江敏 吳福敏 劉仲 吳海濤 劉緒飛

1湖北省荊州市石首市人民醫(yī)院泌尿外科 434400 湖北荊州

后腹腔鏡腎切除術(shù)腎蒂處理技巧與療效分析

江敏1吳福敏1劉仲1吳海濤1劉緒飛1

1湖北省荊州市石首市人民醫(yī)院泌尿外科 434400 湖北荊州

目的：探討后腹腔鏡下腎切除術(shù)腎蒂處理技巧與療效分析。方法：回顧性分析自2011年5月～2014年10月間34例行后腹腔鏡下腎切除術(shù)的患者臨床資料，重點(diǎn)分析腎蒂血管的解剖和處理方法，并觀察圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。 結(jié)果：1例因腎肉瘤腎蒂血管周圍嚴(yán)重粘連而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，其余33例均成功在腹腔鏡下完成手術(shù)。手術(shù)時間80～245 min，平均117.2 min；術(shù)中尋找腎蒂時間12～50 min，平均28 min；術(shù)中出血量30～900 ml，平均156 ml。術(shù)中3例輸血，1例術(shù)后血壓驟升致小動脈出血，經(jīng)對癥處理后11 d治愈。結(jié)論：后腹腔鏡下腎切除術(shù)成功的關(guān)鍵是腎蒂處理，熟悉掌握后腹腔鏡下的解剖標(biāo)志，合理處理腎血管是手術(shù)安全、成功的保障。

后腹腔鏡技術(shù)；腎臟切除術(shù)；腎蒂

近年來，后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛，腹腔鏡腎切除已成為治療腎功能喪失、腎惡性腫瘤等腎臟疾病以及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或浸潤的腎盂輸尿管癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。我院于2011年5月～2014年10月對34例不同病因?qū)е碌哪I臟病變患者行后腹腔鏡下腎切除術(shù)，效果較好，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共34例，男21例，女13例，年齡28～73歲，平均46.1歲。其中腎細(xì)胞癌7例，腎盂癌2例，腎肉瘤1例，上尿路結(jié)石腎巨大積水致無功能22例，萎縮腎2例。所有患者術(shù)前均行泌尿系彩超、靜脈腎盂造影、腎臟CT平掃+增強(qiáng)、輸尿管重建、腎動脈重建并檢查腎圖評估對側(cè)腎功能是否正常。

1.2 手術(shù)方法

后腹腔空間建立參照張旭等[1]創(chuàng)立的方法。首先用超聲刀切開腎臟背側(cè)腎門處Gerota筋膜，沿腰大肌前緣鈍性與銳性相結(jié)合向內(nèi)側(cè)分離顯露外側(cè)弓狀韌帶和內(nèi)側(cè)弓狀韌帶，在內(nèi)側(cè)弓狀韌帶稍下方繼續(xù)向內(nèi)分離右側(cè)可見下腔靜脈、左側(cè)可見腹主動脈，然后沿下腔靜脈前沿或腹主動脈前沿較疏松的組織，向上分離形成一隧道。若為右側(cè)視野內(nèi)可見隧道上方為一橫跨的搏動帶，即右腎動脈所在，不受腹主動脈搏動影響，后側(cè)為下腔靜脈，前內(nèi)側(cè)為腎靜脈。若為左側(cè)，視野內(nèi)可見隧道前方為一橫跨的搏動帶，同樣不受主動脈搏動影響，即左腎動脈，后側(cè)為腹主動脈，上前方為生殖血管。將腎動脈周圍組織，包括小血管和淋巴管，利用負(fù)壓吸引器及超聲刀分成小束狀，銳性切斷，使腎動脈完全脈管化，在遠(yuǎn)心端用1個Hem-o-lok，近心端用2個Hem-o-lok夾閉并剪斷。再分離腎靜脈，遠(yuǎn)端用1個Hem-o-lok，近端用2個Hem-o-lok夾閉并剪斷。在腎筋膜外或腎包膜外游離腎臟，腎下極腰大肌前面找到并游離輸尿管至腹主動脈分叉處 ，鈦夾夾閉切斷。超聲刀充分分離腎臟腹側(cè)和腎上極與膈下筋膜相連組織(根據(jù)病情確定是否需要切除腎上腺)，將切除的腎臟放入自制的標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)擴(kuò)大的腰部切口(5～7 cm)取出腎臟標(biāo)本。放置引流管，縫合關(guān)閉穿刺孔及切口。

2 結(jié)果

1例因腎肉瘤腎蒂血管水腫、增粗明顯及嚴(yán)重粘連而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，其余33例均成功在腹腔鏡下完成手術(shù)。手術(shù)時間80～245 min，平均117.2 min，術(shù)中尋找腎蒂時間12～50 min。術(shù)中出血量30～900 ml，平均156 ml，下腔靜脈撕裂1例，術(shù)中3例輸血，1例術(shù)后血壓驟升至小動脈出血，經(jīng)對癥處理后11 d治愈。腹膜后引流管2～3 d拔除，術(shù)后3～6 d下床活動。

3 討論

經(jīng)后腹膜入路較經(jīng)腹入路行腹腔鏡腎切除術(shù)能夠更快地控制腎蒂且手術(shù)時間更短[2, 3]。但由于手術(shù)操作空間狹小，對初學(xué)者鏡下解剖知識要求更高，尤其是腎蒂的處理。我們通過幾年不斷的總結(jié)，得出以下經(jīng)驗(yàn)和方法。

由于后腹腔空間相對狹小，解剖標(biāo)志不明顯，要快速準(zhǔn)確地定位腎門尋找腎蒂、及早控制和適當(dāng)?shù)奶幚砟I門血管這三點(diǎn)至關(guān)重要。我們采取沿兩大血管，即下腔靜脈和腹主動脈，在內(nèi)側(cè)弓狀韌帶下方略向內(nèi)、向上分離出一間隙，能充分暴露腎蒂血管，直視下完成脈管化，更好地避免血管及其他臟器的損傷。

蔡偉等[4]提出了按位置、牽拉、隆起、搏動、纖維等五步驟快速尋找腎動脈。在尋找腎動脈方面，我們采取首先沿腰大肌向深面分離，右側(cè)常首先顯露下腔靜脈，左側(cè)先顯露腹主動脈。約平腎臟中段水平可見腎動脈搏動，周圍覆有淋巴、脂肪組織。在血管搏動處，在搏動最明顯處用吸引器配合超聲刀，采用鈍性加銳性沿血管方向分離表面組織，逐漸可見腎動脈輪廓，打開腎動脈血管鞘，用直角分離鉗即可分離出腎動脈。通常在腎動脈前下方見到淺藍(lán)色、管壁薄，且管壁塌陷的深靜脈。如果尋找腎蒂困難還可采用先在腎臟下方腰大肌的前面找到輸尿管，切斷并提起向上，逐漸向腎門處分離脂肪也可找到腎蒂。對于腎積水由于腎臟體積大而影響暴露時，可采取先分離部分腎臟，在腎臟最薄處切開放出腎臟內(nèi)積液，使腎臟體積縮小后再尋找腎蒂；對于萎縮腎，由于腎蒂血管相對變細(xì)，分離痙攣后顯得更細(xì)，需根據(jù)術(shù)前腎動脈重建圖確定腎蒂血管位置及數(shù)目。

暴露腎動脈所在部位后，我們使用負(fù)壓吸引器及超聲刀，將組織分離成小束狀銳性切斷，因?yàn)槲醋龇蛛x地大塊切割組織易出現(xiàn)組織塊滑脫，導(dǎo)致大出血，也容易誤傷周圍臟器、血管等。超聲刀切開動脈鞘直角鉗游離腎動脈腹側(cè)，將腎動脈完全脈管化。術(shù)中處理腎靜脈時需注意牽拉力度，避免腎靜脈撕裂。右腎靜脈較短，分離時易出現(xiàn)腎靜脈與腔靜脈交角處撕裂；左腎靜脈相對較長，但有腎上腺中央靜脈、生殖靜脈、腰靜脈及腰升靜脈匯入，解剖關(guān)系復(fù)雜，分離時易損傷，如損傷，可上Hem-o-lok或鈦夾夾閉。由于1/10的人存在腎血管的變異，國內(nèi)王杭等[5]統(tǒng)計(jì)出腎動脈的變異較腎靜脈為多。腎動脈變異率為8.8%(46/525)，腎靜脈變異率為2.8% (15/525 )。2支腎動脈占4.0% (21/525)，2支腎靜脈占2.5%(13/525)，副腎動脈占4.8%(25/525)。所以結(jié)扎完腎動脈后，我們一般通過鉗夾腎靜脈觀察腎靜脈壁是否塌陷以及腎臟顏色是否發(fā)白來判斷是否有副腎動脈存在的可能。另外部分患者通過術(shù)前腎動脈重建來了解腎血管的分布。本組中有 1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)副腎動脈存在。

總的來說，對于后腹腔鏡下腎切除術(shù)：即遵循的步驟從背側(cè)的腰方肌前緣開始沿腎周無血管平面進(jìn)行分離，早期處理腎蒂血管。后腹腔解剖標(biāo)志多為肌肉和韌帶，肌肉的位置相對固定，而韌帶又為肌肉移行形成，界限清楚。以后腹壁的肌肉定位，韌帶指引，為腎蒂的尋找及處理簡化了步驟，節(jié)省時間，可作為后腹腔鏡腎臟手術(shù)尋找并處理腎蒂的一種有效方法。

[1]張旭.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:9-14.

[2]Desai MM, Strzempkowski B, Matin SF, et al. Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol, 2005,173(1):38-41.

[3]Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ, et al. Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy:lessons learned from 111 consecutive cases. Ann Surg, 2000,232(6):796-803.

[4]蔡偉,李宏召,張旭,等.后腹腔鏡下腎臟手術(shù)解剖標(biāo)志的應(yīng)用研究.中華泌尿外科雜志,2012,33(12):898-902.

[5]王杭,王國民,羅寶國,等.國人腎血管應(yīng)用解剖學(xué)研究及其臨床意義.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,34(1):119-121.

The technique of handling renal pedicle and its effect for retroperitoneal laparoscopic nephrectomy

JiangMin1WuFumin1LiuZhong1WuHaitao1LiuXufei1

(1Department of Urology, Shishou People's Hospital of Jingzhou City, Jingzhou 434400, China) Corresponding author: Jiang Min, 1641676563@qq.com

Objective: To investigate how to handle renal pedicle and its effect for retroperitoneal laparoscopic nephrectomy(RLN). Methods: A total of 34 patients underwent RLN during May 2011 to October 2014 in our hospital. The technique of handling renal pedicle was critically summarized and the clinical and perioperative data were retrospectively studied. Results: A total of 33 successful RLNs and 1 conversion to open surgery due to severe adhesion around sarcoma renal pedicle were carried out. All the operations were successfully performed, with a mean operation time of 117.2 min (80-245 min) and a mean time of 28 min (12-50 min) for looking for renal pedicle. The mean estimated blood loss was 156 mL (30-900 mL). Three blood transfusions were needed during surgery, and postoperative small artery bleeding occurred in one case because of sudden blood pressure increase and became stable in 11 days. Conclusions: Handling renal pedicle is the key step of RLN. It is safe and effective to be familiar with retroperitoneal anatomy and the rational strategy to handle renal hilum vessels.

retroperitoneal laparoscopy; nephrectomy; renal pedicle

江敏，1641676563@qq.com

2016-12-02

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.005

論 著