譚 軍

激光/光療瘢痕治療專欄

激光治療瘢痕的現(xiàn)狀與展望

譚 軍

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形&激光美容科 湖南 長沙 410005）

編者按：由于瘢痕病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今為止沒有確切的根治方法，因而對于瘢痕的治療不僅方法多樣，而且是美容、整形、燒傷外科及皮膚科的重要研究方向之一。隨著激光及光療技術(shù)的發(fā)展，因其創(chuàng)傷相對小且具有功能改善和美容修復(fù)的雙重意義，從而成為相關(guān)科室用以治療瘢痕的重要手段。但各方面對其療效的報道莫衷一是，為此，我們特邀湖南師范大學(xué)教授、湖南省醫(yī)療整形美容協(xié)會會長、湖南省醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容專業(yè)委員會主任委員、中國整形美容協(xié)會常委兼瘢痕醫(yī)學(xué)分會候任會長及激光美容分會副會長譚軍教授為主編，組稿《激光/光療瘢痕治療專欄》，對此進(jìn)行深入探討。

本組稿件著者來自國內(nèi)在瘢痕治療方面比較領(lǐng)先的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，包括第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院、解放軍空軍總醫(yī)院皮膚科、廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院美容整形外科、廣東省皮膚病醫(yī)院等，內(nèi)容涵蓋整形與皮膚科對瘢痕治療的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用的方方面面，闡釋了激光/光療技術(shù)治療瘢痕的發(fā)病機(jī)制，介紹了適合于激光治療的新的瘢痕分類方法，評價了各種激光治療瘢痕的臨床效果，觀察與總結(jié)了臨床實際應(yīng)用療效，并對技術(shù)改進(jìn)和研究方向予以探索與展望等。相信本專欄的刊出，不僅讓廣大讀者較為全面地了解了激光/光療技術(shù)在瘢痕治療方面的應(yīng)用情況，而且為本領(lǐng)域的學(xué)者提供了開闊的研究思路，明晰了發(fā)展方向。歡迎大家就此話題繼續(xù)來稿交流。

本刊編輯部

主 編：譚 軍

專欄委員（按姓氏筆畫排序）：王 競，劉 瑋，李麗香，

楊 斌，陳勇軍，周 翔，

欒 琪，蔡 宏，黎 凍

主編簡介：譚軍，男，主任醫(yī)師，湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形&激光美容科主任，湖南師范大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師（詳細(xì)介紹見本期封三）。

激光；瘢痕；治療技術(shù)；組織間反應(yīng)；瘢痕分類；創(chuàng)面修復(fù)；改進(jìn)；研究方向

激光治療瘢痕是目前美容外科、整形外科、燒傷外科以及皮膚科的熱點，這得益于激光技術(shù)的進(jìn)步和臨床經(jīng)驗的積累。很多種激光在臨床上用于增生性瘢痕的治療與臨床研究，如二氧化碳激光(CO2laser)、鉺激光(Er：YAG)和脈沖染料激光(Pulsed Dye laser,PDL)等[1-6],但臨床療效報道不一,怎樣合理地預(yù)期激光治療瘢痕的臨床療效成為很多臨床醫(yī)生十分困惑的問題。

“選擇性光熱分解原理”[7]和“點陣光熱分解原理”[8]成為廠商開發(fā)新激光和指導(dǎo)臨床選擇激光的基本出發(fā)點，但激光治療參數(shù)的設(shè)定、治療間隔和激光創(chuàng)面的處理等這些與臨床療效息息相關(guān)的問題卻沒有一個臨床共識，無疑地，這樣的狀況不利于激光技術(shù)的進(jìn)步，也不利于患者的合理治療。因此，形成對激光治療瘢痕幾個關(guān)鍵問題的基本認(rèn)識并由此展開基礎(chǔ)研究和多中心臨床研究將有益于激光治療瘢痕技術(shù)的推廣應(yīng)用。

1 激光-瘢痕組織間反應(yīng)

點陣CO2激光產(chǎn)生成千上萬個分布于瘢痕“真皮”的微小熱損傷，其本質(zhì)就是非選擇性的熱損傷，熱損傷的目的是通過激光產(chǎn)生熱效應(yīng)，讓治療區(qū)發(fā)生組織學(xué)變化，而熱損傷的程度決定了是正效應(yīng)還是負(fù)效應(yīng)，即是發(fā)揮治療作用還是刺激瘢痕加重。這也是臨床醫(yī)生、接受治療的患者所擔(dān)心的。盡管點陣CO2激光被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”但面對不同類型、不同時期的瘢痕，臨床醫(yī)生仍缺乏治療的標(biāo)準(zhǔn),因此，制訂臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)成為當(dāng)務(wù)之急。既然點陣CO2激光是熱效應(yīng)，就應(yīng)該從組織熱損傷的角度去探討啟動瘢痕組織修復(fù)的最小熱損傷（閾值）是多少？怎樣可以避免過度治療導(dǎo)致的并發(fā)癥？另一個問題是：激光熱損傷創(chuàng)面的處理。目前各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)對瘢痕激光創(chuàng)面的處理千差萬別，大部分醫(yī)生并沒有把激光創(chuàng)面當(dāng)成熱損傷對待，導(dǎo)致治療后長時間紅斑、色素異常甚至潰瘍、瘢痕加重，而很多的文獻(xiàn)把研究的重點放置于激光參數(shù)的制訂，間接誤導(dǎo)了臨床醫(yī)生。

目前來看，正確認(rèn)識點陣CO2激光-瘢痕組織間反應(yīng)是開展點陣CO2激光研究和臨床治療的第一步。

對紅色增生性瘢痕的激光治療多選擇毫秒級的脈沖染料激光和類似的設(shè)備（如強(qiáng)脈沖光IPL）對瘢痕內(nèi)擴(kuò)張的微血管產(chǎn)生選擇性光熱分解；而對合并有色素沉著的瘢痕可聯(lián)合Q開關(guān)Nd:YAG激光(納秒級)對色素細(xì)胞產(chǎn)生光熱分解；非剝脫性激光對瘢痕亦有一定的改善[9]。

筆者認(rèn)為，不管選擇單一的設(shè)備或聯(lián)合多種設(shè)備治療瘢痕,都是針對瘢痕內(nèi)特定的靶組織產(chǎn)生光熱效應(yīng)而達(dá)到治療作用,因此,避免過度治療是保證治療安全性的前提,當(dāng)不明確治療的強(qiáng)度時,寧可制訂保守的治療參數(shù),也要保證治療的安全。

2 適合于激光治療的新的瘢痕分類方法

目前臨床上瘢痕的分類方法有：①生理性瘢痕和病理性瘢痕；②成熟瘢痕和未成熟瘢痕；③按表面形態(tài)不同分類，分為凹陷性、扁平、增生性（肥厚性、增殖性或隆起性）瘢痕和瘢痕疙瘩；碟狀、線狀、蹼狀、橋狀、贅狀、園形、橢園形、不規(guī)則瘢痕等；④按對機(jī)體功能狀態(tài)的影響分類，分為攣縮性和非攣縮性瘢痕；⑤按組織學(xué)及臨床特點不同分類，可分為扁平（表淺性）瘢痕、增生性瘢痕、萎縮性瘢痕、瘢痕疙瘩、瘢痕癌；⑥按瘢痕組織是否牢固分類，分為穩(wěn)定性瘢痕和不穩(wěn)定性瘢痕；⑦接瘢痕有無疼痛癥狀分類；⑧按瘢痕面積大小不同分類；⑨病因不同分類如外傷后瘢痕，手術(shù)后瘢痕等；⑩按部位不同分類如面部瘢痕，頸部瘢痕等。種類繁多的瘢痕分類方法間接提示了瘢痕治療的難度，但隨著激光治療瘢痕這一新的醫(yī)療技術(shù)的開展，適合于激光治療的新的瘢痕分類方法呼之若出，筆者采用結(jié)合瘢痕色澤和瘢痕厚度的“四色四度”分類方法，即根據(jù)瘢痕的色澤分為紅色、色素沉著、色素減退和色素脫失，根據(jù)瘢痕的厚度分為增生性、扁平、凹陷性和萎縮性瘢痕[10]。JAMA瘢痕激光治療共識認(rèn)為:應(yīng)根據(jù)瘢痕皮膚色澤(紅斑、色素沉著、色素減少)和瘢痕類型(增生性、扁平、萎縮性),部位(面部、頸部、四肢)和患者的特征(皮膚分型和共存的疾病)選擇合適的激光進(jìn)行治療,并著重提出激光的選擇應(yīng)基于色澤和瘢痕厚度或萎縮程度,因為這些特征是燒傷/外傷瘢痕最顯著的外觀特征[11]。

總之，適合于激光治療的瘢痕分類法應(yīng)考慮瘢痕的組織學(xué)特征（靶基質(zhì)）以指導(dǎo)臨床選擇激光和制訂治療參數(shù)。

3 激光創(chuàng)面修復(fù)

不管是醫(yī)生還是瘢痕患者,對激光治療瘢痕最擔(dān)心的是激光治療后瘢痕加重,因此,除了解激光的原理和各種激光的參數(shù)外，充分理解激光創(chuàng)面的特點對避免激光術(shù)后并發(fā)癥,保證治療的安全性及有效性至關(guān)重要。

目前最緊迫的問題是對激光創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)研究缺乏，臨床上仍在套用從皮膚受損到皮膚纖維愈合（瘢痕形成）的創(chuàng)傷愈合模式，但瘢痕的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有別于正常皮膚，即便是同樣的“三步曲”如炎癥期、增生期和重塑期，在瘢痕激光創(chuàng)面愈合過程中，各期的表現(xiàn)應(yīng)有差異，至少在臨床上我們觀察到：①不同類型的瘢痕激光創(chuàng)面表現(xiàn)不同，如增生性瘢痕激光治療后炎癥反應(yīng)較重，持續(xù)時間較長（5～12d），而表淺性瘢痕激光治療后炎癥反應(yīng)較輕，持續(xù)時間短（2～4d）；②相同的激光，能量設(shè)定不同則激光創(chuàng)面的組織學(xué)反應(yīng)亦有明顯差異?，F(xiàn)階段，基于“選擇性光熱分解原理”和“點陣光熱分解原理”開展的激光瘢痕治療，我們認(rèn)識到激光“熱”可引起瘢痕組織的重建或重塑，推定瘢痕激光創(chuàng)面應(yīng)按照熱損傷創(chuàng)面處理，即可按燒傷創(chuàng)面處理，但激光創(chuàng)面有別于燒傷創(chuàng)面，臨床表現(xiàn)為剝脫性激光創(chuàng)面干，滲出少，非剝脫性激光創(chuàng)面甚至沒有傷口、沒有滲出，瘢痕激光創(chuàng)面的處理重點是：①減輕殘余熱損傷；②預(yù)防創(chuàng)面感染；③促進(jìn)創(chuàng)面愈合，非剝脫性激光創(chuàng)面主要以保濕和防曬為主，而剝脫性激光創(chuàng)面主要以抗感果和濕性治療促進(jìn)創(chuàng)面愈合為主，1962年Winter首先提出“傷口濕性學(xué)說”認(rèn)為：濕潤環(huán)境順應(yīng)人體生命規(guī)律，減少治療中的繼發(fā)損傷，調(diào)動人體再生本能，在生理上適合細(xì)胞遷移和基質(zhì)再生，并能促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，與干燥創(chuàng)面相比，濕潤的環(huán)境能提高創(chuàng)面愈合速率；④預(yù)防色素沉著[12]。因此，激光創(chuàng)面的愈合需要更多的基礎(chǔ)研究去闡明。這些問題提醒我們，激光醫(yī)學(xué)是一門年青的學(xué)科還需要更多的基礎(chǔ)研究去闡明治療機(jī)制，而不是“高、大、上”的不能轉(zhuǎn)化的研究。

4 各種激光治療瘢痕的臨床評價

盡管用于瘢痕治療的激光多達(dá)十幾種,但點陣CO2激光是當(dāng)前激光醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的瘢痕非手術(shù)、微創(chuàng)治療技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。JAMA瘢痕激光治療共識認(rèn)為：①單次點陣激光治療對瘢痕的改善優(yōu)于PDL或Q開關(guān)Nd:YAG激光；②單次剝脫性點陣激光的療效優(yōu)于非剝脫點陣激光，特別是對增生性瘢痕和攣縮性瘢痕的改善；大多數(shù)患者在每次治療后反映在數(shù)天和數(shù)周后疼痛、瘙癢和軀體活動度顯著改善；一般地，色素沉著非?？焖俚母纳?，然后是質(zhì)地的逐漸改善和活動幅度可能的改善；③PDL和點陣激光在瘢痕治療中有明顯的和可能的協(xié)同作用,即便是幾年的炎癥性紅色瘢痕用PDL治療也常常見效；④非剝脫類激光對萎縮性或扁平的、成熟的瘢痕、色素異常瘢痕的有效性大約和剝脫性點陣激光激光相等（如：色減、色沉或色脫）；剝脫性點陣激光治療質(zhì)地異常的瘢痕，似乎顯效更快；⑤剝脫性點陣激光結(jié)合或者不結(jié)合瘢痕內(nèi)或表皮的用藥（如：皮質(zhì)類固醇或抗代謝藥物）一般均對增生性和攣縮性瘢痕有最顯著的改善[11]。

即便是了解“點陣光熱分解原理”和各類激光的適應(yīng)癥，在臨床上，很多醫(yī)生仍然覺得困惑，手術(shù)前評估和激光治療前評估的標(biāo)準(zhǔn)有差異，很少有論文涉及激光瘢痕治療前的瘢痕評估問題，因此，統(tǒng)一瘢痕的術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)對確切地評價瘢痕激光治療的療效有非常重要的意義。

5 臨床技術(shù)的改進(jìn)和探索

瘢痕早期紅斑階段采用PDL治療可明顯改善瘢痕的外觀和質(zhì)地,點陣CO2激光治療瘢痕的客觀有效性正得到越來越多的臨床醫(yī)生的認(rèn)可,但對較厚或伴有輕中度攣縮的增生性瘢痕的激光治療則因受到激光穿透深度的限制而困難重重；采用廠商提供的治療手具,瘢痕的深部得不到有效治療,僅限于治療輕、中度增生性瘢痕(≤6mm),譚軍等認(rèn)為，穿透最深的治療手具Scaar FX組織穿透僅4mm,而臨床上常常遇見超過10mm厚度的瘢痕，因此使用超脈沖CO2模式激光打孔技術(shù)又稱人工點陣技術(shù)（MFT,Manual Fractional Technique）成為可能的選擇,但能量設(shè)定和點-點間距(3～5mm)一定要掌握好,否則會加重瘢痕和愈合延遲，雷穎等報道采用MFT聯(lián)合Deep FX/Scaar FX 治療158例面頸部增生性瘢痕患者,治療3次后半年,使用VSS和UNC評估療效，VSS評分由9.35下降到3.12(P值＜0.05)；UNC評分由8.03下降到1.62(P值＜0.05)；均較治療前有顯著改變?；颊咧委熀罂倽M意率達(dá)92%。治療后沒有長期或其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［13］。

2013年Waibel［14］報道了點陣CO2激光聯(lián)合皮質(zhì)類固醇藥物傳輸?shù)姆椒ㄖ委?5例增生性瘢痕患者，最后一次治療后6個月使用MQS(Manchester quartile Score)評估瘢痕的顏色變化、增生度、質(zhì)地以及整體的改善 ,結(jié)果顯示同樣治療次數(shù)聯(lián)合可的松龍藥物傳輸平均整體改善2.73/3.0,顏色改善較少而質(zhì)地改善明顯。盡管該文沒有對照組并且例數(shù)較少，但依然引起了激光醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，很多醫(yī)生都引用這一治療技術(shù)，相信不久的將來會有更多的文章報道并評價這一改進(jìn)方法的臨床價值。

除點陣CO2激光聯(lián)合藥物傳輸外,臨床上還嘗試低溫冷凍、射頻技術(shù)、等離子體、長脈寬Nd:YAG激光、放射療法、光動力療法、銅蒸氣激光等方法治療瘢痕［15-18］。這種狀況說明目前激光和光療治療瘢痕仍是“八仙過海,各顯神通”，篩選適合于不同類型、不同時期的治療激光和治療參數(shù)需更多的基礎(chǔ)和臨床研究來明確并取得共識。

6 研究方向

目前，點陣激光治療瘢痕缺乏大量的大樣本臨床隨機(jī)對照研究，特別是前瞻性、隨機(jī)同體雙盲對照研究，但來自一線臨床的反饋信息表明這一技術(shù)生命力強(qiáng)勁、安全性高、療效可預(yù)期。除臨床研究外，更應(yīng)該在具轉(zhuǎn)化能力的基礎(chǔ)研究上下功夫，筆者認(rèn)為以下幾個方向值得關(guān)注：

6.1 瘢痕的原位再生研究：①瘢痕因原發(fā)性損傷導(dǎo)致局部的再生能力不足，怎樣在激光治療前能夠檢測評估瘢痕的再生修復(fù)能力？即檢測瘢痕生理指數(shù)的儀器、試劑的研究；②針對不同的瘢痕如果選擇合適的激光、治療參數(shù)來刺激瘢痕內(nèi)殘存的皮膚附件、真皮干細(xì)胞、成體干細(xì)胞等潛能修復(fù)組織？即優(yōu)化瘢痕激光治療參數(shù)的研究；③如果我們認(rèn)同因原發(fā)性損傷導(dǎo)致瘢痕局部的再生能力不足的基本認(rèn)識，對再生修復(fù)能力不足的瘢痕，我們是否可以通過組織工程學(xué)的方法先補(bǔ)充種子細(xì)胞再采用激光熱刺激或者別的方法啟動修復(fù)程序的辦法？這樣可能達(dá)到更理想的瘢痕修復(fù)效果。近年來，脂肪干細(xì)胞、脂肪血管基質(zhì)成分凝膠（SVF-Gel）因取材方便,有效成分含量高顯示是有前途的一種生物原生態(tài)材料引起了整形外科醫(yī)生的極大興趣，魯峰等［19］研究表明脂肪移植除了可以矯正瘢痕凹陷外，還可以改善瘢痕質(zhì)地，攣縮狀態(tài)及色澤，使瘢痕整體顯著改善，病理檢查顯示：脂肪移植后有大量皮脂腺、汗腺的再生。這些組織學(xué)變化給我們的瘢痕治療帶來了新的技術(shù)可行性方案。如果聯(lián)合激光治療，瘢痕是否可以達(dá)到更理想的修復(fù)水平？

6.2 瘢痕激光創(chuàng)面愈合機(jī)制的研究，包括愈合過程、分子機(jī)制和干擾因素等。

6.3 瘢痕激光創(chuàng)面的護(hù)理技術(shù)的研究，特別是適合于激光創(chuàng)面特點的濕性創(chuàng)面護(hù)理材料、藥品的開發(fā)。

6.4 新的激光技術(shù)的開發(fā)，目前用于瘢痕治療的激光多為非選擇性熱源（除PDL）,根據(jù)“選擇性光熱分解原理”，現(xiàn)在使用的激光特別是點陣CO2激光有其與生俱來的缺陷,如果使用只作用于成纖維細(xì)胞或者異常沉積的膠原,抑或只熱刺激殘留的再生潛能組織細(xì)胞的激光,可能讓我們的瘢痕治療更有靶向性,無疑地,大家擔(dān)心的并發(fā)癥發(fā)生率亦會大大降低。

6.5 激光與其他技術(shù)的聯(lián)合，從激光治療瘢痕原理上理解，激光通過光熱效應(yīng)引起瘢痕組織的修復(fù)和膠原重塑，但過度的治療必然造成瘢痕加重等并發(fā)癥，換言之，光熱效應(yīng)只要達(dá)到刺激組織啟動修復(fù)程序的閾值即可，增加激光能量并不能提高療效，只能增加風(fēng)險。因此有必要聯(lián)合促進(jìn)瘢痕組織生理性愈合、減少色沉、增加膠原降解或殘留皮膚附件再生修復(fù)的手段來提高療效。

7 結(jié)語

點陣式光熱分解作用及其應(yīng)用的出現(xiàn)是創(chuàng)傷性瘢痕治療領(lǐng)域的重大進(jìn)展，激光對瘢痕的治療具有功能改善和美容的雙重意義，特別是早期干預(yù)有助于攣縮瘢痕松解，減少二期手術(shù)的可能性［20-21］，但瘢痕激光治療的術(shù)前評估手段、術(shù)后療效評估標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)面的修復(fù)方法、最優(yōu)治療參數(shù)方案、輔助治療（其他技術(shù)聯(lián)合、藥物、新型創(chuàng)面材料）以及與組織工程學(xué)技術(shù)結(jié)合等方面仍有許多基礎(chǔ)研究和臨床研究工作需要我們?nèi)ヌ剿鳌?/p>

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編輯/張惠娟

R619+.6

A

1008-6455（2017）02-0001-03

2017-01-28

2017-02-10