石維祥，羅曉中，童祎，吳剛，周欣

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.自貢市第四人民醫(yī)院骨科，四川 自貢 643000)

撬撥復(fù)位結(jié)合機器人導(dǎo)航下空心螺釘內(nèi)固定治療難復(fù)性股骨頸骨折的療效觀察

石維祥1，羅曉中2*，童祎2，吳剛2，周欣2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.自貢市第四人民醫(yī)院骨科，四川 自貢 643000)

目的 探討撬撥復(fù)位結(jié)合機器人導(dǎo)航下空心螺釘內(nèi)固定治療難復(fù)性股骨頸骨折的臨床療效。方法 收集我科自2013年5月至2015年6月撬撥復(fù)位結(jié)合機器人導(dǎo)航下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療的13例難復(fù)性股骨頸骨折患者臨床資料，其中男8例，女5例；年齡36～59歲，平均47.3歲。致傷原因：交通事故傷8例，跌傷2例，高處墜落傷3例。左側(cè)7例，右側(cè)6例。Garden分型Ⅲ型9例，Ⅳ型4例。記錄手術(shù)時間、導(dǎo)針置入次數(shù)、術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量、骨折愈合率及股骨頭壞死情況、采用Garden對線指數(shù)評價股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間12～25個月，平均(18.6±6.6)個月。手術(shù)時間平均(92.2±6.7)min，術(shù)中透視時間平均(16.1±4.1)s，導(dǎo)針置入次數(shù)平均(5.2±1.2)次，出血量平均(10.1±2.1)mL，Garden指數(shù)：正位(173.3±8.3)°，側(cè)位(171.1±11.1)°，骨折愈合率100%，骨折平均愈合時間(5.8±1.3)個月，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分(86.9±5.1)分，末次隨訪時所有患者均未見骨折不愈合和股骨頭壞死情況發(fā)生。結(jié)論 撬撥復(fù)位結(jié)合機器人導(dǎo)航下空心螺釘固定術(shù)復(fù)位質(zhì)量高、螺釘置入精度高、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，是治療難復(fù)性股骨頸骨折較為理想的方法。

撬撥復(fù)位；機器人導(dǎo)航；股骨頸骨折；空心拉力螺釘；內(nèi)固定

隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，由交通、建筑等高能量損傷所致的中青年股骨頸骨折在臨床上有上升趨勢[1]。由于股骨頸解剖學(xué)的特殊性，易引起股骨頭壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥，難復(fù)性股骨頸骨折(GardenⅢ型、Ⅳ型)更是治療難題，多數(shù)患者很難達到滿意的復(fù)位，常需手術(shù)切開復(fù)位，這進一步損害股骨頸周圍血循環(huán)，增加了上述并發(fā)癥的發(fā)生[2]。隨著人工智能化的發(fā)展，機器人導(dǎo)航、光電導(dǎo)航技術(shù)開始引入骨科手術(shù)，因其創(chuàng)傷小，定位精準(zhǔn)，取得了很好的療效。我科自2013年5月至2015年6月采用撬撥復(fù)位結(jié)合機器人導(dǎo)航下空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療13例難復(fù)性股骨頸骨折患者，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例，男8例，女5例；年齡36～59歲，平均47.3歲。致傷原因：交通事故傷8例，跌傷2例，高處墜落傷3例。受傷至手術(shù)時間42～92 h，平均74.5 h。左側(cè)7例，右側(cè)6例。所有患者均為閉合性骨折，按照Garden分型，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均行患肢皮牽引，均為全麻下手術(shù)。麻醉成功后，患者仰臥在骨科牽引床上，患肢行多角度外展內(nèi)旋位牽引復(fù)位未成功后，患肢維持在過牽狀態(tài)，在標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視下從腹股溝韌帶下方股動脈外側(cè)向股骨頭內(nèi)置入1～2枚2.5 mm克氏針，插入股骨頭骨質(zhì)內(nèi)深度為股骨頭直徑的1/2～2/3左右，手握穿入股骨頭內(nèi)的克氏針針尾，根據(jù)術(shù)中透視骨折移位情況進行撬撥復(fù)位。對于內(nèi)外側(cè)移位的骨折通過反方向進行撬撥復(fù)位，對于前后移位的骨折，由助手用手掌通過上抬、下壓骨折遠(yuǎn)近端進行復(fù)位，然后適度放松患肢牽引讓遠(yuǎn)近折端形成嵌合；保持髕骨方向向前可糾正前后成角。骨折復(fù)位滿意后，從大轉(zhuǎn)子頂端附近臨時固定1～2枚2.5 mm的克氏針至股骨頭，以不影響機器人進針為宜。采用第二代GD-2000骨科機器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)進行手術(shù)。機器人預(yù)擺位成功后，常規(guī)消毒鋪巾，機器人擺位成功后，C型臂X線機采集標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸股骨頭正側(cè)位圖像，在機器人主控系統(tǒng)繪置安全邊界，3枚螺釘按照“倒三角形”布局完成螺釘進針位置、方向及長度的手術(shù)規(guī)劃。運行機器人執(zhí)行系統(tǒng)，鉆入導(dǎo)針，透視驗證螺釘進入的位置，測量深度，選取合適長度7.3 mm空心釘注入，螺釘注入后再經(jīng)X線正、側(cè)位透視驗證位置。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者清醒后即行足踝活動及股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后第2天開始在床上坐起，術(shù)后2～5 d根據(jù)情況在床上練習(xí)髖關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。每個月復(fù)查X線片1次，床上活動3個月后根據(jù)情況進行部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后6個月根據(jù)情況可考慮完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間12～25個月，平均(18.6±6.6)個月。切口均Ⅰ期愈合，平均手術(shù)耗時(92.2±6.7)min(其中包括撬撥復(fù)位、導(dǎo)航系統(tǒng)建立、導(dǎo)航下經(jīng)皮螺釘置入總時間)，術(shù)中透視時間平均(16.1±4.1)s，導(dǎo)針置入次數(shù)(5.2±1.2)次，出血量平均(10.1±2.1)mL，依據(jù)Garden指數(shù)對骨折復(fù)位情況進行評價，Garden指數(shù)正位平均(173.3±8.3)°，側(cè)位平均(171.1±11.1)°，骨折復(fù)位滿意率100%，(即在正位或側(cè)位X線片上Garden指數(shù)均在155°～180°為骨折復(fù)位滿意[2])骨折愈合率為100%，骨折愈合時間平均為(5.8±1.3)個月，髖關(guān)節(jié)Harris評分(86.9±5.1)分，末次隨訪時所有患者均未見骨折不愈合和股骨頭壞死情況發(fā)生。

典型病例為一52歲女性患者，因摔傷致右側(cè)髖部疼痛伴活動障礙4 h入院，行撬撥復(fù)位結(jié)合機器人導(dǎo)航下空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示右側(cè)股骨頸骨折

圖2 術(shù)中撬撥復(fù)位X線片

圖3 撬撥復(fù)位術(shù)中照片

圖4 撬撥復(fù)位后臨時固定照片

圖5 術(shù)中機器人導(dǎo)航下置釘X線片

圖6 術(shù)后12個月正側(cè)位X線片示未出現(xiàn)股骨頭壞死等情況

3 討 論

臨床上，中青年股骨頸骨折常為Garden Ⅲ、Ⅳ型，這類骨折的骨折線方向較為垂直，移位明顯，多數(shù)還存在股骨頸后壁骨皮質(zhì)粉碎，骨折穩(wěn)定性差[3]，這類骨折不愈合率及股骨頭壞死的發(fā)生率較高[3]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為股骨頸骨折治療的關(guān)鍵是骨折解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定[4-6]，空心釘治療仍是目前治療股骨頸骨折的首選。以前對于Garden Ⅲ、Ⅳ型等難復(fù)性股骨頸骨折常需切開復(fù)位后空心釘內(nèi)固定，近年來有學(xué)者采用撬撥復(fù)位后空心釘內(nèi)固定治療難復(fù)性股骨頸骨折取得較好的療效[7]，撬撥復(fù)位技術(shù)通過骨折遠(yuǎn)近端同時進行對位，使難復(fù)性骨折趨于簡單化，它具有快捷、創(chuàng)傷小、操作簡單、復(fù)位質(zhì)量高等特點。

本治療組結(jié)果顯示骨折愈合率100%，骨折愈合時間平均為(5.8±1.3)個月，髖關(guān)節(jié)Harris評分(86.9±5.1)分，較傳統(tǒng)手術(shù)方式報道效果好[8]?？赡艿脑驗椋篴)復(fù)位質(zhì)量高，本組撬撥復(fù)位后骨折復(fù)位的Garden指數(shù)正位平均(173.3±8.3)°；側(cè)位平均(171.1±11.1)°，骨折復(fù)位滿意率為100%，而傳統(tǒng)閉合復(fù)位滿意率為71.4%[9]。有研究證實，股骨頸骨折的復(fù)位質(zhì)量對骨折不愈合率和股骨頭缺血性壞死的發(fā)病風(fēng)險具有直接而重要的影響[10]。b)機器人導(dǎo)航置釘準(zhǔn)確，Hamelinck等[11]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮空心螺釘?shù)臏?zhǔn)確度直接影響股骨頸骨折內(nèi)固定的強度、骨折愈合率及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。傳統(tǒng)C型臂透視下徒手置釘常依靠術(shù)者經(jīng)驗，置釘位置偏差較大，光電導(dǎo)航下置釘中關(guān)鍵的導(dǎo)針置入步驟仍需徒手操作，因而置釘位置也存在偏差，最終置釘不易達到理想位置。與上述置釘方式相比，機器人導(dǎo)航通過主控系統(tǒng)來規(guī)劃手術(shù)路徑，執(zhí)行系統(tǒng)運行來決定置釘位置及方向，可以最大程度克服人手操作的不穩(wěn)定性。Zwingmann等[12]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)透視經(jīng)皮螺釘植入錯位率為2.6%，修正率為2.7%，有文獻報道[13]機器人導(dǎo)航螺釘置入錯位率在0.1%～1.3%，修正率在0.8%～1.3%，機器人導(dǎo)航操作的置釘誤差范圍大致在1 mm左右，與徒手操作相比較，機器人置釘更易達到在股骨頸內(nèi)呈標(biāo)準(zhǔn)的倒品字型分布，有利于拉攏骨折斷端及骨折端間良好加壓，使骨折固定更穩(wěn)定，進而有益于骨折愈合[14-16]。c)創(chuàng)傷小，真正意義上的微創(chuàng)，術(shù)中通過撬撥進行準(zhǔn)確復(fù)位，避免了手術(shù)切開從而減少骨折附近軟組織的損傷，保護血循環(huán)。本組患者出血量平均(10.1±2.1)mL，遠(yuǎn)較傳統(tǒng)手術(shù)出血量少[17]；機器人導(dǎo)航技術(shù)還有效提高手術(shù)操作精確度，無需反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針位置，減少了導(dǎo)針置入的次數(shù)。本組導(dǎo)針置入次數(shù)(5.2±1.2)次，較徒手操作導(dǎo)針置入次數(shù)低[18]，減少了傳統(tǒng)徒手操作中對釘?shù)赖姆磸?fù)修正，減輕了骨質(zhì)、骨量的損失，這有利于防止螺釘后期松動，另外，軟組織創(chuàng)傷的減少也減輕關(guān)節(jié)附近軟組織的黏連，這也可能是治療組關(guān)節(jié)活動較好的原因。

另外，機器人導(dǎo)航技術(shù)導(dǎo)針置入減少了導(dǎo)針調(diào)整的次數(shù)，故能有效減少術(shù)中透視的使用。治療組平均術(shù)中透視時間(16.1±4.1)s，相較于文獻研究中傳統(tǒng)透視下徒手置釘平均術(shù)中透視時間28.3 s明顯減少[18]，大大減少了患者及醫(yī)護人員在X線下的暴露時間，減輕了電離輻射所致的損害。

筆者在操作中有數(shù)點體會，a)撬撥復(fù)位前患肢必須保持過度牽引，在標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位下透視，撬撥應(yīng)根據(jù)骨折移位情況進行；b)撬撥針要保持一定深度(股骨頭直徑的1/2～2/3左右)，進針位置要保證撬撥方向有足夠骨量，必要時再注入1枚克氏針，避免股骨頭發(fā)生骨折，進針的位置及深度是撬撥復(fù)位成功的關(guān)鍵；c)撬撥復(fù)位骨折不穩(wěn)定常需先臨時用1～2枚2.5mm克氏針固定，臨時固定針不能影響機器人的進針位置；d)注意麻醉深度不能過淺，克氏針進針、鉆孔、進釘動作需輕柔，否則將影響機器人的精準(zhǔn)性；e)采集圖像時，需以股骨頭為中心，C型臂的接收器盡量靠近肢體，以獲得最大的投射視野，方便手術(shù)操作。

綜上所述，撬撥復(fù)位結(jié)合機器人導(dǎo)航下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)復(fù)位質(zhì)量高、螺釘置入精度高、創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，患者及醫(yī)護人員在X線下暴露時間短。對于難復(fù)性股骨頸骨折Garden Ⅲ、Ⅳ型具有很好的療效，是治療難復(fù)性股骨頸骨折理想的方法。本研究仍存在一些不足：病例研究數(shù)量較少，少數(shù)病例隨訪時間相對較短。

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Curative Effect Observation of Percutaneous Cannulated Screws Fixation Assisted by Robot Navigation and Poking Rduction Technique for Femoral Neck Fractures

Shi Weixiang1，Luo Xiaozhong2，Tong Yi2，et al

(1.The Clinical Department of Southwest Medical University，Luzhou 646000，China；2.Department of Orthopaedics，the Fourth People’s Hospital of Zigong，Zigong 643000，China)

Objective To discuss the effect of fixation with percutaneouscannulated screws assisted by robot navigation and poking reduction technique for femoral neck fractures.Methods From May 2013 to June 2015，13 patients with femoral neck fracture were treated by internal fixation with percutaneouscannulated screws assisted by robot navigation and poking reduction technique.Record the operation time，X-ray fluoroscopy time，blood loss，total drilling times，the parallel degree of screws，the healing rate of fractures，the Harris scores of all patients.Results All patients were followed up for 12～25 months with an average of (18.6±6.6)months.Average operation time was(92.2±6.7)min.Average frequency of guide pin insertion was (5.2±1.2)times，X-ray fluoroscopy time was (16.1±4.1)s，blood loss was (10.1±2.1)mL.Garden index was (173.3±8.3)°in AP view and (171.1±11.1)°in the lateral.The X ray showed that the fracture healing rate was 100 percent.The verage healing time was (5.8±1.3) months，Postoperative Harris hip score was (86.9±5.1).The latest follow-up revealeds that none nonunion of fracture or femoral head necrosis was founded in the all patients.Conclusion Cannulated screw fixation assisted by robot navigation and poking reduction technique has high clinical application value.Which lead to more accurate positioning，better hip function ，less surgical trauma and X-ray exposure times.It is a good method to treat femoral neck fractures.

poking reduction technique；robot navigation；femoral neck fracture；cannulated screw；internal fixation

1008-5572(2017)02-0114-04

R683.42

B

2016-10-25

石維祥(1991- )，男，研究生在讀，西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，646000。

*本文通訊作者：羅曉中

石維祥，羅曉中，童祎，等.撬撥復(fù)位結(jié)合機器人導(dǎo)航下空心螺釘內(nèi)固定治療難復(fù)性股骨頸骨折的療效觀察[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：114-117.