李春群 李琦

·病例報(bào)告·

人感染H7N9禽流感患者二例救治分析

李春群1李琦2

H7N9； 禽流感病毒，人感染； 多器官障礙綜合征

人感染高致病性H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，其病程進(jìn)展快，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征(acute respiratory disease syndrome, ARDS)、呼吸衰竭(respiratory failure)、感染性休克(septic shock)，甚至多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrame, MODS)，病死率較高[1]。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，及早加用抗病毒藥物，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵[2-4]。四川省廣安市武勝縣人民醫(yī)院于2017年2月收治了廣安巿首次發(fā)現(xiàn)人感染高致病性H7N9禽流感確診病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例資料

病例1：患者女性，56歲，既往體健。有接觸及宰殺病死家禽史。因咳嗽、咳痰、氣促4 d于2017年2月17日16時(shí)46分入院?；颊?月11日宰殺病死雞并與家人食用后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自覺(jué)發(fā)熱，未測(cè)量體溫，發(fā)病后在院外服藥3 d及輸液治療1 d，病情逐漸加重出現(xiàn)呼吸急促，來(lái)我院求醫(yī)，WBC 2.8×109/L，N 84.8%，L 13.7%；血?dú)夥治?pH 7.3、PaCO243.2 mmHg、PaO236.0 mmHg、HCO3-24.0 mmol/L。肝功: TP 60.3 g/L、ALB 30.3 g/L、A/G 1.01、ALT 57 IU/L、AST 110 IU/L。腎功:BUN 14.4 mmol/L、Cr 196 μmol/L、UA 495 μmol/L、Cys-C 3.2 mg/L，PCT 0.3 ng/ml。胸部CT示：(1)雙肺廣泛實(shí)變(右肺為甚)，考慮感染性病變；(2)右側(cè)胸腔積液，見(jiàn)圖1。給予面罩吸氧6 L/min，頭孢呋辛抗感染、營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持等處理。并請(qǐng)感染科會(huì)診考慮人感染H7N9禽流感，于22:51轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)傳染科隔離治療，奧司他韋抗病毒，持續(xù)高流量面罩給氧，SaO2維持在30%～60%，經(jīng)疾控中心采樣后，結(jié)果陰性，考慮診斷為：重癥肺炎、ARDS、肝功能不全、急性腎功能不全、胸腔積液(右側(cè))。于2017年2月18日04:50轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)病房。查體：T 36.5 ℃，P 79次/min，R 28次/min，BP 119/71 mmHg，SpO266%(無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持)，昏睡狀，急性病容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及大量濕羅音及少許哮鳴音。心濁音界無(wú)增大，心率79次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)：(-)。入ICU時(shí)查血?dú)夥治?吸氧濃度100%，PEEP 10 cmH2O)：pH 7.37，PaCO241.3 mmHg，PaO245.9 mmHg，HCO3-23.5 mmol/L，BE -1.6 mmol/L。呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療(FiO2100%)，奧司他韋抗病毒、舒普深、左氧氟沙星抗感染、鹽酸氨溴索化痰、復(fù)方氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。(2017-02-18 09:46)床旁血?dú)夥治?吸氧濃度100%)：pH 7.35，PaCO239.7 mmHg，PaO250.4 mmHg, HCO3-21.5 mmol/L，BE -3.4 mmol/L。WBC 5.7×109/L，N 78.1%，L 20.0%；痰涂片：G+(+)。PCT 6.2 ng/ml。病情無(wú)明顯明顯改善，行氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(SIMV模式，VT 400 ml，PEEP 13 cmH2O，F(xiàn)iO2100%)，于氣道內(nèi)吸出血水樣痰液。2月19日床旁血?dú)夥治?吸氧濃度100%)：pH 7.39，PaCO241.6 mmHg，PaO234.8 mmHg，HCO3-24.1 mmol/L，BE -0.1 mmol/L。病情進(jìn)行性加重，仍需考慮病毒性肺炎，再次請(qǐng)疾控中心前來(lái)送檢深部痰液：于是2月20日?qǐng)?bào)告病毒H7片段陽(yáng)性，并已進(jìn)一步送上級(jí)醫(yī)院檢查。立即負(fù)壓病房隔離，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家組會(huì)診，診斷：H7N9禽流感，重癥肺炎，MODS。繼續(xù)奧司他韋抗病毒，甲強(qiáng)龍、烏司他丁，舒普深、左氧氟沙星抗感染，胸腺五肽提升免疫力，維持電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2月20日15：30四川省疾病控制中心復(fù)測(cè)為H7N9陽(yáng)性。治療過(guò)程中患者呼吸困難進(jìn)行性加重，血?dú)夥治鎏崾綪aO2逐漸下升；發(fā)病初期血常規(guī)示W(wǎng)BC低，治療后WBC升高。(2017-02-20)WBC 15.1×109/L、N 90.0%，L 0.06、CRP 125.0 mg/L。cTnI 7.9 ng/ml、MYO 31.9 ng/ml、CK-MB 36.0 IU/L、CK 327 IU/L、LDH 1 906 IU/L、HBDH 1 013 IU/L。生化: TP 66.1 g/L、ALB 29.2 g/L、A/G 0.7、ALT 69 IU/L、AST 197 IU/L、BUN 3.6 mmol/L、Cr 69 μmol/L、Cys-C 0.7 mg/L。PCT 5.6 ng/ml。于2月20日20:34心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)效于21:14死亡。

病例2：70歲男性患者，既往體健。因咳嗽、咳痰、發(fā)熱1周入院，于2017年2月18日10時(shí)29分入院，患者于2月11日出現(xiàn)感冒癥狀，自行外購(gòu)藥治療，于13日宰殺自家雞后出現(xiàn)發(fā)熱，未測(cè)體溫，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療4 d，病情逐漸加重出現(xiàn)呼吸急促，來(lái)我院求醫(yī)，WBC 8.7×109/L，N 89.7%，L 6.0%；血?dú)夥治?pH 7.5、PaCO230.1 mmHg、PaO234.0 mmHg、HCO3-25.2 mmol/L，BE 3.8 mmol/L。心肌酶譜:CK 569 IU/L、LDH 1 040 IU/L、HBDH 578 IU/L、CK-MB 26.0 IU/L、CRP 3.1 mg/dl。生化:TP 63.3 g/L、ALB 34.6 g/L、A/G 1.2、ALT 118 IU/L、AST 262 IU/L、AST/ALT 2.2、BUN 6.8 mmol/L、Cr 93 μmol/L、UA 291 μmol/L、Cys-C 1.8 mg/L。PCT 0.4 ng/ml。細(xì)菌涂片: G+：雙、鏈、堆(+++)、G-(++)、革蘭陰性桿菌(+++)。肺部CT：(1)雙肺感染性病變(以右側(cè)為主)；(2)右側(cè)胸腔積液，見(jiàn)圖2。因病情加重轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，行氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(PSIMV模式，PEEP 13 cmH2O，F(xiàn)iO270%)，于氣道內(nèi)吸出血水樣痰液。和例1病情相同的抗感染及相關(guān)治療，和例1病例同時(shí)送檢并診斷為H7N9禽流感；經(jīng)綜合治療，并加用丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)(PSIMV模式，PEEP 16 cmH2O，F(xiàn)iO2100%)，氧分壓較前明顯發(fā)送改善，維持在75 mmHg以上。(2017-02-19)細(xì)菌涂片:G+(+)。(2017-02-20) WBC 8.1×109/L、中性粒細(xì)胞 89.8%、淋巴細(xì)胞7.0%。PCT 0.61 ng/ml。心肌酶譜:HBDH 848 IU/L、cTnI 19.1 ng/ml、MYO 325.7 ng/ml、CK-MB 32.0 IU/L、CK 499 IU/L、LDH 1 881 IU/L。(2017-02-20)生化: TP 59.2 g/L、ALB 27.6 g/L、A/G 0.8、ALT 263 IU/L、AST 560 IU/L、Cr 78 μmol/L、BUN 4.3 mmol/L、UA 145 μmol/L、Cys-C 0.6 mg/L。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診后考慮合并細(xì)菌感染，加用泰能及萬(wàn)古霉素抗感染，于2月21日9：20轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，但終因病情危重而死亡。

圖1 患者1胸部CT

圖2 患者2胸部CT

討 論

人流感可由甲型、乙型、丙型三種流感病毒引起，其中甲型流感依據(jù)流感病毒血凝素蛋白(hemagglutinin, HA)的不同可分為1～16種亞型，根據(jù)病毒神經(jīng)氨酸酶蛋白(neuraminidase protein, NA)的不同可分為1～9種亞型，HA不同亞型可以與NA的不同亞型之間相互組合形成不同的流感病毒[5]。甲型流感病毒可分為高致病性甲流(high pathogenic avian influenza, HPAI)病毒及低致病性甲流(low pathogenic avian influenza, LPAI)病毒，禽中暴發(fā)的H7亞型因?yàn)楦咧虏⌒远艿綇V泛關(guān)注。禽類是所有這些流感病毒的自然宿主，H7N9亞型流感病毒以往僅在禽間發(fā)現(xiàn)，在捷克、西班牙、荷蘭、日本等地曾發(fā)生過(guò)禽間暴發(fā)疫情，但未發(fā)現(xiàn)過(guò)人的感染情況[6-7]。以往的人類H7感染病例癥狀多較輕，常表現(xiàn)為結(jié)膜炎或一般的流行性感冒，稍重的如下呼吸道感染需住院治療[8-9]。曾報(bào)道僅有1例感染H7病毒死亡的患者，是因?yàn)楦腥玖烁咧虏〉腍7N7病毒[10]。而此次確診的194例H7N9感染患者中，死亡80例，病死率41%，表明H7N9較以往的H7N7感染毒性強(qiáng)。 本次報(bào)告2位患者為農(nóng)民，有禽類接觸史。 該患者發(fā)病初期有發(fā)熱，病情進(jìn)展快，從發(fā)病至Ⅰ型呼吸衰竭約1周，經(jīng)抗病毒及抗感染治療后患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，住院初期胸部CT示兩肺病灶嚴(yán)重，給予奧司他韋抗病毒，甲潑尼龍、烏司他丁，頭孢舒普深抗感染，胸腺五肽及丙種球蛋白提升免疫力，維持電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)支持，持續(xù)正壓通氣支持等綜合治療。人感染H7N9流感病毒病死率高，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)、及早抗病毒及綜合治療有望降低病死率。

近年來(lái)，新型H1N1流感、季節(jié)性流感、H5N1禽流感、H7N9禽流感病毒不斷侵犯人類，導(dǎo)致疫情頻發(fā)，而且病死率高，應(yīng)引起高度重視。

1 任成山, 楊仕明, 晉獻(xiàn)春, 等. 何謂H7N9禽流感——應(yīng)正確認(rèn)識(shí)和積極防治[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2013, 6(2): 76-78.

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5 任成山, 錢桂生. 甲型H1N1流感的流行特點(diǎn)及防控對(duì)策[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 89(46): 3241-3243.

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9 Wang MX, Yuan MQ, Fang Y. [Research on spatiotemporal spread of avian influenza A(H7N9) virus based on discrete geographic information] [J]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2016, 37(11): 1491-1496.

10 Ge E, Zhang R, Li D, et al. Estimating Risks of Inapparent Avian Exposure for Human Infection: Avian Influenza Virus A (H7N9) in Zhejiang Province, China[J]. Sci Rep, 2017, 7: 40016.

(本文編輯：黃紅稷)

李春群，李琦. 人感染H7N9禽流感患者二例救治分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 98-99.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.027

638400 武勝，四川省武勝縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科 ·重癥醫(yī)學(xué)科·全軍呼吸內(nèi)科研究所2

李琦， Email: liqioliver@sina.com

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2017-02-22)