奚贇虎，王子驍，周璇，錢晨，舒適*

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海200433；2.上海市香山中醫(yī)醫(yī)院，上海200020）

推拿誤診誤治案例教學(xué)對學(xué)員臨床思辨能力培養(yǎng)的探討

奚贇虎1，王子驍1，周璇1，錢晨2，舒適1*

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海200433；2.上海市香山中醫(yī)醫(yī)院，上海200020）

推拿誤診誤治案例教學(xué)是對傳統(tǒng)案例教學(xué)的補充。選擇少而精，與教材重點、難點相對應(yīng)的臨床誤診誤治案例，將其運用到臨床推拿學(xué)課程教學(xué)中，能讓學(xué)員運用已有的推拿學(xué)理論和經(jīng)驗對疾病現(xiàn)象進行思考，在疾病本質(zhì)的認知過程中加深理解。這樣不僅能使學(xué)員明白誤診誤治的原因，強化學(xué)員對基礎(chǔ)理論的掌握、推拿手法的選擇，還能幫助學(xué)員構(gòu)建良好的臨床思維模式，提高學(xué)員臨床思辨能力，是目前臨床推拿學(xué)課程教學(xué)改革中值得嘗試的一個方向。

推拿學(xué)；誤診誤治；案例教學(xué)；臨床思辨能力

推拿學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，在整個教學(xué)過程中，臨床思辨能力的培養(yǎng)非常重要。臨床誤診誤治輕則延誤病情，錯過治療的最佳時期；重則導(dǎo)致病情加重惡化，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生不良社會影響?，F(xiàn)行教學(xué)過程中幾乎未見臨床誤診誤治內(nèi)容，因此，在推拿學(xué)中引入臨床誤診誤治案例教學(xué)，對學(xué)員臨床思辨能力的提高很有必要。本文就引入臨床誤診誤治案例教學(xué)方法以培養(yǎng)學(xué)員的臨床思辨能力進行討論。

1 推拿學(xué)員臨床思辨能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

疾病的診斷是疾病治療的前提，如果診斷不正確，手法再好也無法達到療效，甚至診斷錯誤而盲目施加手法更會加重原有的病情，造成醫(yī)源性損傷[1]。臨床上推拿誤診誤治案例屢見不鮮，研究發(fā)現(xiàn)，引起誤診及因誤診而導(dǎo)致誤治的原因有很多[2]，但大部分可歸結(jié)為臨床思辨能力不足。

1.1 問診流程簡化，病史掌握不全

在推拿科臨床診療過程中，經(jīng)?？梢娀颊哒f哪個部位疼痛，醫(yī)生就推拿哪個部位，常缺乏正確的診斷及辨證施法的過程。推拿科診治的患者往往以疼痛為主訴，通常患者只訴說自認為需要告知醫(yī)生的病情，無意或有意地忽略某些與疾病相關(guān)的情況，作為剛畢業(yè)的學(xué)員及青年醫(yī)生容易疏忽，先入為主，沒有詳細問診和掌握病史，從而導(dǎo)致不全面的診斷。

1.2 重影像輕體征，忽略?？茩z查

部分推拿醫(yī)生過于依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，忽視對患者的體格檢查[3]。比如過于強調(diào)骨與關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化，對于因軟組織病變造成的整體動態(tài)功能改變認識不足，而在臨床實踐過程中，很多癥狀的表現(xiàn)與影像學(xué)是不相符的，需要通過仔細查體結(jié)合實際病情才能分辨。

1.3 正向思維固化，鑒別診斷不明

推拿科常見病的早期表現(xiàn)都很相似，比如，能夠引起腰腿疼痛及麻木癥狀的疾病有很多，不僅有椎間盤突出癥，還有椎管內(nèi)腫瘤、癌癥轉(zhuǎn)移等占位性疾病[4]，而從疾病的預(yù)后及診療出發(fā)，后者較前者要復(fù)雜得多，一旦形成誤診誤治，極容易導(dǎo)致患者病情的進一步反復(fù)和加重，因此應(yīng)首選特異性輔助檢查以先明確診斷[5]。

1.4 缺乏整體觀念，手法選擇不當(dāng)

容易忽視中醫(yī)的整體觀念，比如，治療運動系統(tǒng)類疾病，需要有筋骨整體觀，不能筋病只治筋，骨病只調(diào)骨，反復(fù)對脊柱和四肢關(guān)節(jié)應(yīng)用調(diào)整類手法，會造成維持其內(nèi)源性穩(wěn)定的韌帶組織出現(xiàn)濡變效應(yīng)而更加松弛，導(dǎo)致脊柱和四肢關(guān)節(jié)的進一步失穩(wěn)[6]。

2 推拿學(xué)引入臨床誤診誤治案例教學(xué)的意義及優(yōu)勢

目前較為常見的推拿學(xué)教學(xué)模式主要是傳統(tǒng)的講授方式與正向案例相結(jié)合，很大程度上易導(dǎo)致學(xué)員形成直線性正向思維模式，臨證一旦遇到復(fù)雜情況，難以發(fā)散思維，全面分析病例。引進新的教學(xué)模式來彌補原有的薄弱之處也是教學(xué)改革所趨。

臨床誤診誤治案例教學(xué)是案例教學(xué)方法中的一種，能彌補正向案例教學(xué)的缺陷，在推拿學(xué)教學(xué)中，挑選典型、學(xué)員易理解接受的臨床誤診誤治案例，在對學(xué)員臨床思辨能力的培養(yǎng)上，具有重要意義[7]。

2.1 使學(xué)員基礎(chǔ)知識更扎實

臨床誤診誤治案例包含失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)，通過學(xué)習(xí)誤診誤治案例，學(xué)員能掌握書本以外的知識，提高?？扑季S水平，在教員引導(dǎo)下運用已有的基礎(chǔ)理論知識對疾病現(xiàn)象進行思考分析，推理歸納，深刻認識疾病的本質(zhì)。通過教員引導(dǎo)學(xué)員對案例進行剖析，可敦促學(xué)員對案例中出現(xiàn)錯誤的認識更加深刻。

2.2 使學(xué)員具有逆向發(fā)散思維

傳統(tǒng)的推拿學(xué)教學(xué)以正向教育為主，教員以教科書系統(tǒng)知識為基礎(chǔ)，結(jié)合自身臨床實踐經(jīng)驗、文獻資料等進行傳授。臨床誤診誤治案例則更多的是前人失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)，教學(xué)過程中引入臨床誤診誤治案例，不僅可以開闊學(xué)員的視野，同時通過教員的引導(dǎo)，還能讓學(xué)員從中提出問題、分析并找尋誤診誤治的關(guān)鍵，培養(yǎng)學(xué)員臨證的批判性、質(zhì)疑性精神。通過對案例的學(xué)習(xí)，學(xué)員會認識到很多疾病的相似之處，從而時刻提醒自己以更負責(zé)任的態(tài)度去對待患者，盡量減少甚至做到無誤診；此外還能讓學(xué)員善于總結(jié)，鞏固教學(xué)內(nèi)容，不盲從教材和權(quán)威。作為醫(yī)生要總結(jié)成功經(jīng)驗，更需總結(jié)失敗教訓(xùn)，增強臨床診斷能力，減少誤診率，提高鑒別診斷能力。

2.3 使學(xué)員重視全面采集病史

之前分析過容易誤診誤治的幾大因素，其中一個重要的環(huán)節(jié)是病史的采集不全。通過誤診誤治案例教學(xué)中教員對于不同案例的分析，指導(dǎo)學(xué)員剖析發(fā)生誤診誤治的原因，可以使學(xué)員在臨床實踐中重視病史的采集，增強與患者的溝通，重視全面細致的查體，并且更有責(zé)任心。

3 推拿臨床誤診誤治案例教學(xué)的實施

3.1 誤診誤治案例引入

選擇恰當(dāng)?shù)恼`診誤治案例是開展推拿臨床誤診誤治案例教學(xué)的基礎(chǔ)。教員應(yīng)預(yù)先將臨床案例發(fā)給學(xué)員，留給學(xué)員相對充裕的時間，由學(xué)員通過資料查詢、小組討論等自行分析案例。所選臨床案例要與教學(xué)目的一致，且具有代表性、典型性或普遍性，能進行一定的教學(xué)情境設(shè)計，根據(jù)教育學(xué)、心理學(xué)理念給予針對性思考，展現(xiàn)教學(xué)的主要過程[8]。過于平鋪直敘的案例容易讓學(xué)員倦怠，在案例設(shè)計中需要運用一定的技巧，調(diào)動學(xué)員積極性，使其深入思考后方能解答，加深對該知識的記憶。

3.2 學(xué)員為主進行討論

以學(xué)員為主體的討論是開展推拿臨床誤診誤治案例教學(xué)的核心。教員提供案例，強調(diào)以學(xué)員為中心，鼓勵其提出各自的認識和見解，充分調(diào)動學(xué)習(xí)的主動性與積極性。以分組匯報的形式讓各組代表當(dāng)堂提出討論結(jié)果，教員盡量引導(dǎo)學(xué)員自己總結(jié)原有診斷的思維路線、存在的問題和引起錯誤的原因，提出新的診斷及依據(jù)[9]。

3.3 教員歸納總結(jié)分析

教員的歸納總結(jié)分析是開展推拿臨床誤診誤治案例教學(xué)的關(guān)鍵。教員在匯總各組討論結(jié)果后，進行總結(jié)分析，分析過程以啟發(fā)為主，著重針對本案例誤診誤治的關(guān)鍵點進行講解，分析診斷過程中的思維方式和角度等。這要求教員自身具備扎實的知識儲備、優(yōu)秀的思辨能力和良好的引導(dǎo)能力[10]。

4 對推拿臨床誤診誤治案例教學(xué)的探討

臨床上誤診誤治案例很多，但不是每個都適合教學(xué)，必須結(jié)合教學(xué)目的精心選擇、設(shè)計，所選案例必須有代表性，既條理清晰，又能突出問題的癥結(jié)，且盡量不在同一案例中闡述多個錯誤原則，這樣容易主次不清，重點不明，反而達不到預(yù)期的效果[11]。

此外，教員講解誤診誤治案例時應(yīng)將其與對應(yīng)的理論和技能相結(jié)合，盡可能尋找與其類似的正向經(jīng)典案例進行比較教學(xué)，讓學(xué)員了解臨床誤診誤治案例的失敗原因和正向案例的成功原因，進而要求學(xué)員對相關(guān)知識加深理解與記憶，真正達到臨床誤診誤治案例教學(xué)的目的。

案例可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺來發(fā)布，利用互聯(lián)網(wǎng)、多媒體軟件給出更詳細的案例資料，且不受課時、地域和時間的限制；同時，網(wǎng)絡(luò)平臺也能成為學(xué)員自主討論、教員與學(xué)員互動的交流工具[12]，是案例教學(xué)有效發(fā)揮其作用的重要媒介。

綜上所述，臨床誤診誤治案例教學(xué)法是一種以臨床誤診誤治案例為基礎(chǔ)，依據(jù)PBL、CBL教學(xué)原理，培養(yǎng)學(xué)員綜合能力的教學(xué)方法，引入推拿學(xué)教學(xué)中，能有效提高學(xué)員的積極性和學(xué)習(xí)效率，讓學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中運用已有的推拿學(xué)理論和經(jīng)驗對疾病現(xiàn)象進行思考，深刻認識疾病的本質(zhì)。這種教學(xué)方式不僅能使學(xué)員明白誤診誤治的原因，強化學(xué)員對基礎(chǔ)理論的掌握、推拿手法的選擇，還能幫助學(xué)員構(gòu)建良好的臨床思維模式，提高學(xué)員臨床思辨能力，是目前臨床推拿學(xué)課程教學(xué)改革中值得嘗試的方向。

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（*通訊作者：舒適）

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