陳勇軍，嚴婷婷，蘇 亮，艾 菁，黃莉寧，楊 斌

超脈沖二氧化碳點陣激光早期干預性治療創(chuàng)傷性瘢痕的臨床觀察

陳勇軍，嚴婷婷，蘇 亮，艾 菁，黃莉寧，楊 斌

（廣東省皮膚病醫(yī)院 廣東 廣州 510095）

目的：探討超脈沖CO2點陣激光早期干預性治療創(chuàng)傷性瘢痕的有效性及安全性。方法：本試驗將35例創(chuàng)傷性瘢痕患者于傷愈后第4周行CO2點陣激光治療，每兩月1次，共治療3次。分別于術前、術后2個月、術后4個月、術后6個月進行數(shù)碼照相，記錄恢復過程及副作用。通過前后對比，觀察臨床效果和副作用。根據(jù)瘢痕的色素、血供、柔韌度、高度分別進行VSS評分，根據(jù)瘢痕外觀進行滿意度統(tǒng)計。結果：治療前、治療后2個月、4個月及6個月的VSS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在術后第6個月，治療的總有效率可達94.2%；總顯效率為80%。結論：超脈沖CO2點陣激光早期干預性治療創(chuàng)傷性瘢痕副作用小且安全有效。

創(chuàng)傷性瘢痕；超脈沖二氧化碳激光；點陣激光；早期干預；激光治療

皮膚組織在受到各種創(chuàng)傷、手術后等都容易導致瘢痕的產生，瘢痕的形成常給患者的外貌、心理及生理帶來不同程度的影響[1]。因此，臨床上都在不斷的探索瘢痕的治療問題，對瘢痕的治療方法有很多，但各類方法均有其優(yōu)越性和局限性。近年來點陣激光的應用，為瘢痕患者帶來了福音，已應用于不同類型瘢痕的治療，并收到良好療效[2]。臨床研究顯示，點陣激光能有效地改善痤瘡后瘢痕、萎縮性瘢痕、術后瘢痕等[3-5]，但是，在瘢痕形成的早期是否要及時治療，目前仍很少有研究。筆者應用CO2點陣激光早期干預性治療創(chuàng)傷性瘢痕，取得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：入組瘢痕患者共35例，外傷瘢痕15例，手術后瘢痕20例；其中面部23例，軀干5例，四肢7例。男性20例，女性15例；年齡15～52歲，平均32.8歲。皮膚Fitzpatrick分型為Ⅲ～Ⅴ型，且受傷當日均在當?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合治療。所有患者此前均未接受其他抗瘢痕治療。排除標準：年齡小于14周歲者，有光敏性皮炎者，懷孕、哺乳期婦女，瘢痕體質者，半年內曾使用抗凝劑者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器和參數(shù)：選擇意大利Quanta system公司的Youlaser MT雙波長點陣激光平臺的超脈沖CO2點陣激光（Quanta system Inc，Italy，華熙生物），使用雙波長電腦圖形掃描手具。激光參數(shù)：波長10 600nm，選擇輸出功率15～30W，脈寬0.5～2.5ms，能量在20～60mJ，密度中等（130RT），激光光斑根據(jù)皮損大小選擇18mm×18mm/14mm×14mm，掃描次數(shù)為1次。

1.3 治療方法：傷口愈合4周后，行CO2點陣激光局部照射治療，每兩月1次，共3次。根據(jù)患者的年齡、膚色、瘢痕情況選擇激光參數(shù)。選用單波長CO2點陣激光模式進行治療，其中能量在20～60mJ，脈寬在0.5～2.5ms為常見參數(shù)范圍。治療參數(shù)選擇由小劑量開始，觀察反應，如患者可耐受，能量可適當增加，治療光斑可重疊10%，眼周及皮膚較薄的部位、膚色較暗的人群參數(shù)適當降低。激光治療前，常規(guī)以復方利多卡因乳膏（2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因50mg，北京紫光制藥有限公司生產）表面麻醉封包1h。治療后立即冷敷30min，并于當日開始外用糠酸莫米松乳膏（艾洛松，上海先靈葆雅制藥有限公司）3d，每天1次。

2 臨床觀察指標與療效判斷標準

治療前及每次治療后第2個月，由同1位醫(yī)師根據(jù)臨床視診、觸診及治療前后數(shù)碼照片比較對瘢痕進行評估，該醫(yī)師對試驗分組處于盲態(tài)。

2.1 評分標準：采用溫哥華瘢痕標度法（vancouver scaer scale，VSS）進行評分[6]。根據(jù)瘢痕的色素、血供、柔韌、高度分別進行評分，并將各評分相加，總分越低，瘢痕越接近正常皮膚。評分標準如下：①色素狀況：0：接近正常膚色；1：色素減退；2：色素加深；②血供狀況：0：正常；1：輕度增加，呈粉紅色；2：中度增加，呈紅色；3：重度增加， 呈紫紅色；③柔韌狀況：0：正常；1：柔軟，稍有阻力；2：較柔軟，不能抵抗壓力；3：較堅硬，能抵抗壓力；4：呈條索狀，牽拉周圍皮膚組織，使之變白，但不限制關節(jié)運動；5：攣縮變形，限制關節(jié)運動；④高度（mm）：0：接近正常皮膚；1：與正常皮膚差距≤2；2：差距 ＞2但≤5；3：差距＞5。

2.2 評價標準：治療后6個月，與治療前比較，結合患者滿意度，評價整體外觀療效。良好：改善≥75%，患者非常滿意；顯效：改善50%～75%，患者滿意；有效：改善25%～50%，患者較滿意；無效：改善≤25%，患者不滿意?？傆行?良好例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%?？傦@效率=良好例數(shù)+顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4 不良反應監(jiān)測：主要觀察瘢痕有無增生以及治療部位有無水皰、滲血、結癡、炎癥后色素沉著等。

2.5 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，VSS評分比較，采用單因素方差分析；對整體療效的比較，采用χ2檢驗。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 VSS評分的變化：隨著激光治療后時間的延續(xù)，VSS評分均呈下降趨勢（圖1）。治療前，VSS評分為6.87±0.98；2個月后，VSS評分為5.12±1.07；4個月后，VSS評分為4.02±0.78；6個月后，VSS評分3.12±1.02，各時間段差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.2 整體外觀的改善情況：治療后6個月，35例早期創(chuàng)傷性瘢痕患者，22例患者整體外觀改善良好，6例患者整體外感改善顯效，5例患者整體改善有效。2例無效，總有效率為94.2%；總顯效率為80%（圖2）。典型病例如圖3）。3.3 治療后的主要不良反應：點陣激光治療后，早期局部均出現(xiàn)了不同程度的紅斑水腫、點狀滲液、部分點狀滲血，2d后治療區(qū)出現(xiàn)褐色點狀結痂，在1周左右完全消退；3次激光治療后，有5例出現(xiàn)了輕度色素沉著（14.29%），3例有持續(xù)性紅斑（8.57%），未觀察到瘢痕增生情況。

圖1 治療過程中VSS評分的比較

圖2 整體外觀改善的比較

圖3 典型病例治療前后比較

4 討論

瘢痕是各種物理、化學、生物等因素引起的組織創(chuàng)傷后的病理性變化，是人體創(chuàng)傷修復過程中必然的產物，但瘢痕的形成往往給患者帶來巨大的肉體痛苦和精神痛苦。目前，治療瘢痕的方法很多，如激光、皮膚磨削、手術治療、瘢痕貼、外用藥物等[7]。盡管這些方法都取得了一定程度的療效，但總體療效仍不令人滿意。因此，瘢痕的形成機制及臨床修復性治療的研究仍是熱點課題。隨著光電技術的發(fā)展，激光修復瘢痕已被臨床廣泛應用。目前常用于治療瘢痕的激光主要有CO2激光、鉺激光、脈沖染料激光等[8]。尤其點陣激光在瘢痕的臨床應用上迅速，其原理是利用局灶性光熱作用原理，在瘢痕上產生很多柱狀微治療區(qū)，而微治療區(qū)周圍的皮膚則保留完好，從而快速創(chuàng)傷修復，減少不良反應。點陣激光可分為剝脫性點陣激光和非剝脫性點陣激光，本研究采用的是剝脫性10 600nm CO2點陣激光。臨床治療顯示，剝脫性點陣激光的穿透力較非剝脫性點陣激光強，對瘢痕的膠原纖維組織的作用也更強，但相應的不良反應也更大。國外有學者認為[3]，點陣激光是通過刺激治療部位的某些細胞和血管，使其發(fā)生反應，從而影響各種細胞因子、生長因子的分泌，最終達到促進瘢痕塑形的目的。也有學者猜測[9]，剝脫性點陣激光是通過在一定程度內熱溶解膠原的二硫健，使膠原合成與膠原溶解的平衡更為規(guī)范、合理，從而提高瘢痕質量。

在治療瘢痕的時機上，筆者有些新的體會。傳統(tǒng)觀念認為，應選擇在傷后6個月至1年瘢痕成熟穩(wěn)定期進行，原因是瘢痕組織成熟穩(wěn)定后其界限清楚、血供減少及外形穩(wěn)定，便于治療操作。在此期的各種治療都是對已經(jīng)形成的瘢痕所表現(xiàn)出的癥狀進行改善，并沒有得到滿意的結果。由此，筆者考慮瘢痕的治療是否可以在早期的“防”與“治”相結合？隨著目前對各種光電治療技術的進展結合對瘢痕病理的深入研究，促使筆者改變傳統(tǒng)的瘢痕治療時間表。現(xiàn)在多數(shù)學者主張把激光治療瘢痕的時間提前到傷口拆線后1周或術后1個月進行，這時創(chuàng)面已愈合，處于瘢痕增生的早期，可采用脈沖染料激光抑制瘢痕內異常增生的血管，或采用剝脫性點陣激光導入曲安奈德等藥物，治療更加安全有效[10-12]。研究表明，早期應用點陣激光治療創(chuàng)傷、手術瘢痕療效更佳，并可減少其發(fā)展成增生性瘢痕的機會，使瘢痕整體改觀，且無嚴重不良反應[13-14]。在創(chuàng)傷或術后早期，用激光預防性地治療瘢痕目前仍是一個新的觀念，激光干預的適當時機仍不完全明了。非剝脫性點陣激光、脈沖染料激光已被認為是安全有效的瘢痕治療方法，推薦在創(chuàng)傷或術后早期應用[15]，而作用更強的剝脫性點陣激光在早期的應用仍處于探索。本研究中，筆者在創(chuàng)傷后第4周進行激光治療，是考慮此時創(chuàng)面的表皮細胞再生已完成，傷口也已相對穩(wěn)定，需要進一步抑制瘢痕組織的過度增生；同時，也是對剝脫性CO2點陣激光早期治療時機的一次探索。本研究結果顯示，筆者采用VSS對瘢痕狀態(tài)進行評分，治療2個月后，瘢痕VSS評分較治療前有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后6個月，VSS評分明顯低于治療前，說明瘢痕的改善隨著治療次數(shù)和時間累計，效果更加顯著。在6個月后的整體外觀療效比較中，CO2點陣激光具有較強的改善瘢痕外觀能力，而且早期的干預治療后，瘢痕組織的肥厚增生狀態(tài)及血管擴張情況明顯抑制，瘢痕的質地和厚度均顯著改善，臨床療效非常確切。但其作用機制尚未明確，有待進一步的實驗室研究和臨床進一步的雙盲對照試驗研究。

因此，根據(jù)筆者對創(chuàng)傷瘢痕早期干預性治療的臨床療效和副作用的研究，筆者初步認為，CO2點陣激光早期干預性治療創(chuàng)傷性瘢痕，具有減少局部組織增生促進瘢痕塑形的作用，可預防增生性瘢痕的發(fā)生，臨床應用安全有效。

[1]Kerwin LY,El Tal AK,Stiff MA,et al.Scar prevention and remodeling:a review of the medical,surgical,topical and light treatment approaches[J].Int J Dermatol,2014,53(8):922-936.

[2]Kunishige JH,Katz TM,Goldberg LH,et al.Fractional photo thermolysis for the treatment of surgical scars[J].Dermatol Surg,2010,36(4):538-541.

[3]Hedelund L,Moreaue KE,Beyer DM ,et al. Fractional non-ablative 1540nm laser resurfacing of atrophic acne scars. A randomized controlled trial with blinded response evaluation[J].Lasers Medsci 2010,25(5):749-754.

[4]Park GH,Rhee DY,Bak H,et al. Treatment of atrophic scars with fractional photo thermolysis:short-term follow-up[J].J Dermatol Treat,2011,22(1):43-48.

[5]Jung JY,Jeng JJ,Roh HJ,et al. Early postoperative treatment of thyroidectomy scars using a fractional carbon dioxide laser[J]. Dermatol surg,2011,37(2):217-223.

[6]Kim SG,Kim EY,Kim YJ,et al.The efficacy and safety of ablative fractional resurfacing using a 2940nm Er:YAG laser for traumatic scars in the early post traumatic period[J].Arch Plast Surg,2012,39(3):232-237.

[7]Liu A,Moi RL,Ozog DM.Current methods employed in the prevention and minimization of surgical scars[J].Dermatol Surg,2011,37(12):1740-1746.

[8]Conologue TD,Norwood C. Treatment of surgical scars with the cry gen-cooled 595nm pulsed dye laser starting on day of suture removal[J].Dermatol Surg,2006,32(1):13-20.

[9]Alster TS,Tanzi El,Lazarus M. The use of fractional laser photo thermolysis for the treatment of atrophic scars[J].Dermatol Surg ,2007,33(3):259-299.

[10]Jung JY,Jeong JJ,Roh HJ,et al.Early postoperative treatment of thyroidectomy seals using a fractional carbon dioxide laser[J]. Dermatol Surg,2011,37(2):217-223.

[11]Choe JH,Park YL,Kim BJ,et al.Prevention of thyroidectomy scar using a new l550nm fractional erbium-glass laser[J].Dermatol Surg,2009,35(8):1199-1205.

[12]Lee SH,Zheng Z,Roh MR.Early postoperative treatment of surgical scars using a fractional carbon dioxide laser:a split-scar.Evaluatorblinded study[J].Dermatol Surg,2013,39(8):1190-1196.

[13]Waibel JS,Wulkan AJ,Shumaker PR.Treatment of hyper trophic scars using laser and laser assisted corticosteroid delivery[J].Lasers Surg Med,2013,45(3):135-140.

[14]Oliaei S,Nelson JS,Fitzpatrick R,et al.Laser treatment of scars[J]. Facial Plast Surg,2012,28(5):518-524.

[15]郭君,譚軍,李高峰.增生性瘢痕的激光治療進展[J].中國美容醫(yī)學,2012,21(5):878-880.

Clinical Observation of Fractional Ultra-pulsed CO2Laser on the Early Intervention Treatment of Traumatic Scar

CHEN Yong-jun,YAN Ting-ting,SU Liang,AI Jing,HUANG Li-ning,YANG Bin

(Guangdong Provincial Dermatology Hospital, Guangzhou 510095,Guangdong,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of fractional ultra-pulsed CO2laser on the early intervention treatment of traumatic scar.MethodsThirty-five patients with traumatic scar were treated with fractional ultra-pulsed CO2laser the fourth week after injury. The patients were given treatment every 2 months for three courses. Digital photos recording for recovery process and side effects were taken before treatment, the 2nd month, 4th month and 6th month after treatment. VSS scores were evaluated respectively according to the pigmentation, blood supply, flexibility and thickness of the scar. Degree of satisfaction was assessed according to the appearance of the scar.ResultsThere were significant differences in the VSS scores of the 2nd, 4th and 6th month after treatment (P＜0.05). The total effective rate and the total significant effective rate for the 6th month after treatment were 94.2% and 80% respectively.ConclusionThe early intervention treatment with fractional ultrapulsed CO2laser is an effective and safe method to treat traumatic scar with minimized side effects.

traumatic scar; ultra-pulsed CO2laser; fractional laser; early intervention; laser therapy

R619+.6

A

1008-6455（2017）02-0008-03

2016-07-15

2016-12-25

編輯/張惠娟

楊斌，主任醫(yī)師，院長（兼科室主任）；研究方向：損容性皮膚病、性傳播疾病及皮膚激光等； E-mail:yangbin101@hotmail.com