缺血耐受性低，術(shù)中操作務(wù)必輕柔，避免過度擺動(dòng)鏡體，盡量減少手術(shù)操作對(duì)腎臟造成的損傷。兒童對(duì)手術(shù)的耐受性較差，在保證手術(shù)安全性和有效性的前提下，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，本組手術(shù)時(shí)間令人滿意，平均手術(shù)時(shí)間(25.4±6.7)min。本組研究中出現(xiàn)3例尿路感染，2例上呼吸道感染，究其原因，可能由于兒童自身抵抗力較差，易并發(fā)感染，或圍手術(shù)期感染控制不佳所致。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童腎結(jié)石SMP治療的報(bào)道較少，治療經(jīng)驗(yàn)也相對(duì)不足，亟需大樣本的臨床對(duì)照研究和Meta分析對(duì)SMP的療效進(jìn)行更深入的分析和探討。本組研究結(jié)果顯示SMP治療兒童腎盂結(jié)石，具有無輻射、創(chuàng)傷小、安全、有效、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)后再治療容易等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Super-micro percutaneous nephrolithotomy for the treatment of paediatric renal pelvis calculi

PingQinrong1YanRuping1LiangJianwei1WeiHairong1WangHaifeng1KeChangxing1ZhanHui1WangWei1ChenJian1

(1Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Yunnan Institute of Urology, Kunming 650101, China) Corresponding author: Chen Jian, Chenjian2016km@126.com

Objective: To evaluate the clinical safety and efficacy of super-micro percutaneous nephrolithotomy (SMP) in the treatment of paediatric renal pelvis calculi. Methods: The clinical data of 32 children with unilateral renal pelvis calculi treated by SMP in our institute from January 2013 to January 2016 were analyzed retrospectively. Thirty-two children, including 19 boys and 13 girls with the age ranging from 0.5 to 12 years (mean 7.3±3.2 years), were diagnosed as having unilateral renal pelvis calculi. The renal pelvis calculi were in the left side in 11 cases, and in the right side in 21 cases. The stone diameter ranged from 1.9 to 3.2 cm (mean 2.8±0.4 cm). Percutaneous access (F12) was established under ultrasound guidance, and SMP was performed using a F8/9.8ureteroscope and holmium laser lithotripsy. The nephrostomy tube was removed at 3rd-5th day postoperation, and the double J sent was removed at 3rd-4th week postoperation. Results: The percutaneous access was successfully established in all children with only one trial, and SMP was performed under single channel. The operation time was (25.4±6.7) min, intraoperative bleeding volume was (83.5±14.6) mL, hospital stay was (3.1±1.3) days, and stone clearance rate was 96.9% (31/32). One case with clinically significant residual stones was treated by ESWL in the two-stage operation. No severe complications, such as septic shock, serious bleeding, perforation, thoracic or abdominal injury, etc. occurred. During a follow-up period of 6 to 9 months postoperation, no recurrent stones were observed and the stone-free rate was 100%. Conclusions: SMP is a safe and effective method for the treatment of paediatric renal pelvis calculi, and it is worthy of clinical application.

super-micro percutaneous nephrolithotomy; children; renal pelvis calculi

國(guó)家自然科學(xué)基金(81660423) 云南省科技惠民計(jì)劃(2014RA067) 云南省教育廳科學(xué)研究基金重點(diǎn)項(xiàng)目(2014Z052)

陳戩，Chenjian2016km@126.com

2016-12-20

R692.4

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.008

△共同第一作者

論 著