高 靜 張 瀅 沈 琳

南開(kāi)大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院）（300222）

宮頸癌是女性最常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，早期診斷有助于延緩或阻止宮頸癌的發(fā)展，提高臨床治愈率［1］。陰道鏡檢查是目前臨床上篩查宮頸病變的重要方法［2］。在陰道鏡下對(duì)下生殖道和宮頸病變進(jìn)行觀察，并以涂碘溶液后的宮頸圖像特征為依據(jù)選擇可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，對(duì)確定病變性質(zhì)具有十分重要的價(jià)值［3］。本文探究陰道鏡下四象限活檢對(duì)宮頸癌診斷的價(jià)值，為宮頸癌篩查提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

回顧性分析2015年1月－2016年6月本院收治的宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）陽(yáng)性患者的臨床資料150例，年齡（51.5±3.4歲）（范圍38～66歲），妊娠（1.5±0.4次）（范圍0～4次）。納入標(biāo)準(zhǔn)：有性生活史已婚、已育且處于非孕期，存在典型的臨床表現(xiàn)如不規(guī)則陰道出血、絕經(jīng)后陰道出血及排液、宮頸糜爛、接觸性出血等，婦科檢查及TCT檢查異常，既往未行陰道鏡檢查或陰道鏡檢查陽(yáng)性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除妊娠期婦女及存在宮頸手術(shù)史、子宮切除史、宮頸癌篩查史、骨盆放射治療史、急性生殖道疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 陰道鏡檢查月經(jīng)干凈后3～7d行陰道鏡檢查。檢查前一天禁止性生活及婦科檢查、婦科局部用藥及宮頸涂片等操作。陰道鏡檢查前先行常規(guī)婦科檢查以排除陰道或?qū)m頸局部炎癥，對(duì)急性炎癥者徹底治愈后再行檢查。①陰道鏡檢查：采用GOLD WAY SLC－1000B數(shù)碼電子陰道鏡（深圳市金科威實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)），囑咐患者排空膀胱后取膀胱截石位，充分暴露宮頸，先將宮頸分泌物和黏液用陰道棉簽輕輕拭凈并初步觀察，再在宮頸表面涂抹3%冰醋酸溶液進(jìn)行醋酸實(shí)驗(yàn)了解宮頸上皮病變情況，觀察有無(wú)醋酸白色上皮、白斑鑲嵌等醋酸反應(yīng)存在。然后繼續(xù)在宮頸表面及陰道上1／3處涂抹1%碘溶液，不著色區(qū)為碘實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。②陰道鏡下四象限取材活檢：以鐘面3、6、9、12點(diǎn)將宮頸表面劃分4個(gè)象限，用活檢鉗鉗取各象限組織，分別位于鱗柱交界2點(diǎn)、4點(diǎn)、8點(diǎn)或10點(diǎn)處。③陰道鏡下可疑病變活檢：陰道鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)，用活檢鉗鉗取2～5塊可疑病灶組織，活檢組織范圍0.5cm2。將活檢標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林液固定后送本院病理科進(jìn)行病理檢查。宮頸取活檢組織時(shí)需注意組織深度以取到新鮮無(wú)壞死組織為宜。上述陰道鏡下操作由同一專(zhuān)職婦科醫(yī)生完成。

1.2.2 組織病理學(xué)檢查對(duì)于陰道鏡檢查提示為輕度非典型增生（CIN I）、中度非典型增生（CIN II）的患者施行電圈環(huán)切術(shù)；提示為重度非典型增生（CIN III）、浸潤(rùn)癌的患者施行宮頸錐切術(shù)。對(duì)切除的病變組織均行病理檢查作為最終診斷。

1.3 結(jié)果判定

采用改良陰道鏡評(píng)分系統(tǒng)［4］對(duì)陰道鏡圖像進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分＞1分者行鏡下活檢并送病理檢查，以WHO腫瘤分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)宮頸病理結(jié)果進(jìn)行判斷：分類(lèi)包括正常、宮頸炎、CIN I、CIN II、CIN III、原位癌、浸潤(rùn)癌等，其中CIN I為低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），CIN II和CIN III為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），以CIN I、CIN II、CIN III、原位癌、浸潤(rùn)癌記為陽(yáng)性，宮頸炎記為陰性。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察陰道鏡下四象限取材活檢及可疑病變活檢結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果的診斷符合情況，并比較兩者診斷宮頸癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡檢查與術(shù)后病理診斷結(jié)果的符合情況

150例TCT陽(yáng)性者，經(jīng)陰道鏡檢查為陰性48例（32.0%）；陽(yáng)性102例（68.0%），其中LSIL 40例（26.7%），HSIL 42 例 （28.0%），浸 潤(rùn) 癌 20 例（13.3%）。陽(yáng)性102例術(shù)后宮頸病理檢查確診為陽(yáng)性95例（63.3%），其中 LSIL 33例（22.0%），HSIL 36例（24.0%），原位癌2例（1.3%），浸潤(rùn)癌24例（16.0%）。陰道鏡檢查與術(shù)后病理診斷結(jié)果一致率為87.3%。

2.2 陰道鏡下四象限活檢與術(shù)后病理結(jié)果的符合情況

102例行陰道鏡下四象限活檢，結(jié)果顯示LSIL 42例（41.2%），HSIL 38例（37.3%），浸潤(rùn)癌22例（21.6%）。與術(shù)后病理診斷符合率比較，浸潤(rùn)癌高于LSIL、HSIL（P＜0.05），HSIL與LSIL無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 陰道鏡下可疑病變活檢與術(shù)后病理結(jié)果的符合情況

99例陰道鏡下可疑病變活檢結(jié)果顯示：LSIL 44例（29.3%）、HSIL 38例（25.3%），17例（11.3%）為浸潤(rùn)癌。與術(shù)后病理結(jié)果比較，診斷符合率浸潤(rùn)癌＞HSIL＞LSIL（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 陰道鏡下四象限活檢及異常象限可疑病變活檢對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值

陰道鏡下四象限活檢診斷宮頸癌的靈敏度、準(zhǔn)確度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較陰道鏡下可疑病變活檢高（P＜0.05），而特異度、陰性預(yù)測(cè)值與陰道鏡下可疑病變活檢比較未見(jiàn)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 陰道鏡下四象限活檢與術(shù)病理診斷結(jié)果的符合率比較

表2 陰道鏡下可疑病變活檢與術(shù)后病理結(jié)果的符合率比較

表3 兩種活檢取材方式對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值（%）

3 討論

宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)且漫長(zhǎng)的過(guò)程，往往需要10年左右，這為宮頸病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)治療提供了有利條件。宮頸癌前病變的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，臨床上應(yīng)對(duì)宮頸CIN進(jìn)行定期篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以預(yù)防和阻斷宮頸癌，降低其發(fā)病率［5］。目前，臨床上有多種方法可用于宮頸癌的篩查，如HPV檢測(cè)、TCT、陰道鏡檢查及病理檢查等，其中以陰道鏡的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［6］。

陰道鏡檢查是一種簡(jiǎn)便有效的用于了解宮頸病變的方法，隨著陰道鏡技術(shù)與設(shè)備的日益發(fā)展與完善，陰道鏡檢查及陰道鏡下多點(diǎn)活檢已成為早期篩查及診斷宮頸癌的重要手段［7］。陰道鏡檢查具有很好的放大效果，宮頸組織在陰道鏡下能放大10～40倍，便于獲得清晰的圖像以觀察微小病變、上皮病變及血管病變，在陰道鏡的有效指導(dǎo)下，對(duì)宮頸組織有針對(duì)性的定位取材，可使宮頸癌早期診斷的準(zhǔn)確率得以提高，并具有安全、方便、可靠、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，陰道鏡輔助下宮頸多點(diǎn)活體組織檢查較細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確性更高，能大大提高宮頸CIN及宮頸癌的檢出率，且取材方便、損傷小，更易被患者接受，適合用于早期宮頸癌的診斷［8］。臨床上對(duì)陰道鏡下多點(diǎn)活檢的診斷準(zhǔn)確率仍存在一定的爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為其準(zhǔn)確率低于LEEP術(shù)，只能達(dá)到66%～84%。也有研究認(rèn)為陰道鏡下未能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變部位并活檢，可能造成較多漏診，使宮頸癌篩查質(zhì)量降低［9］。因此，提高陰道鏡下活檢的準(zhǔn)確性是臨床重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。

本研究對(duì)150例TCT陽(yáng)性患者行陰道鏡檢查，對(duì)陰道鏡檢查陽(yáng)性者行四象限多點(diǎn)活檢，及鏡下異?？梢刹≡罨顧z并行手術(shù)治療。術(shù)后病理診斷結(jié)果比較顯示，陰道鏡下四象限活檢及陰道鏡下可疑病變活檢診斷浸潤(rùn)癌的符合率（100.0%、88.2%）最高，均較LSIL、HSIL診斷符合率高，提示陰道鏡下四象限活檢對(duì)宮頸病變程度嚴(yán)重的檢出率更高，更適用于早期宮頸癌的檢出，而對(duì)CIN的診斷有一定局限性。這與趙宇倩等［10］研究結(jié)果較為一致。本研究術(shù)后病理診斷宮頸癌24例，而陰道鏡下四象限活檢檢出浸潤(rùn)癌22例，漏診2例，表明陰道鏡下四象限活檢存在一定的漏診情況，這與陰道鏡視野、陰道鏡圖像分辨率、活組織取材的局限性、宮頸表面情況及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平等多種因素相關(guān)。本研究對(duì)陰道鏡下可疑病變活檢及四象限活檢診斷宮頸癌的效果進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，陰道鏡下四象限活檢診斷宮頸癌的靈敏度、準(zhǔn)確度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較陰道鏡下可疑病變高，說(shuō)明陰道鏡下四象限活檢對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值較大，這與陰道鏡下四象限活檢能發(fā)現(xiàn)更多病變，減少漏診及誤診有關(guān)。

綜上所述，陰道鏡下四象限活檢輔助可疑病變活檢能有效提高宮頸癌前病變及宮頸癌的檢出率，減少漏診率，可作為早期宮頸癌篩查、診斷的重要檢測(cè)手段。

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［10］ 趙宇倩，宋艷，趙方輝，等.陰道鏡下四象限活檢在宮頸癌前病變篩查中的價(jià)值［J］.中華腫瘤雜志，2015，37（11）：875－879.