田 翀，高 青

1.重慶東南醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 401336；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

萎縮性胃炎相關(guān)疾病概述

田 翀1，高 青2

1.重慶東南醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 401336；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

萎縮性胃炎(atrophic gastritis，AG)是常見(jiàn)的胃部疾病，萎縮是指胃固有腺體的喪失，病理組織學(xué)類型包括黏膜萎縮、化生和異型增生。AG與胃癌的關(guān)系十分密切，已經(jīng)引起廣大學(xué)者的重視。胃黏膜經(jīng)歷慢性炎癥-萎縮-腸化-異型增生等多個(gè)步驟，最終發(fā)展至胃癌。隨著AG研究的深入，一些研究發(fā)現(xiàn)AG與其他消化系統(tǒng)器官及其他系統(tǒng)疾病存在一定聯(lián)系，本文就這些相關(guān)疾病作一概述。

萎縮性胃炎；食管癌；結(jié)直腸腫瘤；自身免疫疾病；骨質(zhì)疏松癥；動(dòng)脈粥樣硬化

萎縮性胃炎(atrophic gastritis，AG)是常見(jiàn)的胃部疾病，包括多灶萎縮性胃炎和自身免疫性萎縮性胃炎(autoimmune atrophic gastritis，AAG)兩種類型。我國(guó)大部分AG是多灶萎縮性胃炎，與幽門(mén)螺旋桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染、化學(xué)損傷(膽汁反流、NSAIDs、吸煙、酗酒等)有關(guān)。H.pylori感染、AG和胃癌之間的關(guān)系研究已比較透徹，本文主要對(duì)目前研究比較多的AG相關(guān)疾病作一概述。

1 食管疾病

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的典型癥狀為反酸、燒心，AG可能與GERD癥狀呈負(fù)相關(guān)[1]。Kim等[2]將1 555例接受上消化道內(nèi)鏡檢查的志愿者作為研究對(duì)象，對(duì)他們進(jìn)行GERD癥狀的問(wèn)卷調(diào)查，并分為以下兩組：GERD癥狀組和無(wú)GERD癥狀組。其中314例(20.2%)有GERD癥狀至少1周1次，1 241例(79.8%)無(wú)GERD癥狀。開(kāi)放型AG(4.1%vs8.9%)、中度或重度AG(1.9%vs4.8%)的發(fā)病率在GERD癥狀組顯著降低(P<0.05)。GERD癥狀與內(nèi)鏡下黏膜萎縮程度和組織學(xué)萎縮分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。Tenca等[3]開(kāi)展一項(xiàng)前瞻性研究，觀察41例慢性AAG患者，發(fā)現(xiàn)胃酸反流很少發(fā)生，而非酸反流比較常見(jiàn)。

食管癌的兩種主要的組織學(xué)類型是食管腺癌和食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)。Almodova等[4]對(duì)當(dāng)?shù)厝巳篈G與ESCC之間的關(guān)系進(jìn)行研究，單變量分析表明AG是ESCC的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ESCC的發(fā)病率增加5.332倍(95%CI：1.55～18.30,P=0.008)。一項(xiàng)Meta分析指出AG使ESCC的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[5]。Cook[6]的研究同樣認(rèn)為AG與ESCC有關(guān)，并且證實(shí)兩者間的因果聯(lián)系可能為非酸反流。也有關(guān)于食管腺癌與AG的報(bào)道[7-8]。有研究[9-10]表明，上消化道微環(huán)境與食管癌關(guān)系密切，AG時(shí)胃黏膜腺體萎縮，胃酸分泌減少，導(dǎo)致上消化道微環(huán)境發(fā)生改變，從而使食管癌的發(fā)病率增加。

2 胃增生性息肉

Buyukasik等[11]回顧性分析2006年-2012年55 987例上消化道內(nèi)鏡檢查報(bào)告，收集到66例上消化道息肉資料，息肉的病理學(xué)類型主要是增生性息肉(66.7%)。組織病理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)AG30例(50.84%)，H.pylori感染33例(55.9%)，腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM)19例(32.20%)。39.02%增生性息肉患者有IM，56.09%增生性息肉患者有AG。證明增生性息肉通常與H.pylori感染和AG有關(guān)。Moura等[12]的研究也認(rèn)為胃增生性息肉與AG有關(guān)。胃增生性息肉通常發(fā)生在胃黏膜慢性炎癥的基礎(chǔ)之上，AG的存在反映胃黏膜受到長(zhǎng)期慢性炎癥刺激，在這種炎性環(huán)境下可能會(huì)出現(xiàn)黏膜的反應(yīng)性增生。

3 結(jié)直腸腫瘤

目前關(guān)于H.pylori感染與結(jié)直腸腫瘤(colorectal neoplasm, CRN)的研究比較多見(jiàn)。Sonnenberg等[13]的大規(guī)模研究(n=2 195)表明H.pylori(+)組晚期CRN發(fā)病率增加了2.21倍。Inoue等[14]也證明H.pylori感染在一定程度上增加CRN風(fēng)險(xiǎn)。一些Meta分析和大樣本研究均提示兩者之間存在相關(guān)性[15-17]。然而以上研究并未對(duì)AG的情況進(jìn)行分析。Lahner等[18]對(duì)AG與CRN的關(guān)系進(jìn)行了研究，評(píng)估高胃泌素AG是否與結(jié)直腸病變的風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。研究包括160例高胃泌素血癥AG患者和160名健康對(duì)照者。28例AG患者和36例對(duì)照者發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤性病變(P=0.33)，觀察組和對(duì)照組在結(jié)直腸腺瘤(10.6%vs13.1%,P=0.60)和結(jié)直腸癌(6.9%vs9.4%,P=0.54)的發(fā)病頻率上無(wú)顯著性差異。證明高胃泌素血癥AG與CRN發(fā)展的更高可能性無(wú)相關(guān)性(OR=1.03, 95%CI：0.34～3.16)。然而，這項(xiàng)研究中大部分AG無(wú)活動(dòng)性H.pylori感染，并且抗壁細(xì)胞抗體(anti parietal cell antibody，APCA)陽(yáng)性，這項(xiàng)研究的結(jié)果可能與H.pylori感染引起的AG的結(jié)果意義不同。Lee等[19]全面分析了H.pylori感染、AG、CRN之間的聯(lián)系，研究6 351例年齡≥40歲進(jìn)行結(jié)腸鏡初篩檢查的健康志愿者。年齡(51.7±8.1)歲，3 491例(54.9%) ≥50歲。2 497例(39.2%)患有CRN，316例(5.0%)患有晚期CRN，1 989例(31.3%)有AG，3 896例(61.3%)有H.pylori感染。H.pylori感染者總體CRN及晚期CRN的患病率與無(wú)H.pylori感染者相比均顯著升高(41.9%vs35.2%,P<0.001)及(5.7%vs3.9%,P=0.001)。單變量分析表明，H.pylori感染與晚期CRN有關(guān)(OR=1.49，95%CI:1.17～1.91,P=0.001)。對(duì)臨床相關(guān)的混雜因素(年齡、性別、結(jié)直腸癌家族史、BMI、代謝綜合征、吸煙、飲酒)進(jìn)行調(diào)整后，證實(shí)H.pylori感染與晚期CRN的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(OR=1.34,95%CI:1.04～1.72,P=0.023)。2 148例H.pylori(-)AG(-)，307例H.pylori(-)AG(+)，2 214例H.pylori(+)AG(-)，1 682例H.pylori(+)AG(+)。H.pylori(+)AG(+)組總體CRN及晚期CRN的患病率均顯著升高，H.pylori(-)AG(+) 對(duì)于任何類型CRN都不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示H.pylori相關(guān)性AG提高CRN風(fēng)險(xiǎn)。該結(jié)果與另外一項(xiàng)研究結(jié)果相符，認(rèn)為H.pylori陽(yáng)性胃炎和IM增加CRN風(fēng)險(xiǎn)，但是H.pylori陰性胃炎并不增加其風(fēng)險(xiǎn)[13]。H.pylori(+)AG(+)組較H.pylori(+)AG(-)組晚期CRN的發(fā)病率更高(7.3%vs4.4%,P<0.001)。H.pylori(+)AG(+)與晚期CRN的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(OR=1.40, 95%CI:1.03～1.91,P=0.030),而H.pylori(+)AG(-)與晚期CRN的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。提示H.pylori感染的長(zhǎng)期存在可能對(duì)晚期CRN的發(fā)展至關(guān)重要，因?yàn)锳G通常是H.pylori長(zhǎng)期感染的結(jié)果。Inoue等[20]對(duì)99例經(jīng)歷了CRN內(nèi)鏡下切除術(shù)的患者進(jìn)行結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)，前瞻性調(diào)查CRN復(fù)發(fā)情況。在對(duì)混雜因素進(jìn)行調(diào)整后，AG被認(rèn)為是CRN復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2.72, 95%CI:1.33～5.57)，而H.pylori(+) AG (-)并不認(rèn)為是CRN復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CRN在AG患者中復(fù)發(fā)時(shí)間更早，復(fù)發(fā)頻率與非AG患者相比更高(22 573/100 000人年, 11 089/100 000人年,P=0.029)。胃黏膜萎縮的范圍越廣，CRN復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高。這些結(jié)果表明，AG的存在和發(fā)展顯著增加CRN復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，H.pylori感染參與到CRN的發(fā)展過(guò)程。有研究推測(cè)，由于胃泌素對(duì)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖有營(yíng)養(yǎng)作用，可能促成CRN發(fā)生。但是上述研究表明，在高胃泌素的AG環(huán)境中，H.pylori(-)胃炎并不引起CRN發(fā)病率升高，提示高胃泌素血癥可能并非促成CRN發(fā)生的主要原因。H.pylori感染可能是引起CRN發(fā)病的關(guān)鍵因素，H.pylori(+)AG(-)胃炎不引起CRN發(fā)病增加，提示H.pylori感染的長(zhǎng)期存在及胃黏膜萎縮程度是CRN發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 自身免疫疾病

自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征Ⅲ型的特點(diǎn)是自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease, ATD)與其他自身免疫性疾病如糖尿病、禿頭癥、惡性貧血、白癜風(fēng)、AAG共存。Castoro等[21]為了證明ATD與AAG之間存在緊密聯(lián)系，評(píng)估ATD患者AAG的患病率。2004年-2014年，對(duì)242例ATD患者進(jìn)行APCA、維生素B12、鐵蛋白、血清鐵、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)篩查，APCA陽(yáng)性者接受胃鏡檢查。研究發(fā)現(xiàn)，57例(23.5%)患者APCA陽(yáng)性，其中33例(57.8%)有Graves病，24例(42.1%)有橋本甲狀腺炎，10例(17.5%)出現(xiàn)貧血，14例(24.5%)有維生素B12缺乏，9例(15.7%)有鐵缺乏。研究資料證實(shí)，AAG與ATD之間存在高度相關(guān)性。AAG和原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(primary hyperparathyroidism, PHPT)有共存現(xiàn)象，但是范圍和潛在機(jī)制仍然知之甚少。Massironi等[22]開(kāi)展一項(xiàng)前瞻性研究，評(píng)估AAG組和PHPT組患者中兩者之間的關(guān)系。收集2005年-2012年，經(jīng)過(guò)病理組織學(xué)確認(rèn)的107例AAG患者及149例PHPT患者資料。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清鈣濃度、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)、血清胃泌素和嗜鉻素A(chromogranin A, CgA)。對(duì)高PTH水平的AAG患者，進(jìn)一步評(píng)估離子鈣和25(OH)-維生素D水平。所有AAG和PHPT患者均接受上消化道內(nèi)鏡檢查。107例AAG患者中，9例(8.4%)有PHPT，13例(12.1%)有維生素D缺乏引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。149例PHPT患者中，11例(7.4%)有AAG。AAG患者無(wú)論是否伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)(原發(fā)或繼發(fā))，都有相似的胃泌素和CgA水平；PHPT患者無(wú)論是否伴有AAG，都有相似的鈣離子和PTH水平。AAG患者中PHPT的發(fā)病率是普通人群的3倍(8.4%vs1%～3%)，PHPT患者中AAG的患病率是普通人群的4倍(7.4%vs2%)。

5 骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥對(duì)老齡化社會(huì)造成巨大威脅，胃酸缺乏的環(huán)境是骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。Aasar?d等[23]研究AG組與健康對(duì)照組骨密度和骨質(zhì)量可能存在的差異。17例AG患者，年齡(54±13)歲，41例年齡與性別相匹配的對(duì)照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AG組與對(duì)照組相比，腰椎骨密度Z-score (-0.324±1.096vs0.456±1.262,P=0.030)更低，腰椎(P=0.046)及全髖關(guān)節(jié)(P=0.019)骨質(zhì)疏松癥頻率更高。Mizuno等[24]評(píng)估H.pylori感染與AG是否可作為骨質(zhì)條件的生物標(biāo)記。研究230例50～60歲的男性，使用血清抗體檢測(cè)H.pylori感染，在血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上診斷AG，檢測(cè)參與者的骨密度。結(jié)果H.pylori感染和AG均顯著增加骨小梁密度降低的風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.83, 95%CI：1.04～3.21,P=0.03)和(OR=2.22, 95%CI:1.17～4.22,P=0.01)。與H.pylori(-)AG(-)的個(gè)體相比，H.pylori(+)AG(+)的個(gè)體是骨小梁密度降低的顯著高危人群(OR=2.65, 95%CI:1.27～5.55,P=0.01)。H.pylori感染和AG的血清學(xué)診斷，可以被建議用于骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。韓國(guó)學(xué)者[25]調(diào)查了AG與>60歲的絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥之間的關(guān)系。研究包括401例絕經(jīng)后婦女，對(duì)她們進(jìn)行骨密度測(cè)量。骨質(zhì)疏松組AG的比例高于非骨質(zhì)疏松組(56.9%vs43.1%)。按照正常、骨量減少、骨質(zhì)疏松癥的分類，觀察到骨質(zhì)疏松與AG的比例呈線性關(guān)系。多元邏輯回歸分析顯示AG的存在增加骨質(zhì)疏松的機(jī)率(OR=1.89, 95%CI:1.15～3.11)。鈣離子在酸性條件下呈電離狀態(tài)，在小腸吸收。AG時(shí)胃酸分泌減少，鈣離子的吸收減少，從而對(duì)骨質(zhì)產(chǎn)生不利影響。

6 動(dòng)脈粥樣硬化

Torisu等[26]的研究結(jié)果指出，不管H.pylori感染的情況如何，AG的存在與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。Senmaru等[27]調(diào)查了一般日本人群中AG與冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease, CAD)的關(guān)系。在2 633例研究對(duì)象中，531例(20.2%)被診斷為AG。AG組與非AG組相比，CAD的發(fā)病率更高(5.8%vs2.8%,P=0.0005)。多元邏輯回歸分析表明，AG與CAD獨(dú)立相關(guān)(OR=1.67, 95%CI:1.03～2.72)，在對(duì)混雜因素(年齡、性別、肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、吸煙、飲酒)進(jìn)行調(diào)整后，結(jié)果仍然提示AG是CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AG影響CAD發(fā)病率的機(jī)制還不清楚，可能與胃黏膜的慢性炎癥有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

7 小結(jié)

AG是胃黏膜一種慢性疾病，與自身免疫、H.pylori感染、化學(xué)損傷等因素密切相關(guān)。胃黏膜腺體萎縮，胃酸分泌減少，不僅使胃內(nèi)微環(huán)境受影響，同時(shí)也對(duì)鄰近臟器及其他系統(tǒng)造成不良影響。因此，AG的預(yù)防與治療顯得尤為重要。只有加深對(duì)AG及其相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，才能對(duì)AG有更加全面的了解，為后續(xù)的研究奠定基礎(chǔ)。然而，由于地區(qū)發(fā)病率、納入樣本數(shù)量、研究方法的不同，部分的研究結(jié)果存在一定的爭(zhēng)議，缺乏大樣本、多中心的數(shù)據(jù)支持，上述結(jié)果還有待更多的研究來(lái)進(jìn)一步論證。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Overview of correlation diseases of atrophic gastritis

TIAN Chong1，GAO Qing2

1. Department of Gastroenterology, Chongqing Dongnan Hospital, Chongqing 401336; 2. Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, China

Atrophic gastritis(AG) is a common disease of stomach, atrophy refer to the loss of inherent gastric glands, histopathological type including mucosa atrophy, metaplasia and hyperplasia. AG is close to gastric cancer and it has caused the attention of many scholars. Gastric mucosa experiences multiple steps such as chronic inflammation-atrophy-intestinal metaplasia-hyperplasia, eventually to gastric cancer. With the deepening of AG research, some studies have found that there is a connection in other diseases of the digestive organs, other systems with AG. This paper will give an overview of AG correlation diseases of AG.

Atrophic gastritis; Esophagus cancer; Colorectal neoplasm; Autoimmune disease; Osteoporosis; Atherosclerosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.09.026

R573.3

：A

：1006-5709(2017)09-1071-04

：2016-11-02

田翀，主治醫(yī)師，碩士,研究方向：消化系統(tǒng)腫瘤。E-mail：tianchonghn@163.com

高青，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。E-mail：981051852@qq.com