張洪波 高翔 馬江偉 張軍 李亞威 金濱

1北京市隆福醫(yī)院泌尿外科 100010 北京2北京醫(yī)院泌尿外科

硬性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)醫(yī)源性輸尿管損傷原因分析和處理研究

張洪波1高翔1馬江偉1張軍1李亞威1金濱2

1北京市隆福醫(yī)院泌尿外科 100010 北京2北京醫(yī)院泌尿外科

目的：探討硬性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)并發(fā)輸尿管損傷的原因和防治。方法：對(duì)2005年7月～2015年11月經(jīng)尿道硬性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的302例中的6例并發(fā)輸尿管損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：輸尿管穿孔4例中， 3例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)輸尿管端端吻合術(shù)治愈； 1例終止手術(shù)，留置雙J導(dǎo)管，后經(jīng)體外沖擊波碎石治愈。輸尿管黏膜剝脫傷1例，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)治愈。輸尿管膀胱連接部狹窄1例，后經(jīng)輸尿管膀胱再植術(shù)治愈。結(jié)論：硬性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)并發(fā)輸尿管損傷與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧密切相關(guān)，提高對(duì)硬性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)并發(fā)輸尿管損傷的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)技能訓(xùn)練，盡可能使用先進(jìn)的醫(yī)療器械等是減少輸尿管損傷，提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

硬性輸尿管鏡；鈥激光碎石術(shù)；輸尿管損傷

輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石的成功率已達(dá)90%以上[1]，越來(lái)越多輸尿管結(jié)石可通過(guò)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)得到安全、高效、微創(chuàng)的治療，但微創(chuàng)不等于無(wú)創(chuàng)，我們對(duì)北京市隆福醫(yī)院泌尿外科2005年7月～2015年11月經(jīng)尿道硬性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的302例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中6例出現(xiàn)不同程度的輸尿管損傷?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組6例輸尿管損傷患者，男5例，女1例，年齡22～62歲。結(jié)石橫徑(8±1)mm，縱徑(15±5)mm。單純輸尿管上段結(jié)石4例，下段結(jié)石1例，膀胱壁段結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石1例，1例合并息肉，1例結(jié)石上方輸尿管呈“N”形折疊畸形。除1例后天孤立腎者，余5例靜脈腎盂造影或三維尿路重建檢查，對(duì)側(cè)腎功能均良好。1例輸尿管上段結(jié)石術(shù)前3個(gè)月曾行體外沖擊波碎石術(shù)，余均無(wú)患側(cè)泌尿系統(tǒng)手術(shù)史。

2 醫(yī)源性損傷原因及處理

6例患者中1例合并患側(cè)腎重度積水，結(jié)石上方輸尿管呈“N”形扭曲，輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下勉強(qiáng)進(jìn)鏡，致輸尿管穿孔，中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)，取石并修整輸尿管，端端吻合術(shù)，留置雙J導(dǎo)管；1例套石籃套牢結(jié)石后鈥激光碎石，合并套石籃嵌頓，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，見(jiàn)輸尿管壁被激光擊穿兩處，套石籃金屬絲被鈥激光打斷1根，套石籃頂部鉆出輸尿管外被卡住，取出套石籃及殘石，修整輸尿管，端端吻合術(shù)，留置雙J導(dǎo)管；2例碎石時(shí)鈥激光擊穿輸尿管壁，其中1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，取石并行輸尿管端端吻合術(shù)，留置雙J導(dǎo)管，另1例終止手術(shù)，留置雙J導(dǎo)管，1周后行體外沖擊波碎石治療；1例結(jié)石下端被息肉包裹，鈥激光汽化切除息肉后行鈥激光碎石，退鏡時(shí)輸尿管抱鏡，勉強(qiáng)退鏡，結(jié)石以下輸尿管黏膜撕脫約6 cm，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，行輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)；1例5周內(nèi)兩次行膀胱壁內(nèi)段原位輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，后因輸尿管壁內(nèi)段狹窄，經(jīng)開(kāi)放手術(shù)，行輸尿管膀胱再植術(shù)。6例患者隨訪(fǎng)3個(gè)月，均治愈。

3 討論

3.1 輸尿管損傷的原因

陳達(dá)等[2]研究發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)醫(yī)源性損傷發(fā)生率為1.5%。本資料302例硬性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中輸尿管損傷達(dá)6例，發(fā)生率約為2%，相對(duì)較高。6例患者中，4例發(fā)生在最初開(kāi)展輸尿管鏡技術(shù)的前3年，筆者認(rèn)為可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，手術(shù)技術(shù)相對(duì)不成熟及術(shù)者為非同一人密切相關(guān)。

邵陽(yáng)等[3]研究認(rèn)為輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)致輸尿管損傷的發(fā)生率與患者性別、年齡、結(jié)石位置、大小無(wú)明顯相關(guān)性。因鈥激光獨(dú)特的物理學(xué)特性，既能通過(guò)光熱效應(yīng)粉碎結(jié)石，汽化切割組織，還能切割金屬，鈥激光通過(guò)光纖傳導(dǎo)，需借助輸尿管硬鏡方能作用于結(jié)石。我們認(rèn)為輸尿管鏡下鈥激光碎石的關(guān)鍵在于輸尿管鏡能否順利出入輸尿管，結(jié)石能否滿(mǎn)意暴露，鈥激光能否對(duì)準(zhǔn)結(jié)石碎石。這取決于醫(yī)生的技術(shù)水平(手術(shù)操作技巧、熟練程度、臨床經(jīng)驗(yàn)及麻醉等)、器械特點(diǎn)(鈥激光、輸尿管鏡、導(dǎo)絲、取石鉗、套石籃)及患者本身特點(diǎn)(輸尿管扭曲、息肉、炎癥)三個(gè)方面，因這三方面常常難以同時(shí)滿(mǎn)足，故輸尿管損傷的發(fā)生在所難免。本組中，1例輸尿管穿孔因合并結(jié)石上方輸尿管“N”形扭曲，勉強(qiáng)進(jìn)鏡所致，1例輸尿管黏膜撕脫因術(shù)中發(fā)生輸尿管抱鏡，勉強(qiáng)退鏡所致，2例輸尿管穿孔因鈥激光擊穿輸尿管壁所致，1例套石籃嵌頓因鈥激光打斷套石籃金屬絲所致，1例輸尿管膀胱連接部狹窄，考慮與反復(fù)進(jìn)出鏡時(shí)損傷輸尿管壁層，鈥激光原位反復(fù)碎石，熱損傷輸尿管同一部位相關(guān)，教訓(xùn)慘痛。

3.2 輸尿管損傷的預(yù)防措施

3.2.1 遵循正確的進(jìn)出鏡原則 輸尿管鏡操作始終都應(yīng)保持視野清晰，直視操作，遵循“輕柔操作，見(jiàn)腔進(jìn)鏡，無(wú)腔退鏡”的原則。遇輸尿管抱緊鏡體時(shí)，提高警惕度，暫停操作，更改麻醉方式，增大沖洗力度，加用解痙藥后，保留導(dǎo)絲的同時(shí)試行輕柔進(jìn)退鏡，若確實(shí)難以拔出應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。如遇術(shù)中有突然的落空感，同時(shí)退鏡時(shí)輸尿管視野無(wú)變化，應(yīng)考慮出現(xiàn)輸尿管黏膜袖狀撕脫、輸尿管斷裂及全層撕脫等三種可能，王進(jìn)等[4]認(rèn)為此時(shí)立即停止操作，改開(kāi)放手術(shù)，取出輸尿管鏡，可避免輸尿管全層脫出膀胱，僅需輸尿管端端吻合即可。本組中1例退鏡時(shí)發(fā)生輸尿管抱鏡，勉強(qiáng)退鏡，導(dǎo)致輸尿管黏膜撕脫傷，考慮與輸尿管抱鏡時(shí)退鏡不當(dāng)相關(guān)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲，進(jìn)鏡困難，可使患者成頭低腳高位，或者助手于患側(cè)腰部向頭部頂托腎臟，調(diào)節(jié)患者體位，以拉直輸尿管，利于進(jìn)鏡；若仍不成功，應(yīng)果斷改開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等方法處理。本研究1例合并輸尿管“N”形狀扭曲患者，即系經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)勉強(qiáng)進(jìn)鏡致輸尿管穿孔。 在視野中見(jiàn)到淡黃色脂肪或灰白色網(wǎng)樣組織，應(yīng)意識(shí)到發(fā)生輸尿管穿孔，須退鏡少許，將鏡體退入輸尿管管腔內(nèi)，耐心尋找管腔，在尋及管腔后插入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲為指引，若考慮輸尿管穿孔不大，則可繼續(xù)操作。否則，則放置雙J管，行二期體外沖擊波碎石或輸尿管鏡碎石取石治療；若輸尿管穿孔嚴(yán)重，則應(yīng)果斷改行開(kāi)放手術(shù)。

3.2.2 掌握必要的碎石技巧 邵陽(yáng)等[3]研究認(rèn)為鈥激光碎石安全的操作方法是在整個(gè)碎石過(guò)程中，必須保證光纖末端在視野內(nèi)且離開(kāi)輸尿管壁0.5～1.0 mm，用光纖在結(jié)石表面“涂刷”，汽化而不是粉碎結(jié)石，并且避免在結(jié)石上鉆孔，否則不僅會(huì)折斷光纖頭，還會(huì)穿透結(jié)石擊穿輸尿管壁。鈥激光能量0.6～1.2 J、頻率5～15 Hz較宜，否則容易引起結(jié)石后退以及損壞光纖。本組中1例鈥激光光纖對(duì)準(zhǔn)了結(jié)石中心碎石，導(dǎo)致鈥激光擊穿結(jié)石對(duì)側(cè)輸尿管壁；1例碎石時(shí)患者突然咳嗽，鈥激光擊穿輸尿管壁；考慮與鈥激光本身特性及術(shù)者鈥激光碎石經(jīng)驗(yàn)技巧不足密切相關(guān)。我們認(rèn)為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中，始終保持視野清晰，結(jié)石在視野中間，對(duì)減少輸尿管損傷至關(guān)重要，鄭兵等[5]介紹的中指、無(wú)名指夾住輸尿管鏡，拇指、示指隨時(shí)調(diào)節(jié)進(jìn)出水的方法值得一試。對(duì)于較大較多息肉應(yīng)用鈥激光處理時(shí)，應(yīng)只切除結(jié)石下方明顯突出至輸尿管管腔并影響視野的部分息肉，以便能直視下“安全”碎石，恢復(fù)輸尿管通暢即可，而不要從息肉根部處理，以免穿孔、出血，也不應(yīng)該廣泛燒灼損傷肌層，以免增加術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)。對(duì)于較小的炎性息肉，只要將輸尿管結(jié)石擊碎或移位，輸尿管腔通暢后，消除了局部刺激感染因素，留置雙J管引流，輸尿管息肉一般會(huì)自行萎縮消失，術(shù)中可不予以特殊處理[6]。本組中1例合并息肉，并發(fā)輸尿管黏膜撕脫傷，考慮與鈥激光處理息肉過(guò)于徹底，致輸尿管黏膜幾乎周圈損傷，退鏡時(shí)出現(xiàn)輸尿管抱緊鏡體時(shí)，未做特殊處理情況下勉強(qiáng)退鏡，密切相關(guān)。

3.2.3 靈活處理輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石 對(duì)于輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石較大時(shí)，進(jìn)鏡難度進(jìn)一步加大，可能有時(shí)連導(dǎo)絲也難以通過(guò)，勉強(qiáng)進(jìn)鏡可增加輸尿管損傷機(jī)會(huì)。孫穎浩等[7]介紹經(jīng)尿道輸尿管口切開(kāi)術(shù)的方法治療輸尿管壁段結(jié)石獲得良好療效。本組中1例5周內(nèi)2次行輸尿管膀胱壁內(nèi)段原位鈥激光碎石，致輸尿管壁內(nèi)段狹窄。筆者認(rèn)為遇輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石，可試行用鏡子前端輕頂結(jié)石移位至輸尿管下段再行鈥激光碎石，盡量避免原位反復(fù)碎石；如進(jìn)鏡困難，亦可留置輸尿管支架管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管3周后再次手術(shù)；如經(jīng)驗(yàn)不足，也可果斷開(kāi)放手術(shù)取石。

3.2.4 提高認(rèn)識(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，控制手術(shù)時(shí)間，靈活調(diào)整治療方案 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中并發(fā)輸尿管損傷的高發(fā)性、嚴(yán)重性應(yīng)引起高度重視。本組中1例輸尿管結(jié)石病史達(dá)3年，靜脈腎盂造影提示輸尿管上段結(jié)石為8 mm×15 mm，右腎重度積水，右輸尿管上段顯影不清。術(shù)前未考慮到因腎臟長(zhǎng)期重度積水致患側(cè)輸尿管迂曲明顯的可能。筆者認(rèn)為若行磁共振尿路成像或逆行插管造影，可于術(shù)前了解輸尿管整體走行及通暢情況，預(yù)測(cè)術(shù)中可能出現(xiàn)復(fù)雜的情況，提前做好備選手術(shù)方案，如經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等，一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡難以通過(guò)輸尿管迂曲段及時(shí)更改術(shù)式，可減少輸尿管穿孔機(jī)會(huì)。為減少輸尿管穿孔，榮建紅等[8]認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格的控制手術(shù)時(shí)間，對(duì)于時(shí)間>60 min尚無(wú)法處理時(shí)需請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)，甚至留置雙J管，終止手術(shù)。本研究1例輸尿管穿孔患者，果斷終止手術(shù)，留置雙J管，后經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)治愈，取得良好療效。

3.2.5 選用先進(jìn)的器械、適度使用取石鉗、套石籃等取石器械 進(jìn)鏡時(shí)選用質(zhì)量較好的斑馬導(dǎo)絲或超滑導(dǎo)絲，少用輸尿管導(dǎo)管可增加成功機(jī)會(huì)。斑馬導(dǎo)絲前段軟硬度合適，可隨輸尿管走向前進(jìn)，遇阻會(huì)返回，而不像輸尿管導(dǎo)管，前端過(guò)硬，損傷輸尿管黏膜，誤導(dǎo)進(jìn)鏡致假道甚至輸尿管穿孔。本組中1例合并結(jié)石上方輸尿管“N”形扭轉(zhuǎn)，炎性充血水腫，脆性增加，輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡時(shí)誤導(dǎo)穿孔。 有文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中，輸尿管上段結(jié)石采用套石籃可以有效防止結(jié)石的上移[9, 10]，有學(xué)者認(rèn)為輸尿管結(jié)石較大時(shí)，應(yīng)將結(jié)石盡量粉碎至1～3 mm，勿直接以取石鉗或套石籃取石，否則因結(jié)石較大，反復(fù)取石，碎石在輸尿管腔內(nèi)產(chǎn)生切割力可造成輸尿管壁損傷、穿孔[6]。袁仁斌等[11]認(rèn)為，若結(jié)石粉碎不夠小，套石籃套石往往困難，且一旦發(fā)生嵌頓，退出較困難，不建議使用套石籃。本組中1例行套石籃套石后鈥激光碎石，結(jié)果出現(xiàn)輸尿管穿孔，套石籃嵌頓，被迫改行開(kāi)放手術(shù)。我們體會(huì)：只要用鈥激光將結(jié)石碎至3 mm以下，碎石屑能沿留置的雙J管安全排出即可，沒(méi)必要為追求一次性?xún)羰识^(guò)度碎石或頻繁使用取石鉗、套石籃取石，以免增加輸尿管損傷機(jī)會(huì)。Maislos等[12]報(bào)告了使用Stone ConeTM鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)和半硬性輸尿管鏡治療19例輸尿管近端結(jié)石的患者，成功率100%，沒(méi)有結(jié)石遷移或并發(fā)癥發(fā)生。提示使用先進(jìn)的取石網(wǎng)可提高手術(shù)成功率，較少并發(fā)癥的發(fā)生。我們自2014年1月～2015年9月使用Stone ConeTM鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)和硬性輸尿管鏡治療5例輸尿管上段結(jié)石，均獲成功，未發(fā)生取石網(wǎng)嵌頓及鈥激光打斷鎳鈦合金情況，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。

綜上所述，硬性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)并發(fā)輸尿管損傷與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，提高對(duì)輸尿管損傷的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)初學(xué)者術(shù)前培訓(xùn)和術(shù)中指導(dǎo)，采用正確合適的操作方法，掌握必要的碎石技巧，盡可能使用先進(jìn)的醫(yī)療器械，合理使用套石籃、取石鉗等是減少輸尿管損傷、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

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Analysis of the causes and treatment for iatrogenic injuries of ureter during ridid ureteroscopic holmium laser lithotripsy

ZhangHongbo1GaoXiang1MAJiangwei1ZhangJun1LiYawei1JinBin2

(1Department of Urology, Beijing Longfu Hospital, Beijing 100010, China;2Department of Urology, Beijing Hospital) Corresponding author: Jin Bin, jin_bin2001@163.com

Objective: To investigate the cause and prevention for the iatrogenic injuries of ureter during rigid ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Methods: All 302 cases undergoing transurethral rigid ureteroscopic holmium laser lithotripsy in department of urology, Beijing Longfu Hospital, during July 2005 to November 2015, 6 cases developing iatrogenic ureteral injuries were retrospectively analyzed. Results: There were 4 cases of ureteral perforation, of which 3 were transformed to open operation, treated with end-to-end ureteral anastomosis, and 1 was ended with indwelling double-J ureteral stents and undergoing ESWL as a subsequent treatment. There was 1 case developing avulsion of ureteral mucosa, which was transformed to open operation, treated with anastomosis of ureter andbladderflap. There was 1 case developing ureterovesicaljunction stenosis, treated with vesico-ureteral reimplantation. Conclusions: The experience and surgical technique of a surgeon can significantly affect the incidence of iatrogenic injuries of ureter after rigid ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Deepening understanding of such injuries, enhancing skill training, trying to use more advanced equipment may be the key point to reduce ureteral injuries and ensure the success of such surgery.

rigid ureteroscopy; holmium laser lithotripsy; ureteral injuries

金濱，jin_bin2001@163.com

2017-01-18

R693

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.010

論 著