王煒 李先承 于洋 沈宸 于娜 楊玻

1大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院泌尿外科 116023 遼寧大連

腎實質(zhì)浸潤型尿路上皮癌的臨床特點

王煒1李先承1于洋1沈宸1于娜1楊玻1

1大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院泌尿外科 116023 遼寧大連

目的：探討腎實質(zhì)浸潤型尿路上皮癌的臨床特點。方法：回顧性分析自2011年12月～2015年5月收治14例腎實質(zhì)浸潤型腎盂癌患者的臨床資料，討論腎實質(zhì)浸潤型尿路上皮癌的特點，并對患者進(jìn)行隨訪。結(jié)果：14例患者中9例術(shù)前確診腎盂腫瘤，3例誤診為腎實質(zhì)腫瘤，1例誤診為黃色肉芽腫性腎盂腎炎，1例在根治性膀胱全切手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管原位癌，術(shù)后病理證實有腎實質(zhì)浸潤型腎盂癌。13例患者接受手術(shù)治療，術(shù)后病理高級別尿路上皮癌12例，其中1例伴鱗狀分化，低級別尿路上皮癌1例，1例放棄手術(shù)。隨訪時間5～47個月，其中9例因腫瘤進(jìn)展死亡。結(jié)論：腎實質(zhì)浸潤型尿路上皮癌影像學(xué)表現(xiàn)不典型，易被誤診為腎實質(zhì)腫瘤或炎癥，不能除外腎盂癌時，應(yīng)結(jié)合術(shù)中冷凍病理檢查結(jié)果決定手術(shù)方式。該病惡性程度高，預(yù)后差。

腎實質(zhì)浸潤；尿路上皮癌；臨床特點

腎實質(zhì)浸潤型尿路上皮癌臨床較為罕見[1]，是一種起源于腎盞或腎盂上皮的惡性腫瘤，向腎實質(zhì)浸潤性生長，國內(nèi)文獻(xiàn)報道不多，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，容易誤診。我院自2011年12月～2015年5月共診治14例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組14例，男8例，女6例，年齡47～92歲，中位年齡62歲。左側(cè)5例，右側(cè)9例。腫瘤直徑0.9～12.8 cm，平均4.9 cm。表現(xiàn)全程肉眼血尿

5例，腰痛伴肉眼血尿4例，腰痛無肉眼血尿3例，發(fā)熱1例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)1例。病程2周～3年，平均6.3個月。14例均行彩超及CT檢查，3例行MRI檢查，2例行靜脈泌尿系造影，5例行腎動態(tài)顯像，4例行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，14例行尿常規(guī)檢查。

1.2 手術(shù)方法

13例行手術(shù)治療。9例術(shù)前明確診斷腎盂腫瘤，7例行患腎、輸尿管全長切除+膀胱袖狀切除術(shù)，其中3例為開放手術(shù)；1例因一般狀況差，行開放姑息性腎切除術(shù)。1例放棄手術(shù)。3例誤診為腎實質(zhì)腫瘤，行后腹腔鏡腎切除術(shù)，其中1例因粘連緊密，中轉(zhuǎn)開放。1例誤診為黃色肉芽腫性腎盂腎炎，行開放腎切除術(shù)。1例診斷膀胱多發(fā)腫瘤侵及右輸尿管末端，行腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)，術(shù)中輸尿管近端冰凍切片不除外原位癌，且右側(cè)輸尿管引流出血性尿液，行根治性切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 輔助檢查結(jié)果

彩超見腎臟實性占位5例，4例為低回聲，1例等回聲。腎臟局部中低回聲改變，不除外結(jié)核1例。腎臟積水合并結(jié)石2例。局部腎盞擴(kuò)張積水2例。腎臟大小形態(tài)及血流未見異常1例。腎盂或腎盞內(nèi)腫瘤3例，均可見少量血流信號。

CT表現(xiàn)腎盂或腎盞內(nèi)占位5例，腎實質(zhì)內(nèi)低密度實性占位7例，動脈期病灶有不均勻強(qiáng)化且強(qiáng)化程度均低于正常腎實質(zhì)。1例CT及MRI均提示膀胱內(nèi)多發(fā)腫瘤侵及輸尿管末端，腎臟未見明確異常。1例CT見雙腎多發(fā)類圓形低密度影，患側(cè)為著，平均CT值5 HU，雙腎內(nèi)可見高密度影散在其內(nèi)，較大者4.4 cm×2.4 cm，提示黃色肉芽腫性腎盂腎炎。

2例行靜脈泌尿系造影檢查，1例顯影、排泄未見異常，1例患側(cè)腎臟未顯影。

5例行腎動態(tài)顯像，均提示患側(cè)腎功不同程度受損，GFR 4.2～28.4 ml/min。

尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查4例，均陽性。

尿常規(guī)檢查14例，12例提示尿潛血陽性，2例尿紅白細(xì)胞陰性。

2.2 病理結(jié)果

大體標(biāo)本均表現(xiàn)為腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)腫瘤呈浸潤生長，腎臟切面皮髓質(zhì)界限不清，顏色灰白，質(zhì)地硬。高級別尿路上皮癌12例，其中1例伴鱗狀分化，2例伴腺樣分化；低級別尿路上皮癌1例。脈管內(nèi)癌栓7例，累及腎周脂肪囊5例，腎門淋巴結(jié)陽性4例，累及神經(jīng)3例，腔靜脈內(nèi)癌栓2例。

本組4例行免疫組化檢查，腫瘤細(xì)胞RRM1(+)2例，P53(+)1例，MMP2(+)1例，MMP9(+)1例，VEGF(+)1例，ERCC1(+)2例，P27(+)2例，P21(+)1例，CK7(+)1例，CD10(+)1例，P40(+)1例。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪時間5～47個月，其中9例患者因腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展死亡，5例患者門診定期隨訪，復(fù)查超聲、CT、膀胱鏡等，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腎實質(zhì)浸潤型尿路上皮癌是指病灶起源于腎盞上皮細(xì)胞，向腎實質(zhì)內(nèi)浸潤性生長的腎盂癌?？煞譃閮蓚€亞型，分別是伴有腎盂(盞)內(nèi)腫物型和腎盂(盞)內(nèi)無明顯腫物型[2]。

本病臨床少見，惡性程度高，預(yù)后差[3]。老年患者多發(fā)，常見臨床表現(xiàn)為血尿，呈間斷性，也可出現(xiàn)腰痛。全身癥狀可有發(fā)熱、消瘦、貧血等。腎實質(zhì)浸潤型尿路上皮癌在臨床表現(xiàn)方面無特異。本組14例患者中位年齡62歲，肉眼血尿占64.3%(9/14)，鏡下血尿占21.4%(3/14)，腰痛癥狀占50.0%(7/14)，發(fā)熱占7.1%(1/14)，局部腎盞或腎盂擴(kuò)張積水占28.6%(4/14)。當(dāng)老年患者出現(xiàn)血尿且超聲見局部腎盞或腎盂擴(kuò)張積水時，應(yīng)警惕此病。

腎盂癌在影像學(xué)上可分為3種類型：腎盂內(nèi)腫塊型、腎實質(zhì)浸潤型、腎盂壁增厚型[4, 5]。典型的腎盂腫瘤超聲表現(xiàn)為腎盞或腎盂內(nèi)的低回聲，可探及少量血流信號。腎實質(zhì)浸潤型尿路上皮癌影像學(xué)表現(xiàn)不典型，常被誤診為腎實質(zhì)炎癥或腎實質(zhì)腫瘤。本組14例患者中3例誤診為腎實質(zhì)腫瘤，1例誤診為黃色肉芽腫性腎盂腎炎。誤診病例中超聲提示2例腎皮質(zhì)增厚或體積增大，合并結(jié)石；2例腎臟實質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)混合回聲腫塊，未探及明顯血流信號。

本組中腎盂腎盞內(nèi)可見腫物的占35.7%(5/14)，腎盂腎盞內(nèi)未見腫物的占64.3%(9/14)。本組14例行CT檢查，首先考慮腎實質(zhì)腫瘤7例，腎盂腫瘤5例，炎性病變1例，另1例未見異常，診斷正確率僅為35.7%(5/14)。7例考慮腎癌者CT平掃均見腎實質(zhì)內(nèi)混雜低密度實性占位，其內(nèi)可見更低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描低密度區(qū)可見不均勻強(qiáng)化，更低密度區(qū)無強(qiáng)化，考慮為腫瘤壞死液化。病灶區(qū)域強(qiáng)化不均勻考慮與尿路上皮癌向腎實質(zhì)浸潤性生長，其間有部分未被破壞的腎實質(zhì)，血供不均勻有關(guān)[6]。腎實質(zhì)浸潤型尿路上皮癌病灶內(nèi)細(xì)胞成分復(fù)雜，往往同時伴有壞死、液化、出血等改變，故CT診斷有困難，需與如下疾病鑒別：①腎癌多呈偏心性生長，腎臟外形有改變，導(dǎo)致的腎盂腎盞形態(tài)變化為外源性壓迫，而非充盈缺損，腫瘤多有假包膜，增強(qiáng)后由于腫瘤血供豐富，多數(shù)CT值>100 HU，且可見典型的“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。②腎臟炎性病變?yōu)榛祀s軟組織密度，腎臟形態(tài)不規(guī)則腫大，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，病變壞死或膿腫形成時，可見局限性囊實性占位，增強(qiáng)后膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化[7]。

本組3例行MRI檢查， 1例腎臟未見異常。2例腎實質(zhì)病灶呈T1WI混雜低信號，T2WI混雜高信號，增強(qiáng)掃描見不均勻強(qiáng)化改變，強(qiáng)化程度低于正常腎實質(zhì)，提示腎盂癌可能，診斷正確率66.7%(2/3)。對于CT診斷困難的病例，MRI具有重要意義和價值，但因樣本數(shù)少，MRI表現(xiàn)有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行歸納分析。

腎實質(zhì)浸潤型尿路上皮癌惡性程度高、預(yù)后差。本組手術(shù)病例中高級別尿路上皮癌占92.3%(12/13)，侵及脈管和(或)神經(jīng)的占76.9%(10/13)，腎周脂肪囊受侵的占38.5%(5/13)，腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的占30.8%(4/13)，腔靜脈內(nèi)癌栓占15.4%(2/13)。由于該類型腫瘤在臨床及影像學(xué)表現(xiàn)方面缺乏特異性，故診斷困難。如術(shù)前傾向該診斷，則應(yīng)行腎、輸尿管全長切除+膀胱袖套狀切除術(shù)；如術(shù)前診斷不明，又高度懷疑此腫瘤，應(yīng)積極手術(shù)探查，根據(jù)術(shù)中冷凍切片結(jié)果決定手術(shù)方式，但應(yīng)注意保護(hù)術(shù)野避免腫瘤種植。既往推薦的吉西他濱加順鉑聯(lián)合化療方案的有效性及其對預(yù)后的影響仍不確切，有待進(jìn)一步研究[8]。

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Clinical feature of urothelical carcinoma with renal parenchyma spread

WangWei1LIXiancheng1YuYang1ShenChen1YuNa1YangBo1

(1Department of Urinary Surgery, the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116023, China) Corresponding author: Yang Bo, yangbo1501@163.com

Objective: To discuss the clinical characteristics of urothelical carcinoma with renal parenchyma spread, and reduce misdiagnosis. Methods: The clinical data of 14 cases of uothelical carcinoma with renal parenchyma spread in our department from December 2011 to May 2015 were retrospectively analyzed, and the clinical characteristics of the uothelical carcinoma with renal parenchyma spread were discussed. All patients were followed up. Results: Of the 14 cases, there were 9 cases of renal pelvis tumors clearly diagnosed preoperatively, 3 cases of middiagnosed renal parenchymal neoplasms, 1 case of middiagnosed xanthogranulomatous pyelonephritis, and one case of ureter carcinoma in situ that was proved as urothelical carcinoma with renal parenchyma spread by postoperative pathology during radical total cystectomy. In 13 cases receiving surgical treatments, there were 12 cases of high-level urothelical carcinoma (including one case of squamous metaplasia), and 1 case of low-level urothelical carcinoma. One case gave up surgical treatment. During the follow-up period of 5 to 47 months, 9 cases died because of tumor progression. Conclusions: Imaging of urothelical carcinoma with renal parenchyma spread is atypical and it is easy to be diagnosed as renal parenchymal neoplasms or inflammation. If urothelical carcinoma cannot be excluded, frozen section during operation is useful. Urothelical carcinoma with renal parenchyma spread has high degree of malignancy and its prognosis is poorer.

renal parenchyma spread; urothelical carcinoma; clinical feature

楊玻，yangbo1501@163.com

2016-09-16

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.011

論 著