王林輝 王杰 時(shí)佳子

1第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科 200003 上海

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)在腎癌保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用和地位

王林輝1王杰1時(shí)佳子1

1第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科 200003 上海

T1期腎癌行腎部分切除術(shù)可以為患者帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的獲益，且控瘤效果與腎癌根治術(shù)相同，因此該術(shù)式在腎癌的治療中被更多的應(yīng)用。憑借著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)優(yōu)越的機(jī)械性能，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)在腎癌保留腎單位手術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯，且應(yīng)用前景廣闊。未來(lái)機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)將成為腎癌保腎手術(shù)治療的主流方式。

腎癌；微創(chuàng)手術(shù)；腎部分切除術(shù)；機(jī)器人；腹腔鏡

腎癌是泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，針對(duì)早期局限性腎癌，腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy, PN)被認(rèn)為是治愈腫瘤的可靠方法，現(xiàn)已成為T(mén)1期腎癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1～3]。隨著腹腔鏡器械的快速發(fā)展，泌尿外科手術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。與開(kāi)放腎部分切除術(shù)(open partial nephrectomy, OPN)相比，腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)可以達(dá)到同樣的腫瘤學(xué)和功能學(xué)效果，且有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)憑借著其三維放大手術(shù)視野、自由活動(dòng)的仿真機(jī)械手、直觀的器械運(yùn)動(dòng)模式等優(yōu)勢(shì)，使得RAPN在腎癌保留腎單位手術(shù)中的占比越來(lái)越重，地位越來(lái)越高。

1 PN在早期腎癌外科治療中仍有很大應(yīng)用空間

早在1887年P(guān)N第一次應(yīng)用于腎腫瘤治療，直到1950年Vermooten[4]才首次建立了現(xiàn)代保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery, NSS)概念，但是由于缺乏對(duì)腎癌PN術(shù)后腫瘤學(xué)和功能學(xué)的系統(tǒng)研究以及受到外科技術(shù)發(fā)展的限制，早期PN只用于腎切除術(shù)后可能導(dǎo)致腎功能喪失的患者，如孤立腎、腎功能不全、雙腎腎癌患者。因此很長(zhǎng)一段時(shí)期里根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy, RN)這一經(jīng)典術(shù)式一直是成為腎癌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)RN增加了術(shù)后慢性腎功能不全罹患風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量[5]。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明針對(duì)T1期腎癌患者采取PN不僅可以達(dá)到與RN相同的控瘤效果，還能減少患者術(shù)后并發(fā)慢性腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)，降低心腦血管疾病的發(fā)生率，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[6～8]。歐洲、美國(guó)及國(guó)內(nèi)等泌尿外科指南已將PN推薦為T(mén)1a腎癌的首選術(shù)式[1～3]。

盡管如此，筆者認(rèn)為PN在早期腎癌的外科治療中仍然有很大的應(yīng)用空間。主要有以下幾方面的原因：①腎癌發(fā)病率逐年上升、早期小腎癌的檢出率越來(lái)越高：近年來(lái)腎癌發(fā)病率以每年2%的速度逐年上升，同時(shí)隨著健康體檢的廣泛普及和影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，就診時(shí)發(fā)現(xiàn)的T1期腎癌約占了全部腎癌患者的60%以上[9, 10]；②PN手術(shù)的應(yīng)用率遠(yuǎn)低于小腎癌的檢出率：Hammett等[11]在統(tǒng)計(jì)了美國(guó)弗吉尼亞州和肯塔基州NSS應(yīng)用情況后也證實(shí)了NSS比例在教學(xué)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的增長(zhǎng)率遠(yuǎn)低于小腎癌的檢出率；③隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，PN手術(shù)的適應(yīng)證在逐步擴(kuò)大：PN手術(shù)可選擇適應(yīng)證不再局限于T1a期腎癌(腫瘤≤4 cm)，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為腎癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與腫瘤的生物學(xué)特性有關(guān)，與手術(shù)術(shù)式無(wú)關(guān)，只要能夠完整的切除腫瘤，T1b期腎癌(4 cm<腫瘤≤7 cm)也可以行PN[12]。目前歐美及國(guó)內(nèi)等泌尿外科疾病診療指南已將PN作為T(mén)1b期腎癌可選治療方案[1～3]。

2 達(dá)芬奇機(jī)器人推動(dòng)了PN在腎癌保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用

機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)是對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡的一次技術(shù)革新，2000年美國(guó)藥監(jiān)局(FDA)批準(zhǔn)了第一代達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用于外科手術(shù)，發(fā)展至今已是第四代。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)三維放大的手術(shù)視野、自由活動(dòng)的仿真機(jī)械手以及直觀的器械運(yùn)動(dòng)模式，使得手術(shù)操作更加精準(zhǔn)精細(xì)化，提高了手術(shù)技巧和速度，特別適用于PN等需術(shù)中進(jìn)行復(fù)雜器官重建的手術(shù)[13]。2004年Gettman等[14]首次報(bào)道機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于PN治療腎癌，現(xiàn)已有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)RAPN在腎癌保留腎單位手術(shù)中可以達(dá)到很好的腫瘤學(xué)和功能學(xué)的治療效果。關(guān)于RAPN治療腎癌的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果不多，近期Andrade等[15]發(fā)表了一篇關(guān)于RAPN術(shù)后5年腫瘤學(xué)隨訪結(jié)果的文獻(xiàn)，證實(shí)了RAPN在遠(yuǎn)期腫瘤控制方面有著良好的效果。多中心的研究數(shù)據(jù)顯示RAPN在減少熱缺血時(shí)間方面相較于OPN和LPN具有優(yōu)勢(shì)，特別是RAPN與LPN在熱缺血時(shí)間上優(yōu)勢(shì)更為明顯，間接說(shuō)明了在操作上RAPN腎臟重建過(guò)程相對(duì)容易[16, 17]。筆者認(rèn)為RAPN在腎癌保留腎單位手術(shù)中依靠機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)越機(jī)械性能來(lái)彌補(bǔ)術(shù)者操作時(shí)的生理“盲區(qū)”，在切除和縫合時(shí)為術(shù)者提供更清晰的立體視野和更多的理想操作角度和方向，能夠完整切除腫瘤組織，保留更多的正常腎組織，能夠確切地縫合腎血管、集合系統(tǒng)及對(duì)合腎臟的切緣。因此相比于OPN和LPN，RAPN可以輕松跨越傳統(tǒng)OPN和LPN的技術(shù)難點(diǎn)。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)融合術(shù)中輔助技術(shù)，是達(dá)芬奇機(jī)器人在外科手術(shù)應(yīng)用中的一項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提升了RAPN在腎癌保留腎單位手術(shù)中的腫瘤學(xué)、功能學(xué)及創(chuàng)傷學(xué)的治療效果。達(dá)芬奇機(jī)器人的TileproTM術(shù)中超聲技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)超聲影像與術(shù)中畫(huà)面同步，使術(shù)者定位和切除腫瘤更加精確和便利[18]。新一代達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)還具備術(shù)中近紅外熒光顯影技術(shù)，通過(guò)給患者靜脈注射吲哚綠熒光染料，術(shù)中可以清晰分辨腫瘤界限和血管，特別是該技術(shù)能夠顯影腎臟分支動(dòng)脈，幫助實(shí)現(xiàn)“零缺血”下腫瘤切除[19]。單孔腹腔鏡技術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)在普通腹腔鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少創(chuàng)傷和改善美容，近些年已逐漸的應(yīng)用于PN中，且可行性安全性已被證實(shí)[20, 21]。由于普通單孔腹腔鏡操作困難，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者與助手之間的配合度要求高，因此難以得到更廣泛的普及應(yīng)用。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以減少器械在體內(nèi)相互干擾，使術(shù)者實(shí)施機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LESS-RAPN)操作更加得心應(yīng)手。

正是基于RAPN在腎癌治療中的優(yōu)勢(shì)，使得PN手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大。復(fù)雜腎腫瘤普遍體積大、位置深，部分腫瘤緊貼集合系統(tǒng)或血管，術(shù)中易損傷，因此給術(shù)中腫瘤界限的確定、精準(zhǔn)切除以及腎功能的保護(hù)帶來(lái)了困難，這些以往認(rèn)為需要行OPN或RN治療的復(fù)雜性腎腫瘤，RAPN也能出色的完成。筆者認(rèn)為腫瘤的大小不是RAPN的絕對(duì)制約因素，在T1b及T2期腎癌治療中RAPN同樣可以達(dá)到良好的腫瘤學(xué)和功能學(xué)療效[22, 23]。一項(xiàng)多中心的研究數(shù)據(jù)表明腎門(mén)部腫瘤行RAPN可以達(dá)到與非腎門(mén)部腫瘤相近治療效果，在與非腎門(mén)部腫瘤比較的所有指標(biāo)中唯一有差異的是熱缺血時(shí)間[24]。在腹腔鏡手術(shù)中，完全內(nèi)生型腫瘤無(wú)論在腫瘤的切除還是創(chuàng)面的縫合都會(huì)比較困難，而機(jī)器人的靈活性可以使切除縫合的操作更加容易和穩(wěn)定。研究顯示盡管RAPN治療完全內(nèi)生型腫瘤在熱缺血時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥方面與OPN無(wú)差異，但是在縮短住院時(shí)間和減少術(shù)中出血方面要優(yōu)于OPN[25]。

3 RAPN在腎癌保留腎單位手術(shù)中的地位日趨重要

自機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于腎部分切除術(shù)以來(lái)，RAPN在腎癌治療中的地位日趨重要。2011年NCCN提出了T1a期腎癌患者在有條件的情況下可以行RAPN治療，隨后2013年、2014年歐洲泌尿外科指南和中國(guó)泌尿外科指南將RAPN納入指南推薦，推薦級(jí)別為C級(jí)[3, 26, 27]。大樣本數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)2000～2011年間PN在所有腎癌手術(shù)中的占比由8.7%增長(zhǎng)至27%，而RAPN是促進(jìn)PN手術(shù)量快速增長(zhǎng)的重要因素，其手術(shù)量更是占據(jù)PN手術(shù)量的近一半(47%)，并且在以相對(duì)每年45.4%速度增長(zhǎng)[28, 29]。由于中國(guó)大陸機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)普及率不高，機(jī)器人手術(shù)開(kāi)展晚，RAPN在國(guó)內(nèi)所有腎癌手術(shù)量的比例不高，但是從所報(bào)道的機(jī)器人在泌尿外科手術(shù)應(yīng)用情況來(lái)看，RAPN應(yīng)用率僅次于機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)[30]。筆者所在單中心數(shù)據(jù)顯示2012～2014年三年間，RAPN手術(shù)量在所有PN手術(shù)中的占比分別為36.7%、63.7%、69.8%，呈逐年上升趨勢(shì)。近5年來(lái)國(guó)內(nèi)關(guān)于RAPN相關(guān)研究亦呈逐年上升趨勢(shì)，從文獻(xiàn)檢索的數(shù)據(jù)分析，2012～2016年RAPN 在所有PN研究的文獻(xiàn)報(bào)道比例由最初的2.1%增長(zhǎng)到9.4%。近兩年國(guó)內(nèi)達(dá)芬奇機(jī)器人裝機(jī)數(shù)量快速增長(zhǎng)，截止2016年10月，已有52家醫(yī)院59臺(tái)手術(shù)機(jī)器人正在臨床應(yīng)用，隨著手術(shù)機(jī)器人數(shù)量的增加，國(guó)內(nèi)未來(lái)RAPN將得到更廣泛的普及和應(yīng)用。

4 RAPN未來(lái)發(fā)展前景廣闊

任何技術(shù)的發(fā)展都會(huì)存在不足，對(duì)于RAPN也不例外：①?gòu)氖中g(shù)本身來(lái)看RAPN并沒(méi)有縮短總的平均手術(shù)時(shí)間，且裝機(jī)步驟繁瑣，準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)；②目前達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏觸覺(jué)反饋，術(shù)者無(wú)法感受血管搏動(dòng)及腫瘤觸感，特別是在復(fù)雜性腎腫瘤手術(shù)過(guò)程中對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)提出較高的要求；③機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)體積大，價(jià)格昂貴，維護(hù)成本高，增加了患者的醫(yī)療成本，加之國(guó)內(nèi)患者對(duì)RAPN手術(shù)療效認(rèn)知度不高，從而影響了RAPN在中國(guó)快速普及發(fā)展。

令人欣喜的是隨著科技的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在性能和醫(yī)療效益上不斷改進(jìn)和突破。第四代達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)已于2014年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)投入使用，新一代的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)大幅改進(jìn)了機(jī)械臂的靈活性和精準(zhǔn)度，同時(shí)加大了輔助技術(shù)與機(jī)器人系統(tǒng)的融合性，增加了激光定位功能，縮短了手術(shù)裝機(jī)時(shí)間和增加定位精準(zhǔn)度。荷蘭埃因霍芬理工大學(xué)研制的一種帶有力反饋的便攜式手術(shù)機(jī)器人，該機(jī)器人可以被術(shù)者自由移動(dòng)放置手術(shù)臺(tái)上，節(jié)約了空間成本，同時(shí)機(jī)器人的力反饋系統(tǒng)讓術(shù)者可以感受來(lái)自操作桿的觸覺(jué)反饋，提高了手術(shù)操作的可控性[32]。3D打印技術(shù)可以在體外模擬腎臟腫瘤的解剖特點(diǎn)，為RAPN術(shù)前制定精準(zhǔn)的手術(shù)方案創(chuàng)造了可能。未來(lái)機(jī)器人腹腔鏡下的新型“零”阻斷技術(shù)和降溫阻斷技術(shù)能夠更廣泛的應(yīng)用于PN手術(shù)中，提高腎功能保護(hù)效率。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)使得未來(lái)LESS-RAPN應(yīng)用前景越來(lái)越廣闊，而機(jī)器人下經(jīng)自然腔道腎部分切除術(shù)可以輕松實(shí)現(xiàn)體表無(wú)創(chuàng)化治療。外科機(jī)器人發(fā)明的目的就是為了進(jìn)行戰(zhàn)場(chǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療，華盛頓大學(xué)研制的Raven機(jī)器人已經(jīng)將遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)從理念轉(zhuǎn)化成了實(shí)踐[33]。目前國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)已處于開(kāi)發(fā)研制關(guān)鍵階段，未來(lái)不久有望實(shí)現(xiàn)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)國(guó)產(chǎn)化，將大大降低機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)療成本。

5 總結(jié)

PN是T1a期腎癌治療的首選術(shù)式，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在腎癌保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用使得PN手術(shù)適應(yīng)證在不斷的擴(kuò)大。EAU發(fā)布的機(jī)器人泌尿外科手術(shù)推薦指南中關(guān)于RAPN的總結(jié)認(rèn)為，盡管目前缺乏大宗的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)以及未來(lái)還需要更多長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)和功能學(xué)的隨訪數(shù)據(jù)，但是RAPN治療腎癌可以達(dá)到傳統(tǒng)腹腔鏡相同治療效果并且在腎臟重建操作中有優(yōu)勢(shì)[26]。隨著科技的進(jìn)步發(fā)展，RAPN將成為腎癌保留腎單位手術(shù)的重點(diǎn)發(fā)展方向，RAPN將不斷突破腫瘤自身因素的制約，實(shí)現(xiàn)理想的腫瘤學(xué)治愈、腎功能的最大保護(hù)以及并發(fā)癥和創(chuàng)傷的最小程度化，而醫(yī)療成本的降低可以進(jìn)一步促進(jìn)RAPN的普及和應(yīng)用。未來(lái)RAPN在腎癌保留腎單位手術(shù)中地位將與日俱增，最終成為腎癌保腎治療的主流術(shù)式。

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Application and status of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy in nephron-sparing surgery for kidney cancer

WangLinhui1WangJie1ShiJiazi1

(1Department of Urology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China) Corresponding author: Wang Linhui, wanglinhuicz@163.com

Partial nephrectomy can provide long-term benefit for patients with T1-stage kidney cancer, and the effect of tumor control is the same as that of radical nephrectomy. Therefore, partial nephrectomy is more applied in the treatment of kidney cancer. With the superior performance of the robotic surgical system, robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy (RAPN)has obvious advantages in nephron-sparing surgery and its application prospect is broad. RAPN will be the mainstream of the nephron-sparing surgery for kidney cancer in the future.

kidney cancer; minimally invasive surgery; partial nephrectomy; robotic; laparoscopy

上海市領(lǐng)軍人才計(jì)劃項(xiàng)目(2013046)；國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81272817，81172447)，上海市自然科學(xué)基金項(xiàng)目(11ZR1447800)；上海市青年科技英才揚(yáng)帆計(jì)劃(16YF1403600)；軍隊(duì)青年培育項(xiàng)目(15QNP057)

王林輝，wanglinhuicz@163.com

2016-12-01

R737.11

C

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.001

專(zhuān) 家 論 壇