王 競，左 楠，安 慶，向海煉，劉 玲，欒 琪

點(diǎn)陣激光輔助激素傳輸治療增生性瘢痕的療效和安全性評(píng)價(jià)

王 競，左 楠，安 慶，向海煉，劉 玲，欒 琪

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院 陜西 西安 710032）

目的：評(píng)價(jià)點(diǎn)陣激光輔助糖皮質(zhì)激素傳輸治療胸前增生性瘢痕的臨床療效和安全性。方法：采用超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光治療胸前增生性瘢痕患者11例，其中點(diǎn)陣激光參數(shù)設(shè)定為Acupulse的Deep模式，能量選擇為20mJ，點(diǎn)陣密度設(shè)定為5%，激光治療后即刻給予復(fù)方倍他米松注射液皮損處封包2h，1月后行第二次治療，末次治療1月后隨訪觀察療效和安全性。結(jié)果：11例受試者全部完成治療，其增生性瘢痕都有不同程度的改善，患者主觀癥狀緩解，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光輔助糖皮質(zhì)激素傳輸治療胸前增生性瘢痕是一種具有確切療效、安全的治療策略。

二氧化碳激光；點(diǎn)陣激光；增生性瘢痕；激素傳輸

增生性瘢痕，作為常見的損容性皮膚病，瘢痕的形成仿佛是機(jī)體創(chuàng)傷愈合的雙刃劍，具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制和多樣的形態(tài)變化，目前雖然治療方法較多，但從循證醫(yī)學(xué)角度，仍缺乏切實(shí)有效的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。點(diǎn)陣激光和激素封閉治療，是瘢痕的常用治療手段，但前者對于瘢痕的外觀有一定療效，但對其增生難以抑制，后者應(yīng)用傳統(tǒng)注射器封閉治療，藥物輸入不均勻，劑量和療程難以把握，因此，理論上點(diǎn)陣激光輔助激素傳輸，既可以改善瘢痕外觀，又可以抑制增生[1-3]，本研究旨在觀察超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光輔助糖皮質(zhì)激素傳輸對于增生性瘢痕的臨床療效和安全性。

1 臨床資料

本研究納入我科激光美容中心于2012年2月-2012年12月采用超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療胸前增生性瘢痕受試者11例。其中男7例，女4例，年齡18～41歲，平均年齡27.3歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前半年內(nèi)經(jīng)過激光、手術(shù)、外用藥等治療的皮損；有光敏病史患者；有單純皰疹病史患者；妊娠和哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 儀器與參數(shù)：Acupulse超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光（Lumenis，U.S.A）的參數(shù)設(shè)定如下：Deep模式能量選擇20mJ，密度5%，掃描一遍。治療后即刻，將復(fù)方倍他米松注射液滴注至皮損處，同時(shí)用保鮮膜封包2h。

2.2 治療方法：治療區(qū)域先使用利多卡因表面麻醉劑進(jìn)行封包1h后，用清潔的面巾拭去表麻藥，進(jìn)行常規(guī)消毒后開始治療：首先使用Deep模式能量選擇20mJ，密度5%，掃描一遍。治療后即刻，將復(fù)方倍他米松注射液滴注至皮損處，同時(shí)用保鮮膜封包2h。1月后行第2次治療，末次治療1月后隨訪，評(píng)估臨床療效和安全性。

2.3 療效判定：留取數(shù)碼照片（均使用Canon EOS 500D數(shù)碼相機(jī)），治療后1月再次拍攝照片。對臨床醫(yī)生和患者進(jìn)行臨床療效和滿意度調(diào)查，共分為5個(gè)等級(jí)：0代表沒有或僅有輕微改善或加重（0～10%）；1代表輕度的改善（11%～25%）；2代表中度的改善（26%～50%）；3代表明顯的改善（51%～75%）；4代表顯著地改善（75%以上）。

2.4 資料分析：所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

所有11例完成療程受試者的增生性瘢痕都有不同程度的改善（如表1），臨床醫(yī)師客觀療效評(píng)估平均改善26.1%（中度改善），患者滿意度調(diào)查為2.1（中度改善），與醫(yī)師評(píng)估結(jié)果符合。其中典型患者的臨床對比照片如圖1可見，皮損治療后變平整，銳利邊緣鈍化，皮損張力下降。所有患者均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

表1 受試者增生性瘢痕改善程度

圖1 典型病例（男，26歲，胸前增生性瘢痕）治療前及2次治療后

4 討論

增生性瘢痕的有效治療一直是醫(yī)學(xué)美容界面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)，點(diǎn)陣激光治療誠然已經(jīng)成為有效治療手段之一[4-5]。超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣的波長為10 600nm，基本接近水的吸收峰值，其作用原理為：將一個(gè)連續(xù)的激光光斑分解為一系列不連續(xù)的均勻分布的微光斑，激光從微光斑處深入真皮形成柱狀加熱區(qū)，細(xì)胞內(nèi)水吸收激光，細(xì)胞升溫壞死。在壞死區(qū)域之間留有未受影響的正常細(xì)胞柱，促進(jìn)壞死組織被新生的角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和膠原等所取代，從而使皮膚瘢痕得到改善[6]。該激光對皮膚組織的氣化深度和部位更加精確，對周圍鄰近組織的熱損害更小。其實(shí)最早就有學(xué)者[7]應(yīng)用532nm激光與藥物硅制劑聯(lián)合應(yīng)用治療增生性瘢痕，取得顯著療效。增生性瘢痕的皮損內(nèi)藥物注射治療，在臨床上也較為常用，藥物常包括五氟尿嘧啶、糖皮質(zhì)激素等[8]。而糖皮質(zhì)激素對于增生性瘢痕的封閉治療應(yīng)用更為廣泛[9-10]，但由于注射手法、注射劑量、注射部位的掌控難以達(dá)到均勻準(zhǔn)確，常會(huì)導(dǎo)致瘢痕萎縮不平或不對稱，而點(diǎn)陣激光可均勻在皮損處打開多個(gè)孔道，輔助藥物進(jìn)行傳輸[11-12]，以達(dá)到藥物更明顯療效[13]。

因此，本研究的目的就是既利用點(diǎn)陣激光對增生性瘢痕外觀的改善作用，又利用點(diǎn)陣激光的輔助藥物傳輸功能，將糖皮質(zhì)激素均勻?qū)肫p，以達(dá)到激光和封閉治療瘢痕的雙重療效。結(jié)果提示所有11例受試者的增生性瘢痕均有不同程度的改善，聯(lián)合治療后皮損可變平整，銳利邊緣鈍化，皮損張力下降，平均患者滿意度可達(dá)中度滿意，并無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

其實(shí)，不少學(xué)者一直嘗試用不同的激光與激素封閉聯(lián)合治療增生性瘢痕。韓國學(xué)者就納入67例增生性瘢痕患者，采用溴化亞銅激光與倍他米松注射聯(lián)合治療增生性瘢痕，結(jié)果提示二者聯(lián)合治療4次，可使瘢痕改善達(dá)50%以上[14]。此項(xiàng)研究的結(jié)果優(yōu)于本研究，分析原因在于本研究治療療程僅為2次，同時(shí)本研究所納入皮損均處于胸前部位，是增生性瘢痕較為難治的部位。近來，法國學(xué)者應(yīng)用鉺點(diǎn)陣激光聯(lián)合激素注射治療瘢痕疙瘩患者23例、皮損70處，治療后隨訪8個(gè)月（3～18個(gè)月），瘢痕改善率平均達(dá)50%（43%～84%），其中8處皮損復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為22%。另外，有學(xué)者[15]納入15例增生性瘢痕患者，瘢痕由于燒傷、外傷、手術(shù)所致，給予點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德（10～20mg/ml）封閉治療3～5次，治療間隔2～3個(gè)月，6個(gè)月后隨訪評(píng)估療效，結(jié)果提示皮損的顏色、增生、質(zhì)地、癥狀均有不同程度改善。以上研究均提示點(diǎn)陣激光聯(lián)合激素封閉治療是治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的有效手段。

本研究采用二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合激素封閉治療胸前增生性瘢痕，雖然取得一定療效，但本研究存在一定局限性。樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究；隨訪時(shí)間偏短，僅在末次治療一個(gè)月后進(jìn)行隨訪；病例回顧研究，缺乏自身對照，需要證據(jù)級(jí)別更高的研究。即使如此，本研究結(jié)果還是明確提示點(diǎn)陣激光輔助糖皮質(zhì)激素傳輸治療瘢痕是一種有效、安全的治療策略。

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Clinical Analysis with Combined Use of CO2Fractional Laser and Steroids for Treating Hyperplastic Scar

WANG Jing, ZUO Nan, AN Qing, XIANG Hai-lian, LIU Ling, LUAN Qi
(Department of Dermatology, Xijing Hospital, Fouth Military Medical University, Xi'an 710032, Shaanxi, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and safety using CO2fractional laser and steroids for treating hyperplastic scar.MethodsA total of eleven subjects with atrophic hyperplastic scar were treated by Acupulse fractional laser with the following laser parameters: Deep modality, Energy 20mJ, Indensity 5%. Immediately after laser treatment, betamethasone injection was added to the treated area for 2 hours. One month later, the second treatment was performed. One month after the second treatment, the subjected were followed up to assess the clinical effect and adverse reaction.ResultsAll hyperplastic scar were improved in all 11 subjects. No serious adverse side effects happened.ConclusionCombined use of CO2fractional laser and steroids is a safe, effective and valuable strategy for treating hyperplastic scar.

CO2laser; fractional laser; hyperplastic scar; steroid delivery

R619+.6

A

1008-6455（2017）02-0015-03

2016-08-15

2016-12-10編輯/張惠娟

欒琪，博士，主治醫(yī)師，E-mail：luanq@foxmail.com