王福利 楊力軍 劉飛 楊曉劍 王延柱 孟平 武鵬 張龍龍 秦衛(wèi)軍 袁建林

1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科 710032 西安

機(jī)器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療合并腎結(jié)石的腎盂輸尿管連接部梗阻

王福利1楊力軍1劉飛1楊曉劍1王延柱1孟平1武鵬1張龍龍1秦衛(wèi)軍1袁建林1

1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科 710032 西安

目的：探討機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成型術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡取石術(shù)治療合并腎結(jié)石的腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)的可行性及有效性。方法：回顧性分析2013年3月～2015年9月因UPJO合并腎結(jié)石而接受機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成型術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡取石手術(shù)治療的12例患者臨床資料，左側(cè)UPJO 5例，右側(cè)UPJO 7例，其中合并單發(fā)腎下極結(jié)石7例，多發(fā)腎結(jié)石5例。B超提示重度腎積水4例、中度5例、輕度3例。結(jié)果：12例患者均順利完成手術(shù)，總手術(shù)時間平均(128.6±26.3)min，軟鏡手術(shù)時間平均(30.2±13.5)min，失血量平均(37.1±9.7)ml，住院時間平均(6.2±1.5)d，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后隨訪12～42個月，結(jié)石清除率達(dá)100%；12例患者腰痛癥狀均消失，逆行腎盂造影示UPJO吻合口無狹窄，腎積水減輕；4例重度腎積水者中1例轉(zhuǎn)為中度、3例轉(zhuǎn)為輕度；5例中度積水者中2例轉(zhuǎn)為輕度、3例積水消失；3例輕度腎積水者積水消失。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡手術(shù)治療合并腎結(jié)石的UPJO臨床效果好，具有可行性。

腎盂輸尿管連接部梗阻；機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成型術(shù)；腎結(jié)石；輸尿管軟鏡取石術(shù)

腎盂輸尿管連接部狹窄(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是引起腎盂積水及腎后性腎功能損害的常見原因之一。Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù)因能夠切除病理性腎盂輸尿管連接部狹窄段及多余、無張力的腎盂，恢復(fù)正常的蠕動傳導(dǎo)，已經(jīng)被認(rèn)為是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成型術(shù)(robot-assisted laparoscopic pyeloplasty, RALPP)已用于對UPJO的治療，并取得良好效果[2, 3]。但是對于合并腎結(jié)石的UPJO，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的一期微創(chuàng)治療方法。2013年3月～2015年9月，我們采用RALPP聯(lián)合輸尿管軟鏡取石術(shù)(flexible ureteroscope lithtripsy, f-URL)治療合并腎結(jié)石的UPJO患者12例，臨床效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例，男8例，女4例，年齡16～52歲。左側(cè)5例，右側(cè)7例，其中合并單發(fā)腎下極結(jié)石7例，多發(fā)腎結(jié)石5例，結(jié)石直徑5～20 mm，平均15 mm。12例均表現(xiàn)為患側(cè)腰部脹痛，查體發(fā)現(xiàn)腎積水，均為先天性UPJO所致?；颊呔?jīng)B超、CT、IVU等影像學(xué)檢查明確診斷。B超檢查示重度腎積水4例，中度5例，輕度3例。行CT尿路造影檢查證實為腎積水。IVU檢查患側(cè)7 min造影示變薄的腎實質(zhì)、腎盞、腎盂顯影清晰者8例，15 min顯影清晰者4例。逆行腎盂造影顯示UPJO狹窄長度1～3 cm。腎盂尿細(xì)菌感染8例，術(shù)前控制感染。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用氣管內(nèi)全麻，麻醉成功后，取45°健側(cè)臥位。均采用標(biāo)準(zhǔn)4個套管經(jīng)腹腔途徑手術(shù)。應(yīng)用Hasson法技術(shù)建立人工氣腹，氣腹壓力為1.596～1.995 kPa(12～15 mm Hg)，臍緣、劍突下、鎖骨中線髂嵴上2橫指處各穿刺放置12、8、8 mm套管。將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)機(jī)器臂移入位，經(jīng)臍部套管放入腔鏡，經(jīng)另外2個套管放入操作器械，并分別與機(jī)器人術(shù)臂連接固定[3]。通常在臍下腹白線處穿刺放置5 mm輔助套管，助手通過該通道送入支架管、吻合線及輔助吸引裝置等。

緊靠結(jié)腸肝區(qū)(右側(cè))或脾區(qū)(左側(cè))縱形切開側(cè)腹膜，暴露腎盂及上端輸尿管。沿輸尿管向近端游離，充分暴露UPJ位置及擴(kuò)張腎盂，確定梗阻部位及原因； 在UPJ上方切開腎盂，經(jīng)5 mm輔助套管放入Storz軟鏡，軟鏡經(jīng)腎盂切口進(jìn)入，完整探查腎臟集合系統(tǒng)，用套石籃結(jié)合機(jī)器臂的尖嘴鉗取出結(jié)石。

在狹窄段遠(yuǎn)端約0.5 cm離斷輸尿管，去除梗阻段，沿輸尿管近段外側(cè)縱形劈開1～2 cm，修剪輸尿管，裁剪多余腎盂；端端吻合時用5-0可吸收線間斷全層縫合，經(jīng)腎盂切口放置雙J管，連續(xù)縫合關(guān)閉腎盂切口。沖洗創(chuàng)面，降低腹壓，檢查創(chuàng)面及套管處確定無活動性出血，留置引流管1根。退出器械，解除機(jī)器術(shù)臂與套管的連接，移開機(jī)器人術(shù)臂系統(tǒng)，拔除套管，逐層縫合切口。

2 結(jié)果

12例患者均在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成腎盂成型術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡取石術(shù)，手術(shù)順利，總手術(shù)時間100～160 min，平均(128.6±26.3)min；軟鏡手術(shù)時間15～45 min，平均(30.2±13.5)min；失血量20～60 ml，平均(37.1±9.7)ml。無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，無輸血病例，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中1例術(shù)后當(dāng)日吻合口漏尿，經(jīng)調(diào)整尿管保持導(dǎo)尿通暢后漏尿停止。術(shù)后第2天患者可下床活動。術(shù)后待引流管內(nèi)無引流液1～2 d后拔除。術(shù)后住院5～8 d，平均(6.2±1.5)d，術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后1個月膀胱鏡下拔除雙J管。

術(shù)后隨訪12～42個月，12例患者腰痛癥狀均消失，術(shù)后第一個月門診行KUB、泌尿系超聲檢查，以是否存在結(jié)石殘留來評價結(jié)石清除率，所有患者均無結(jié)石殘留，結(jié)石清除率達(dá)100%；術(shù)后6個月逆行腎盂造影示UPJO吻合口無狹窄，腎積水減輕。每3個月患者門診復(fù)查泌尿系超聲檢查評價腎積水情況， 4例重度腎積水者中1例轉(zhuǎn)為中度、3例轉(zhuǎn)為輕度；5例中度腎積水者中2例轉(zhuǎn)為輕度、3例積水消失；3例輕度腎積水者積水消失。

3 討論

開放離斷式腎盂成形術(shù)是UPJO治療的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床成功率達(dá)97% ，但是其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，住院時間長。近年來，微創(chuàng)手術(shù)理念成為外科手術(shù)治療的發(fā)展趨勢，從1993年Schuessler等[4]首次報道腹腔鏡腎盂成形術(shù)以來，腹腔鏡手術(shù)在原發(fā)性UPJO的治療中逐步替代了開放手術(shù)。雖然腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)具有恢復(fù)快、疼痛輕、住院時間短和瘢痕小等優(yōu)點，但其操作技術(shù)難度較高，學(xué)習(xí)曲線長。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)解決了標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡的難點，使得術(shù)者能在腹腔鏡下進(jìn)行精確的組織分離，進(jìn)行快速、靈活的連續(xù)縫合[5]。國外文獻(xiàn)報道RALPP治療UPJO的臨床成功率為90%～95%，術(shù)后效果與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)無明顯差異[6, 7]。Singh等[8]對RALPP相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)分析，共納入了25項研究740 例UPJO患者，RALPP的平均手術(shù)時間為194 min，平均出血量為50 ml，平均住院2.3 d。以上圍手術(shù)期和短期隨訪結(jié)果表明RALPP是治療UPJO安全高效的方法，并且恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)特點如下[3]：① 采用經(jīng)腹腔途徑，手術(shù)空間大，視野暴露充分；② 提供高清晰度立體三維圖像，并將手術(shù)視野放大12倍，便于精細(xì)操作；③ 機(jī)械手具有超越人手的靈活性、精確性及可控性，可以實現(xiàn)各種動作的精細(xì)定位與重復(fù)，使輸尿管縫合的復(fù)雜技術(shù)變得簡單方便，能明顯降低腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的學(xué)習(xí)曲線；④術(shù)中輸尿管縫合采用連續(xù)縫合的方式，加快了縫合速度；⑤ 手術(shù)者坐位操作，大大降低了勞動強(qiáng)度。Passerotti等[9]通過動物實驗，前瞻性對比研究了機(jī)器人輔助腹腔鏡、單純腹腔鏡和開放腎盂成形術(shù)的縫合質(zhì)量和術(shù)后效果，運用逆行和順行腎盂壓力測定評估術(shù)后即刻UPJ縫合的嚴(yán)密性及通暢性，結(jié)果顯示RALPP組的縫合嚴(yán)密性和通暢性好，術(shù)后15 d吻合處組織病理檢查顯示RALPP組Ⅲ型膠原沉積較少。

然而對于合并腎結(jié)石的UPJO患者，缺少一期同時處理結(jié)石和UPJO的微創(chuàng)治療方法。鄭霽等[10]利用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡一期治療UPJO合并腎結(jié)石患者14例，13例患者腎結(jié)石一期取凈，1例患者經(jīng)ESWL處理后結(jié)石自行排出，經(jīng)過平均13.6個月的隨訪，治療UPJO有效率達(dá)100%，失血量平均48.8 ml，平均住院6.0 d，術(shù)后有2例患者發(fā)生腹膜后暫時性漏尿。輸尿管硬鏡缺點是不能彎曲，不能觀察所有腎盞，尤其處理下盞結(jié)石比較困難。

隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，f-URL治療腎結(jié)石的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，并且以更小的損傷和更高的安全性逐漸受到人們關(guān)注[11]。f-URL有著更好的彎曲性和靈活性，可以進(jìn)入腎盂和各個腎盞直視下檢查及碎石，可以到達(dá)輸尿管硬鏡不能到達(dá)的腎內(nèi)位置[12]。我們采用RALPP聯(lián)合f-URL治療合并腎結(jié)石的UPJO患者12例，均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間短，失血量少，住院時間短，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。術(shù)后隨訪12～42個月，結(jié)石清除率達(dá)100%；患者腰痛癥狀均消失，逆行腎盂造影示UPJO吻合口無狹窄，腎積水減輕。我們的研究結(jié)果與國內(nèi)李凌等[13]報道一致，采用RALPP與輸尿管軟鏡雜交手術(shù)治療合并腎結(jié)石的復(fù)雜UPJO 5例，均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，實際手術(shù)時間平均(132.4±24.8)min，平均軟鏡取石時間(25.4±11.9)min，軟鏡均能完整探查腎臟集合系統(tǒng)，術(shù)后復(fù)查提示結(jié)石取凈率達(dá)100%。術(shù)后隨訪6個月，所有患者不適癥狀均明顯減輕，僅1例患者仍有2 cm腎積水，其余4例UPJ成型效果滿意。

總之，RALPP聯(lián)合f-URL治療合并腎結(jié)石的UPJO臨床效果好，具有可行性。但是目前研究病例數(shù)量少，缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究，需要進(jìn)一步完善。

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Concomitant treatment of robot-assisted laparoscopic surgery and flexible ureteroscope lithtripsy for ureteropelvic junction obstruction with renal calculi

WangFuli1YangLijun1LiuFei1WangYanzhu1MengPing1WuPeng1YangXiaojian1QinWeijun1YuanJianlin

(1Department of Urology, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China) Corresponding author: Yuan Jianlin, jianliny@fmmu.edu.cn

Objective: To evaluate the efficacy and feasibility of the robot-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP) combined with flexible ureteroscope lithtripsy (f-URL) for treatment of ureteropelvic junction obstruction (UPJO) with renal calculi. Methods: We retrospectively reviewed the records of 12 patients who underwent RALP and f-URL for UPJO with renal calculi from March 2013 to September 2015. Three cases had solitary stones located at the lower calyx, and the other two had multiple stones. Of 12 cases of UPJO, there were 7 cases in the right kidney, and 5 cases in the left kidney. Seven cases had solitary stones located at the lower calyx, and the rest 5 cases had multiple stones. B-ultrasound examination showed that severe hydronephrosis occurred in 4 cases, intermediate in 5 cases, and mild in 3 cases. Results: The operation was successful in all the 12 patients with no severe complications. The average total operation time was (128.6±26.3) min and the average f-URL time was (30.2±13.5) min. The average blood loss was (37.1±9.7) mL and the average hospital stay length was (6.2±1.5) days. No conversions to open surgery were required. During the postoperative follow-up period of 12 to 42 months, the stone-free rate was 100%. Lumbago disappeared in 12 cases and there was no stricture at UPJ by retrograde pyelography. Hydronephrosis was remitted (among 4 cases with severe hydronephrosis, hydrops remitted from severe to interm ediate in 1 and to mild in 3; among 5 cases with intermediate hydronephrosis, hydrops remitted from interm ediate to mild in 2 and 3 had resolution: 3 cases with mild hydronephrosis had resolution). Conclusions: RALP combined with f-URL is effective and feasible for treatment of UPJO with renal calculi.

ureteropelvic junction obstruction; robot-assisted laparoscopic pyeloplasty; renal stone; flexible ureteroscope lithtripsy

陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程項目(2012KTCL03-03)；陜西省社發(fā)攻關(guān)項目(2016SF-162)

袁建林，jianliny@fmmu.edu.cn

2016-10-22

R692

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.004

論 著