王微，李劍，李紅川，康匯

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)肩肘病區(qū)，陜西 西安 710054)

關(guān)節(jié)鏡下穿肌腱技術(shù)治療關(guān)節(jié)側(cè)部分肩袖損傷

王微，李劍，李紅川，康匯*

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)肩肘病區(qū)，陜西 西安 710054)

目的 研究關(guān)節(jié)鏡下穿肌腱技術(shù)治療關(guān)節(jié)側(cè)部分肩袖損傷的方法與療效。方法 收集我科自2013年1月至2015年1月治療的關(guān)節(jié)側(cè)部分肩袖損傷24例患者的資料，男8例，女16例；年齡30～66歲，平均47.5歲；右側(cè)10例，左側(cè)14例。11例為直接暴力外傷，13例無明顯外傷史，全部為閉合性損傷。所有患者均在肩關(guān)節(jié)鏡下探查肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分肩袖損傷，予以關(guān)節(jié)腔清理后進(jìn)入肩峰下間隙，穿肌腱在足印區(qū)植入帶線錨釘，打結(jié)修補(bǔ)損傷肩袖，重建肩袖的完整性。術(shù)后根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)鍛煉。結(jié)果 所有患者均獲隨訪，平均隨訪18個(gè)月(12～24個(gè)月)。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)感染、肩關(guān)節(jié)功能明顯受限等現(xiàn)象。采用美國(guó)肩肘外科(American shoulder and elbow surgeons，ASES)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，ASES評(píng)分由術(shù)前(50.5±6.8)分提高到終末隨訪時(shí)(88.9±4.52)分，Constant-Murley評(píng)分由術(shù)前(80.4±3.0)分提高到終末隨訪時(shí)(97.0±3.52)分，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對(duì)于≥50%的關(guān)節(jié)側(cè)部分肩袖損傷，穿肌腱技術(shù)修補(bǔ)關(guān)節(jié)側(cè)部分肩袖損傷可重建足印區(qū)解剖，恢復(fù)肩袖完整性，是一種有效的治療方法。

關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)側(cè)部分肩袖損傷；穿肌腱技術(shù)

肩袖部分損傷是肩關(guān)節(jié)常見的疾病，可引起患者肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能受限。根據(jù)損傷的部位可將肩袖部分損傷分為關(guān)節(jié)側(cè)損傷(partial articular surface tendon avulsions，PASTA)、滑囊側(cè)損傷和肌腱內(nèi)損傷[1]，并根據(jù)肩袖損傷的厚度分為1度(≤3 mm)、2度(3～6 mm)和3度(≥6 mm)，其中3度損傷超過肩袖厚度的50%[2]。關(guān)節(jié)側(cè)肩袖損傷的發(fā)病率最高，有研究者認(rèn)為，關(guān)節(jié)側(cè)部分肩袖損傷發(fā)病率是全層肩袖損傷的2倍，這可能與肩關(guān)節(jié)的內(nèi)撞擊有關(guān)[3]。并不是所有肩袖損傷的患者都需要手術(shù)治療，對(duì)于需要手術(shù)的患者目前通常以肩袖撕裂50%作為一個(gè)處理界限，小于50%的撕裂采用清創(chuàng)治療，大于50%的撕裂采用修復(fù)治療[4-5]。目前對(duì)關(guān)節(jié)側(cè)部分肩袖損傷的治療方法有關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、轉(zhuǎn)換為肩袖全層損傷后修補(bǔ)術(shù)及穿肌腱修補(bǔ)術(shù)[6]。我科自2013年1月至2015年1月間采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補(bǔ)肩袖技術(shù)治療肩袖損傷24例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例，男8例，女16例；患者年齡30～66歲，平均年齡47.5歲；右側(cè)10例，左側(cè)14例。11例為直接暴力外傷，13例為無明顯外傷史前來就診。結(jié)合患者病史、查體及術(shù)前X線、MRI檢查(見圖1)進(jìn)行診斷，確診為肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分損傷。經(jīng)保守治療時(shí)間大于6個(gè)月，疼痛和功能未見明顯改善，即為手術(shù)適應(yīng)證，詳細(xì)制定手術(shù)方案。術(shù)中24 例患者全部在關(guān)節(jié)鏡下采用穿肌腱技術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)側(cè)損傷肩袖進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后予以個(gè)體化的功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后隨訪患者疼痛消失，全部患者均以美國(guó)肩肘外科(american shoulder and elbowsurgeons，ASES)和Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。

1.2 手術(shù)步驟 24例患者全麻，在控制性低血壓下采用側(cè)臥位。首先經(jīng)后方入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面檢查，注意二頭肌腱有無損傷，肩胛下肌的完整性，探查岡上肌在肱骨頭止點(diǎn)處損傷(見圖2)，然后建立前側(cè)入路，對(duì)損傷的肩袖進(jìn)行清理，充分暴露肩袖撕裂處，以直徑4.5 mm刨刀頭塞入撕裂處評(píng)估肩袖損傷的厚度是否大于50%。在腰穿針輔助下將1根PDS線經(jīng)撕裂處中央向滑囊側(cè)引出，以PDS線標(biāo)記對(duì)應(yīng)滑囊側(cè)位置。然后經(jīng)后方入路進(jìn)入肩峰下，增加外側(cè)入路，術(shù)中對(duì)增生、充血、水腫的滑膜進(jìn)行清理，充分顯露肩袖足印區(qū)及肩峰下間隙，術(shù)中根據(jù)患者是否存在鏡下肩峰撞擊的表現(xiàn)(肩峰下變毛糙)決定是否行肩峰成形術(shù)。對(duì)PDS線標(biāo)記滑囊側(cè)的肩袖進(jìn)行評(píng)估，如果經(jīng)過清理后剩余肩袖的質(zhì)量差、非常薄，就轉(zhuǎn)換為全層損傷后進(jìn)行肩袖修補(bǔ)；如果足印區(qū)剩余肩袖還完整，就以穿肌腱技術(shù)對(duì)肩袖PASTA損傷進(jìn)行縫合。經(jīng)皮將腰穿針經(jīng)滑囊測(cè)足印區(qū)肩袖穿至關(guān)節(jié)側(cè)，預(yù)留標(biāo)記用。關(guān)節(jié)鏡再次進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，以磨鉆對(duì)關(guān)節(jié)側(cè)足印區(qū)進(jìn)行打磨新鮮化(見圖3)，以尖刀在預(yù)留腰穿針處切小口，移除腰穿針后植入5.5 mm帶線錨釘(見圖4)。如果撕裂處寬度大于1.5 cm，需植入第2枚錨釘，植入錨釘時(shí)盡量使2枚錨釘各靠近撕裂處前緣或后緣，以便肩袖斷端充分緊貼于足印區(qū)，有利于腱骨愈合。以直鳥嘴樣過線器穿過足印區(qū)肩袖組織，將縫線引出至肩峰下，縫線間距離大于等于10 mm，防止縫線切割，將所有縫線引出后，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入肩峰下間隙，將不同顏色的縫線進(jìn)行打結(jié)固定。上述操作完成后，關(guān)節(jié)鏡置入盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)評(píng)估肩袖足印重建情況，此時(shí)重建后的肩袖足印緊貼肱骨頭軟骨(見圖5)。術(shù)后復(fù)查X線片示錨釘位置良好(見圖6)。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后前臂帶枕吊帶固定于輕度外展位4周，術(shù)后早期行鐘擺運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)外旋練習(xí)(無肩胛下肌損傷)、肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)等，4周內(nèi)避免肩過頂運(yùn)動(dòng)。4周后去除前臂帶枕吊帶，進(jìn)行過頂拉伸練習(xí)和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋拉伸練習(xí)，10周后開始等張肌力練習(xí)。

圖1 術(shù)前MRI示關(guān)節(jié)側(cè)肩袖損傷

圖2 術(shù)中鏡下見肩袖關(guān)節(jié)面損傷 圖3 術(shù)中足印區(qū)骨床新鮮化

圖4 術(shù)中置入錨釘 圖5 術(shù)中示縫合后關(guān)節(jié)側(cè)肩袖

圖6 術(shù)后X線片示置入錨釘

2 結(jié) 果

術(shù)后24例患者均獲隨訪，平均隨訪18個(gè)月(12～24個(gè)月)。所有患者均未出現(xiàn)感染、肩關(guān)節(jié)功能明顯受限等現(xiàn)象。采用美國(guó)肩肘外科ASES和Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估，對(duì)手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果見表1。采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 14.0對(duì)手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)取α=0.05，分析結(jié)果示P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 本組術(shù)前及終末隨訪肩關(guān)節(jié)功能比較(±s)

3 討 論

肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)側(cè)肩袖損傷可以引起肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，因此急需治療和干預(yù)，減輕患者的痛苦并改善生活質(zhì)量。并不是所有的肩袖PASTA損傷都需要手術(shù)治療，一般來說，對(duì)于受傷時(shí)間小于3個(gè)月的NeerⅠ期患者，采取保守治療，包括休息、制動(dòng)，服用非甾體類抗炎藥、物理治療及外用藥物、痛點(diǎn)封閉注射等；而對(duì)于保守治療無效、中度以上的撕裂以及肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，影響日常生活、工作及正常運(yùn)動(dòng)者，經(jīng)過正規(guī)保守治療3～6個(gè)月無效后均可采取手術(shù)治療。但很多研究者認(rèn)為，部分肩袖損傷已經(jīng)沒有自然的完整性，可能發(fā)展為全層損傷[7-8]，Yamanaka等[9]采用關(guān)節(jié)造影追蹤了40例PASTA損傷的患者，平均隨訪412 d，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)側(cè)的部分肩袖損傷具有撕裂擴(kuò)大(53%)以及進(jìn)展為全層撕裂(28%)的傾向。因此，部分肩袖損傷發(fā)展為全層損傷也就是保守治療最擔(dān)心的問題[10]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖PASTA損傷主要包括肩峰成形術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、轉(zhuǎn)換為肩袖全層損傷后修補(bǔ)術(shù)及穿肌腱修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于需要手術(shù)的肩袖PASTA損傷患者目前通常以肩袖撕裂50%作為一個(gè)處理界限，小于50%的撕裂采用清創(chuàng)治療，清理損傷肩袖殘端，防止肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)繼續(xù)造成內(nèi)撞擊。大于50%的撕裂采用修復(fù)縫合治療，肩峰成形術(shù)和清理術(shù)可以解除肩峰下撞擊，防止肩袖的進(jìn)一步損傷，但近年來的研究提示清理和減壓并不能阻止肩袖部分損傷進(jìn)展為全層撕裂和癥狀的惡化[11]。傳統(tǒng)修補(bǔ)方法就是將肩袖PASTA損傷轉(zhuǎn)變?yōu)槿珜铀毫押笤龠M(jìn)行修補(bǔ)，該技術(shù)具有直接、方便的優(yōu)勢(shì)，并取得了良好的臨床效果，但由于修補(bǔ)后的肩袖其骨-肌腱結(jié)合部?jī)H形成瘢痕愈合，難以重塑纖維軟骨性的連接，再撕裂率高，因此部分學(xué)者開始探索其他治療方法。Waibl等[12]提出了PASTA損傷一詞，同時(shí)也提出了經(jīng)肌腱修補(bǔ)該損傷的方法，穿肌腱技術(shù)修補(bǔ)肩袖PASTA損傷可以保留滑囊側(cè)尚完整的足印，保留肩袖的完整性。研究表明，穿肌腱技術(shù)修補(bǔ)肩袖PASTA損傷可以提高肩袖的愈合率，治療效果優(yōu)于轉(zhuǎn)化為全層縫合的方法[13]。尸體研究也表明，保留了剩余的部分解剖組織后更有利于肩袖的生物力學(xué)特性恢復(fù)[14]。因此，經(jīng)肌腱技術(shù)修補(bǔ)肩袖PASTA損傷可以減少對(duì)正常肩袖組織的損傷，有利于術(shù)后肩袖的愈合。

肩袖PASTA損傷是臨床中很常見的一種肩袖損傷類型，可以引起肩關(guān)節(jié)的疼痛及功能障礙。關(guān)節(jié)鏡下采用穿肌腱技術(shù)修補(bǔ)肩袖PASTA損傷可以最大程度保留剩余的肩袖組織，提高肩袖的愈合率，早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，臨床上是治療肩袖PASTA損傷一種有效的治療方法。

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Arthroscopic Treatment for Partial Articular Surface Tendon Avulsions by the Transtendon Repair Technique

Wang Wei，Li Jian，Li Hongchuan，et al

(Shoulder and Elbow Group，Sport Medicine，Red Cross Hospital，Xi’an 710054，China)

Objective To study the method and efficacy of arthroscopic treatment for partial articular surface tendon avulsions(PASTA).Methods We collecting the data of 24 patients who had PASTA from 2013.1 to 2015.1 in our department.There were 8 males and 16 females whose age were from 30 to 66 years，the average age was 47.5 years.The 10 cases were the right side and 14 cases were the left side.The 11 cases were caused by direct traumatic violence and 13 cases were no history of trauma，all patients were closed injury.All patients were treated by arthroscopic exploratory.We cleaned up the joint cavity and got into the Subacromialgap，implanted the anchors with line in the footprint by the transtendon technique，then knot and repaired the rotator cuff injury，rebuild the integrity of the rotator cuff.Individualized exercise was performed based on the patient’s conditionpostoperative.Results There were no infection，no limited function of the shoulder with an average follow-up of 18 months(12～24 months).We scored the shoulder function before and after surgery by the American Shoulder and Elbow Surgery(ASES) score and Constant-Murley score for shoulder function.There was statistically significant different between the scores before and after operation，analyzed the results of shoulder function between preoperative and postoperative with paired t-test(α=0.05) by the statistical software of SPSS 14.0，α=0.05，analytical results were shown：P<0.001，andstatistically significant.Conclusion.Conclusion For PASTA that was more than 50%，repairing the PASTA by thetranstendon repair technique which can rebuild thefootprint anatomyand restore the integrity of the rotator cuff，is an effective method for treatment.

arthroscopy；partial articular surface tendon avulsions(PASTA)；transtendon repair technique

1008-5572(2017)02-0097-04

R684

B

2016-08-12

王微(1983- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)肩肘病區(qū)，710054。

*本文通訊作者：康匯

王微，李劍，李紅川，等.關(guān)節(jié)鏡下穿肌腱技術(shù)治療關(guān)節(jié)側(cè)部分肩袖損傷[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：97-99；104.

臨床論著