張圣飛，張亮，馮新民，陶王平，楊建東，蔡俊，黃吉軍，張志強(qiáng)

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

Quadrant通道聯(lián)合Zero-P技術(shù)在頸椎病前路手術(shù)中的應(yīng)用

張圣飛，張亮，馮新民，陶王平，楊建東，蔡俊，黃吉軍，張志強(qiáng)

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

目的 探討Quadrant工作通道聯(lián)合Zero-P技術(shù)在單節(jié)段頸椎病前路手術(shù)中的應(yīng)用。方法 2012年1月至2015年6月，共對(duì)29例單節(jié)段頸椎病患者行在Quadrant工作通道下聯(lián)合Zero-P技術(shù)頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，其中女14 例，男15 例；年齡28～72歲，平均年齡50.7歲。病程1～96個(gè)月，平均病程16.1個(gè)月。全部為單節(jié)段病例，病變節(jié)段：C3～42 例，C4～55 例，C5～616 例，C6～76 例。神經(jīng)根型頸椎病10 例，脊髓型頸椎病15 例，混合型頸椎病4例。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間50～100 min，平均81.7 min；術(shù)中出血10～100 mL，平均45.9 mL。本組無(wú)明顯術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后未發(fā)生明顯咽喉部疼痛、吞咽困難等咽部刺激、損傷癥狀。通過(guò)術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，平均25.3個(gè)月。術(shù)前臨床癥狀均有不同程度的改善，癥狀改善優(yōu)良率為93.1%。結(jié)論 Quadrant工作通道聯(lián)合Zero-P技術(shù)在單節(jié)段頸椎病前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)中，可以進(jìn)一步減小手術(shù)切口和手術(shù)創(chuàng)傷、同時(shí)保持清晰的手術(shù)視野、并減輕頸椎前方軟組織牽拉以及降低咽部刺激癥狀，適用于中下頸椎單節(jié)段前路手術(shù)。

Quadrant工作通道；Zero-P；頸椎；椎間盤切除術(shù)；脊柱融合術(shù)

經(jīng)前路頸椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomyand fusion，ACDF)是目前治療頸椎病的有效手術(shù)方式，零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)(Zero-P)具備了頸椎椎間融合器以及頸椎前路固定板的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)有效避免了螺釘鈦板滑脫、斷裂、吞咽困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，已經(jīng)獲得廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。同時(shí)，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)手術(shù)器械的改進(jìn)和使用技術(shù)的提高，通過(guò)微創(chuàng)工作通道實(shí)施頸椎前路手術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。我骨科從2012年1月至2015年6月將Quadrant工作通道應(yīng)用于29例單節(jié)段Zero-P頸椎前路間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)中，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2015年6月，在Quadrant工作通道下聯(lián)合Zero-P技術(shù)行頸椎前路手術(shù)治療29 例頸椎病患者，其中女14 例，男15 例；年齡28～72歲，平均年齡50.7歲。病程1～96個(gè)月，平均病程16.1個(gè)月。神經(jīng)根型頸椎病患者10 例：患者表現(xiàn)為患肢根性疼痛、麻木、持物無(wú)力；臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)病理征；脊髓型頸椎病患者15 例：患者主要表現(xiàn)為四肢麻木、無(wú)力，行走不穩(wěn)時(shí)有踩棉花感；混合型頸椎病患者4 例：表現(xiàn)為頸肩及四肢疼痛、麻木、乏力和行走不穩(wěn)。病變節(jié)段：C3～42例，C4～55例，C5～616例，C6～76例。隨訪時(shí)間6～48個(gè)月，平均25.3個(gè)月。

所有患者術(shù)前均行X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)頸椎有后縱韌帶骨化、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間盤突出等頸椎退變表現(xiàn)。通過(guò)術(shù)前MRI我們發(fā)現(xiàn)有9例患者頸椎病變節(jié)段脊髓信號(hào)出現(xiàn)明顯異常。

1.2 手術(shù)方法 所有病例采用靜吸復(fù)合經(jīng)鼻全麻插管。仰臥頸椎過(guò)伸位，常規(guī)用寬膠布向下牽拉固定雙肩以便術(shù)中透視，效果滿意。根據(jù)手術(shù)節(jié)段選擇切口位置，全部橫切口，切口長(zhǎng)2.5～3.0 cm。依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌、頸動(dòng)脈鞘和氣管、食道間隙撐開，觸摸到頸動(dòng)脈鞘并予以保護(hù)，鈍性分離達(dá)椎前筋膜。向兩側(cè)輕輕牽拉以顯露頸長(zhǎng)肌、頸椎間盤和椎體，常規(guī)C型臂透視以確定病變間隙。

選用合適大小的Quadrant工作通道安置于椎體前方、縱向撐開并固定，連接專用冷光源，注意保護(hù)氣管和食管(見(jiàn)圖1)。在Quadrant工作通道下將前縱韌帶橫行切開，去除髓核組織，咬除椎體前方骨贅備用，進(jìn)一步清除纖維環(huán)和軟骨終板，并對(duì)上下椎體后下緣作潛行減壓以達(dá)到擴(kuò)大椎管充分減壓目的。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中所見(jiàn)決定是否切開后縱韌帶、摘除游離髓核、顯露硬脊膜，以達(dá)到充分減壓(見(jiàn)圖2)。

利用配套試模工具測(cè)量椎間隙的寬度和高度，再選擇相應(yīng)大小Zero-P融合器，并將處理骨贅時(shí)所得自體骨填塞于融合器，在融合器置入裝置幫助下將Zero-P融合器植入椎間隙(見(jiàn)圖3)。常規(guī)C型臂透視查看融合器位置，確認(rèn)滿意后瞄準(zhǔn)器鉆孔，置入鎖釘鎖定。再次透視確認(rèn)融合器及鎖定釘位置良好，Zero-P系統(tǒng)即安裝完成。椎前留置負(fù)壓引流管1根后逐層縫合。手術(shù)完畢，頸托保護(hù)。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時(shí)間為50～100 min，平均81.7 min。術(shù)中出血10～100 mL，平均45.9 mL。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與術(shù)者操作熟練程度及術(shù)中出血情況有關(guān)。術(shù)后患者有無(wú)吞咽困難按照Bazaz吞咽困難評(píng)分[1]進(jìn)行評(píng)估，無(wú)吞咽困難25例，輕度吞咽困難4例。所有病例術(shù)前臨床癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)，針對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)癥狀的改善程度采用Odom標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，優(yōu)：所有的術(shù)前癥狀和體征均緩解或消失；良：最主要的術(shù)前癥狀和體征得以明顯改善；可：部分術(shù)前癥狀和體征有明顯改善；差：術(shù)前癥狀和體征無(wú)改善甚至加重。本組優(yōu)20例，良7例，可2例，癥狀改善優(yōu)良率為93.1%。

典型病例為45歲男性患者，因“右側(cè)頸肩痛1年加重伴右上肢麻木疼痛1個(gè)月”來(lái)院，既往體健。查體：神志清楚，精神良好，行走自如，心肺腹部未及明顯異常。頸部僵，椎旁局部有壓痛，頸部活動(dòng)受限。四肢肌張力正常，右側(cè)前臂橈側(cè)感覺(jué)稍減退，右上肢肌力基本正常，壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉陽(yáng)性，生理反射存在，Hoffman征陰性。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～8。

圖1 建立Quadrant通道，保證視野清晰 圖2 在Quadrant工作通道輔助下暴露硬脊膜，以充分減壓

圖3 充分減壓后，在Quadrant工作通道輔助直視下植入Zero-P融合器

圖4 術(shù)前X線示頸椎退行性變

圖5 術(shù)前CT示C4～5椎間盤突出且無(wú)明顯鈣化，椎體后緣骨質(zhì)增生 圖6 術(shù)前MRI示C4～5椎間盤突出明顯，脊髓受壓

圖7 術(shù)后3 d X線示融合器及鎖定釘位置良好 圖8 術(shù)后2年余X線示內(nèi)固定位置良好，未見(jiàn)移位、塌陷，頸椎曲度較前改善

3 討 論

目前ACDF是治療頸椎病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，ACDF可以明顯的撐開椎間高度，能夠重建椎間孔以及椎間隙的高度，從而解除神經(jīng)壓迫，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、減壓徹底和恢復(fù)頸椎生理曲度等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。為了減少融合器移位、下沉，常使用椎前鈦板固定，以增強(qiáng)穩(wěn)定性，牢固固定融合器，提高融合率，從而提高手術(shù)效果。然而，盡管目前使用的頸椎前路內(nèi)固定鈦板的切跡已很小，但是畢竟有其厚度的存在，內(nèi)固定鈦板在提高融合率的同時(shí)也帶來(lái)一些并發(fā)癥，比較常見(jiàn)的是咽部有不適感，甚至發(fā)生吞咽困難；手術(shù)鄰近節(jié)段的椎間盤發(fā)生退變甚至突出；螺釘、鈦板斷裂、脫落等[3，5-6]。曾經(jīng)有報(bào)道發(fā)現(xiàn)[7]，ACDF術(shù)后早期有2%～67%的病例發(fā)生吞咽困難等并發(fā)癥。為了減少上面所述并發(fā)癥的發(fā)生，已研發(fā)出一種Zero-P的新型頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)并應(yīng)用于臨床[8-9]，術(shù)后效果滿意。

Zero-P系統(tǒng)總結(jié)了應(yīng)用鈦板內(nèi)固定后所產(chǎn)生的一些并發(fā)癥的原因，使其設(shè)計(jì)更符合頸椎生物力學(xué)。Zero-P系統(tǒng)采用了頸前零切跡設(shè)計(jì)，不僅保留了鈦板固定的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)Zero-P系統(tǒng)完全容納在減壓的椎間隙內(nèi)部，不突出于椎體前緣，最大限度地減少對(duì)頸前軟組織的刺激、損傷，從而避免了鈦板固定的缺點(diǎn)，有效降低術(shù)后咽部不適甚至吞咽困難等并發(fā)癥的發(fā)生。研究證明[10]，Zero-P系統(tǒng)在提供充分減壓的同時(shí)，能夠提供與椎間融合器聯(lián)合前路鈦板固定相似的生物力學(xué)穩(wěn)定性，為非常理想的椎間融合固定材料，其具有以下等優(yōu)點(diǎn)：a)Zero-P裝置可以完全容納在手術(shù)減壓的椎間隙內(nèi)部，不對(duì)椎前軟組織及食管形成干擾，降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率；b)融合器與螺釘一體，提供了一個(gè)安全牢固的螺釘鎖定界面；c)創(chuàng)新型的結(jié)合界面設(shè)計(jì)和槽型結(jié)構(gòu)使得固定板上的應(yīng)力與融合器相分離，有效避免融合器下沉風(fēng)險(xiǎn)；d)內(nèi)置物表面的齒狀結(jié)構(gòu)能夠提供初始穩(wěn)定性，減少內(nèi)植物失敗，提高融合率[3]。

在頸椎前路手術(shù)減壓過(guò)程中可能產(chǎn)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥是對(duì)脊髓、神經(jīng)根的損傷，以及手術(shù)不能夠充分減壓，術(shù)前神經(jīng)癥狀得不到改善，后來(lái)發(fā)現(xiàn)術(shù)中視野不夠清晰是其中一個(gè)重要的原因，導(dǎo)致手術(shù)操作存在一定的盲目性，從而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。20世紀(jì)90年代以來(lái)，脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，尤其是內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展給脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展帶來(lái)了飛躍。周躍等[12]在國(guó)內(nèi)較早發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡下實(shí)施頸椎前路手術(shù)具有切口小、視野清晰、操作精細(xì)可視性強(qiáng)以及軟組織牽拉輕、術(shù)后咽喉部刺激小等優(yōu)點(diǎn)。但是內(nèi)窺鏡技術(shù)手術(shù)視野、操作空間有限及“手眼分離”的操作方式，大大限制了其在頸椎前路手術(shù)的應(yīng)用。

因此我們將應(yīng)用于腰椎后路手術(shù)的Quadrant微創(chuàng)工作通道系統(tǒng)創(chuàng)新性的應(yīng)用于單節(jié)段頸椎病前路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)中，效果滿意。其具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)直視下手術(shù)，保留手術(shù)視野的立體圖像，避免了內(nèi)窺鏡操作的二維圖像及“手眼分離”，應(yīng)用內(nèi)置光纖光源照明，使手術(shù)視野更加清晰，最大限度地減少了術(shù)中醫(yī)源性損傷。b)配備有多種不同寬度和長(zhǎng)度的葉片以滿足不同體型患者的需要，并且葉片可以任意角度旋轉(zhuǎn)并固定，避免手術(shù)操作死角。c)通道上部和下部都可以有效擴(kuò)張，為手術(shù)提供足夠的操作空間。d)通道對(duì)食管和氣管提供持續(xù)的縱向撐開牽拉，避免橫向牽拉對(duì)氣管和食管造成切割，同時(shí)葉片本身的弧形設(shè)計(jì)可以進(jìn)一步減少通道與氣管、食管的切割，降低術(shù)后咽部不適的可能[11]。e)工作通道在手術(shù)過(guò)程中可以提供持續(xù)牽拉，一方面可以使術(shù)野持續(xù)清晰暴露，便于手術(shù)操作；另一方面可以減少助手工作，有利于配合手術(shù)，甚至僅術(shù)者一人即可完成整個(gè)手術(shù)操作。

正是基于以上操作優(yōu)點(diǎn)，本組29例單節(jié)段頸椎病患者應(yīng)用Quadrant微創(chuàng)工作通道聯(lián)合Zero-P技術(shù)實(shí)施頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，在保證徹底減壓有效固定的基礎(chǔ)上，手術(shù)切口較小，創(chuàng)傷較小，手術(shù)視野清晰，操作在工作通道內(nèi)完成，減輕和/或避免對(duì)氣管、食道和神經(jīng)、血管的反復(fù)牽拉，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷，無(wú)一例出現(xiàn)明顯咽喉部刺激及損傷癥狀，無(wú)一例出現(xiàn)食管損傷，術(shù)后所有病例神經(jīng)癥狀改善明顯。本研究認(rèn)為，這正是Quadrant微創(chuàng)工作通道和Zero-P零切跡技術(shù)共同的優(yōu)勢(shì)，使食管、氣管獲得縱向張力牽拉，避免對(duì)食管、氣管造成直接壓力，從而避免食管、氣管的缺血性損傷；另外，手術(shù)過(guò)程中Quadrant通道將神經(jīng)、血管以及氣管、食管等軟組織持續(xù)擋在了手術(shù)區(qū)域以外，避免因操作不當(dāng)誤傷這些組織。

術(shù)中注意事項(xiàng)：a)體位的擺放，特別是下位頸椎，雙側(cè)肩部用寬膠布向下牽拉固定，減少雙肩關(guān)節(jié)對(duì)透視的遮擋；b)Quadrant工作通道的安裝技巧[11]，在透視定位手術(shù)間隙前，建議使用甲狀腺拉鉤和傳統(tǒng)小“S”拉鉤分別向外拉開頸動(dòng)脈鞘和向內(nèi)拉開食管、氣管，在間隙確認(rèn)后安裝合適大小的Quadrant通道，避免定位錯(cuò)誤反復(fù)拆卸、安裝Quadrant通道；c)止血必須徹底，出血會(huì)影響手術(shù)視野，增加手術(shù)時(shí)間；d)盡可能徹底減壓，神經(jīng)根型頸椎病特別要注意神經(jīng)根管口的減壓，減壓后要看到硬膜搏動(dòng)；e)協(xié)調(diào)徹底減壓與頸椎穩(wěn)定性的關(guān)系，上下軟骨終板去除后，骨性終板盡可能保留，增加穩(wěn)定性；f)Zero-P融合器置入比椎體前緣略低即可，不要過(guò)深，注意透視觀察；g)在定位手術(shù)間隙前后，仍然使用“S”拉鉤及甲狀腺拉鉤分別向左右側(cè)拉開食管、氣管及頸動(dòng)脈鞘，隨后安裝Quadrant工作通道，當(dāng)向上下?lián)伍_通道時(shí)，有時(shí)部分食管組織會(huì)滑落至椎體前方，影響手術(shù)操作，此時(shí)可使用“S”拉鉤將食管輕輕拉開。此時(shí)的“S”拉鉤充當(dāng)一種阻擋作用，對(duì)食管并未造成過(guò)多的牽拉[11]。

此項(xiàng)技術(shù)同樣適用于頸椎外傷及頸椎后縱韌帶骨化行頸椎前路單節(jié)段手術(shù)患者。因此，在Quadrant通道下聯(lián)合Zero-P技術(shù)實(shí)施頸椎前路減壓融合固定手術(shù)可以進(jìn)一步減小手術(shù)切口和手術(shù)創(chuàng)傷、同時(shí)保持清晰的手術(shù)視野、并減輕頸椎前方軟組織牽拉、降低咽部刺激癥狀，可以進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]Bazaz R，Lee MJ，Yoo JU.Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery：a prospective study[J].Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(22)：2453-2458.

[2]Korinth MC.Treatment of cervical degenerative disc disease：current status and trends[J].Zentralbl Neurochir，2008，69(3)：113-124.

[3]張圣飛，馮新民，張亮，等.頸椎Zero-P融合器與傳統(tǒng)鈦板融合內(nèi)固定治療雙節(jié)段頸椎病的療效比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2015，9(11)：2107-2112.

[4]張亮，王靜成，馮新民，等.零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)早期療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2013，11(19)：961-965.

[5]Huang ZY，Wu AM，Li QL，et al.Comparison of two anterior fusion methods in two-level cervical spondylosis myelopathy：a meta-analysis[J].BMJ Open，2014，4(7)：e004581.

[6]Terai T，F(xiàn)aizan A，Sairyo K，et al.Operated and adjacent segment motions for fusion versus cervical arthroplasty：a pilot study[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(3)：682-687.

[7]Tortolani PJ，Cunningham BW，Vigna F，et al.A comparison of retraction pressure during anterior cervical plate surgery and cervical disc replacement：a cadaveric study[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(5)：312-317.

[8]Song KJ，Choi BY.Current concepts of anterior cervical discectomy and fusion：a review of literature[J].Asian Spine J，2014，8(4)：531-539.

[9]祁敏，王新偉，劉洋，等.三種頸前路減壓術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的并發(fā)癥比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22(11)：963-968.

[10]Scholz M，Schnake KJ，Pingel A，et al.A new zero-profile implant for stand-alone anterior cervical interbody fusion[J].Clin Orthop Relat Res，2011(469)：666-673.

[11]張亮，馮新民，陶玉平，等.Quadrant工作通道下頸椎前路手術(shù)的初步報(bào)告[J].實(shí)用骨科雜志，2013，8(19)：673-677.

[12]周躍，張峽，王衛(wèi)東，等.內(nèi)窺鏡下頸椎前路減壓植骨融合術(shù)的初步報(bào)告[J].中華骨科雜志，2004，24(2)：75-79.

1008-5572(2017)02-0157-04

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心課題(W2012ZT14)；江蘇省自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(20140496 BK)

R681.5+5

B

2016-07-10

張圣飛(1982- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科，225001。

張圣飛，張亮，馮新民，等.Quadrant通道聯(lián)合Zero-P技術(shù)在頸椎病前路手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：157-160.