許清華，孫廣峰，金文虎，聶開瑜，鄧呈亮，李書俊，魏在榮，王達(dá)利

?整形美容?

改良Bilhaut-Cloquet法治療對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形

許清華，孫廣峰，金文虎，聶開瑜，鄧呈亮，李書俊，魏在榮，王達(dá)利

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形手外科 貴州 遵義 563009）

目的：探討改良Bilhaut-Cloquet法治療對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形臨床療效。方法：自2010年1月至2014年12月收治對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形28例28指，其中男10例，女18例；年齡最小2歲，最大22歲，平均5.5歲；復(fù)拇指的2指指甲寬度均小于對(duì)側(cè)正常拇指的85%；其中軸線正常型12例、軸線偏移型16例。采用Bilhaut-Cloquet術(shù)+指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶修復(fù)16例，采用Bilhaut-Cloquet術(shù)+指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶修復(fù)+近節(jié)指骨頸部截骨治療12例。手術(shù)效果參照Kawabata評(píng)分方法結(jié)合拇指外觀、指甲是否有畸形，患者或家屬對(duì)手指外觀功能的滿意度制作評(píng)價(jià)表進(jìn)行測評(píng)。結(jié)果：隨訪6～24個(gè)月，拇指指間關(guān)節(jié)26例軸線恢復(fù)正常，2例指間關(guān)節(jié)軸線偏離；26例指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定，2例指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；25例末節(jié)能夠伸直，3例伸直輕度受限；28例拇指対掌功能均良好，指甲大小接近正常；2例指甲繼發(fā)突脊畸形，26例指甲外觀滿意，切口瘢痕增生不明顯。優(yōu)24指，良2指，可2指，優(yōu)良率92.9%。結(jié)論：改良Bilhaut-Cloquet法治療對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形，操作難度不大，可以獲得較好的療效，值得推廣應(yīng)用。

復(fù)拇指畸形；多指畸形；改良Bilhaut-Cloquet術(shù)；側(cè)副韌帶修復(fù)；截骨

復(fù)拇指畸形在先天性多指畸形中最為常見，此類患兒多由父母發(fā)現(xiàn)，因拇指功能較重要，患者家屬對(duì)拇指畸形的矯正意愿強(qiáng)烈。選擇合理的手術(shù)方式，不僅要去除多余的指節(jié)，改善拇指的外觀，同時(shí)還要獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、良好的力線、最大限度的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及有力的捏持功能。筆者采用改良Bilhaut-Cloquet法治療28例對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形，進(jìn)行隨訪對(duì)比研究，效果滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料：自2010年1月-2014年12月我科收治對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形28例28指，其中男10例，女18例；年齡最小2歲，最大22歲，平均5.5歲；復(fù)拇指的2指指甲寬度均小于對(duì)側(cè)正常拇指的85%；其中軸線正常型12例、軸線偏移型16例。采用改良Bilhaut-Cloquet術(shù)+指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶修復(fù)16例，采用改良Bilhaut-Cloquet術(shù)+指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶修復(fù)+近節(jié)指骨頸部截骨治療12例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Bilhaut-Cloquet術(shù)[1]+指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶修復(fù)：此法多用于兩指軸線對(duì)線正常型。術(shù)前通過細(xì)致體檢確定優(yōu)勢指(多數(shù)為尺側(cè)指)，在兩拇指的腹側(cè)及背側(cè)皮膚行Z形切開后，依次小心分離皮下組織及甲床，充分暴露出兩側(cè)拇指指骨及關(guān)節(jié)面，根據(jù)需要保留主拇指指體的大小，縱向切除兩側(cè)拇指相鄰部分的指骨、關(guān)節(jié)面，切除部分多余的甲床、皮膚等軟組織，術(shù)中需小心保護(hù)橈側(cè)副韌帶[2]，兩指共同的關(guān)節(jié)囊也需根據(jù)需要做相應(yīng)的剔除，將保留下來的兩指的外側(cè)部分指骨、關(guān)節(jié)面向中間對(duì)合后，糾正拇指對(duì)線，予以克氏針固定。修復(fù)兩側(cè)保留的伸屈肌腱止點(diǎn)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊后將側(cè)副韌帶的遠(yuǎn)端止點(diǎn)縫合于優(yōu)勢指的相應(yīng)部位，調(diào)整甲床及指甲的大小，修復(fù)甲床，縫合皮膚后予以石膏或支具固定。

1.2.2 Bilhaut-Cloquet術(shù)[3-4]+指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶修復(fù)+近節(jié)指骨頸部截骨：此法多用于兩指軸線偏移型。當(dāng)主指和贅指指體軸線不對(duì)稱偏移時(shí)，可采用Bilhaut-Cloquet贅指切除+指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶修復(fù)+近節(jié)指骨頸部截骨。其手術(shù)方法不同于方法1之處在于設(shè)計(jì)切口后切開皮膚、皮下及甲床后保留了優(yōu)勢指的指間關(guān)節(jié)，盡可能使該關(guān)節(jié)指骨的骨骺和關(guān)節(jié)面保持完整，于切口處直接去掉贅指，去掉多余的軟組織、甲床后視保留指間關(guān)節(jié)大小對(duì)近節(jié)指骨頸部進(jìn)行楔形截骨，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶，兩指融合后予以克氏針固定，將皮膚軟組織、指甲不等比例合并[5]。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后予以石膏固定制動(dòng)1周后可更換支具固定3～4周，術(shù)后2d換藥觀察創(chuàng)口，觀察有無組織瓣下積血，常規(guī)換藥，2周后拆線，3～4周后拔除內(nèi)固定，指導(dǎo)患者開始主、被動(dòng)功能鍛煉。

1.2.4 隨訪內(nèi)容：28例隨訪6～24個(gè)月，根據(jù)Kawabata評(píng)分隨訪拇指外觀、拇指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，指甲是否有畸形、患者或家屬對(duì)手指外觀功能的滿意度。

2 結(jié)果

本組病例傷口均Ⅰ期愈合，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月。術(shù)后指間關(guān)節(jié)軸線恢復(fù)正常26例，2例指間關(guān)節(jié)軸線偏離；26指指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定，2指指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；25例末節(jié)能夠伸直，3例伸直輕度受限；28例拇指対掌功能均良好，指甲大小接近正常，2例指甲繼發(fā)突脊畸形，患者或患者家屬對(duì)手術(shù)主觀感覺滿意或比較滿意26例，切口瘢痕增生不明顯。到最后的隨訪日期為止，無關(guān)節(jié)疼痛的主訴。拇指對(duì)食指捏力基本正常。優(yōu)24指，良2指，可2指，優(yōu)良率92.9%。

3 典型病例

患者女，6歲，左手拇指末節(jié)對(duì)稱型復(fù)拇指畸形，尺側(cè)為優(yōu)勢指，指間關(guān)節(jié)共用一個(gè)關(guān)節(jié)囊，行Bilhaut-Cloquet術(shù)贅指切除+指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶修復(fù)+近節(jié)指骨頸部截骨，術(shù)后隨訪6個(gè)月，總體評(píng)定：優(yōu)(圖1～8)。

圖1 術(shù)前背面觀

圖2 術(shù)前掌側(cè)觀

圖3 術(shù)前左手平片

圖4 術(shù)中

圖5 術(shù)后左手平片

圖6 術(shù)后6個(gè)月拇指掌側(cè)外觀

圖7 術(shù)后6個(gè)月拇指背側(cè)及指甲外觀

圖8 術(shù)后6個(gè)月拇指屈曲情況

4 討論

復(fù)拇指畸形首先是外形上的障礙，其次才是功能上的障礙[6]。本組患者均為對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形，共同特點(diǎn)是兩個(gè)末節(jié)指骨共用一個(gè)近節(jié)指骨，指間關(guān)節(jié)為兩指共用的單一關(guān)節(jié)囊，近節(jié)指骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面膨大，兩指各有伸屈肌腱，因此在手術(shù)中需要重建這些結(jié)構(gòu)并保證術(shù)后這些結(jié)構(gòu)在手指的功能和形態(tài)上能發(fā)揮其作用。影響手術(shù)效果的因素很多[7]，包括拇指關(guān)節(jié)偏斜的程度、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、多余指的外觀等。進(jìn)行矯正術(shù)后的效果不僅需要重建良好的拇指外觀，而且需要獲得拇指良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度。

4.1 對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形手術(shù)方式的選擇：經(jīng)典Bilhaut-Cloquet術(shù)曾經(jīng)作為復(fù)拇指畸形手術(shù)的首選方式，對(duì)于軸線正常的對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形若僅僅采用經(jīng)典的Bilhaut-Cloquet手術(shù)，在切除贅指時(shí)必然破壞切除側(cè)的關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶，從而導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的減小，引起關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于軸線偏移型對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形，有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)軸向偏移的主要原因是原有的關(guān)節(jié)畸形[8]，而這種關(guān)節(jié)畸形通過經(jīng)典的Bilhaut-Cloquet手術(shù)僅能使一側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮，此法難以得到永久的糾正。這是因?yàn)橹搁g關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性改變所致，術(shù)后更容易導(dǎo)致拇指畸形。而無論軸線是否正常，經(jīng)典術(shù)式因其是將指骨、皮膚組織、指甲等結(jié)構(gòu)等比例合并，因而術(shù)后容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、指甲畸形等多種并發(fā)癥。

對(duì)軸線正常的對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形，筆者在傳統(tǒng)Bilhaut-Cloquet手術(shù)中，注意保護(hù)好切斷的關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶，在拇指重建后修復(fù)關(guān)節(jié)囊并將側(cè)副韌帶遠(yuǎn)端止點(diǎn)縫合于優(yōu)勢指的相應(yīng)部位，并修復(fù)兩側(cè)保留的伸屈肌腱止點(diǎn)。不僅可保證術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)度,還可以防止拇指側(cè)偏。此外，在切斷側(cè)副韌帶時(shí)可以攜帶一小塊三角形軟骨塊，固定在保留拇指近節(jié)指骨基底橈側(cè)的骨皮質(zhì)上，這樣還可以有效防止側(cè)副韌帶修復(fù)后發(fā)生斷裂。而軸線偏移時(shí)有效的截骨治療不僅能恢復(fù)指骨關(guān)節(jié)的正常對(duì)線關(guān)系，還可防止術(shù)后拇指畸形等并發(fā)癥發(fā)生。并且在將皮膚軟組織、指甲等結(jié)構(gòu)合并時(shí)視保留拇指的具體情況而做不等比例合并，有效地避免了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、指甲畸形等多種并發(fā)癥。

根據(jù)高偉陽[9]等學(xué)者研究報(bào)道，軸線偏移的患者采用經(jīng)典術(shù)式僅有28.5%的患者術(shù)后指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)恢復(fù)正常，并獲得了良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。明顯不如改良術(shù)式+截骨治療。因而，改良術(shù)式相對(duì)于經(jīng)典術(shù)式更適合用于本類對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形。

4.2 關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)拇指畸形的手術(shù)時(shí)機(jī)在學(xué)齡前完成[10-11]，筆者體會(huì)到，最早可于1歲前開始手術(shù)，由于目前顯微技術(shù)發(fā)展較快，此時(shí)可于顯微鏡下清晰辨認(rèn)手指結(jié)構(gòu)，越早進(jìn)行手術(shù)，患兒隨著生長發(fā)育，產(chǎn)生術(shù)后畸形并發(fā)癥的可能性越小。并且對(duì)患兒自信心的建立有良好的作用。

4.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

4.3.1 術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查體，拍攝正斜位手平片，明確近端指骨關(guān)節(jié)面情況及優(yōu)勢指間關(guān)節(jié)對(duì)線關(guān)系。并詳細(xì)設(shè)計(jì)截骨的位置、角度及骨塊大小，術(shù)中截骨以后予以確切的克氏針內(nèi)固定防止愈合過程中骨折塊偏移導(dǎo)致拇指對(duì)線未能恢復(fù)正?；蛘邔?dǎo)致畸形愈合。

4.3.2 此類對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形患者及家屬就診的主要目的是恢復(fù)手指及指甲外觀。因此獲得良好的指體及指甲外觀也是影響手術(shù)效果的重要指標(biāo)。術(shù)中將贅指多余的指甲、甲床、指骨剔除。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為要獲得較為滿意的指甲外觀，需將指甲拔出后再無張力縫合甲床[12-15]。需要注意的是，術(shù)中縫合甲床的時(shí)候應(yīng)做到三點(diǎn)精確對(duì)合，即甲生長基質(zhì)的底邊對(duì)合、甲半月水平的對(duì)合和指甲游離緣的對(duì)合。指甲縫合處需要無張力縫合。術(shù)后外觀與健側(cè)拇指相似。本組患者或患者家屬對(duì)手術(shù)主觀感覺滿意或比較滿意10例。而同時(shí)術(shù)中采用Z形切口，最大程度避免了術(shù)后切口瘢痕攣縮等并發(fā)癥[16]。

4.4 改良Bilhaut-Cloquet法的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)后可獲得良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度；②術(shù)后指甲外觀畸形發(fā)生率低；③術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率低。缺點(diǎn)：①術(shù)后可能出現(xiàn)拇指外觀??；②對(duì)甲床縫合技術(shù)要求嚴(yán)格；③術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕攣縮、中央裂開等并發(fā)癥。

從筆者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于對(duì)稱型末節(jié)先天性復(fù)拇指畸形患者，行改良Bilhaut-Cloquet術(shù)+指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶修復(fù)伴或者不伴近節(jié)指骨頸部楔形截骨,可以最大程度保證指間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度，使指間關(guān)節(jié)軸線對(duì)線關(guān)系恢復(fù)正常，指體及指甲外觀滿意，手指功能恢復(fù)良好,操作難度不大，可以獲得較好的療效，值得推廣應(yīng)用。

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The Modified Bilhaut-Cloquet Method in the Treatment of Congenital Symmetric Distal Thumb Deformities

XU Qing-hua,SUN Guang-feng,JIN Wen-hu,NIE Kai-yu,DENG Cheng-liang,LI Shu-jun, WEI Zai-rong,WANG Da-li
(Department of Plastic and Hand Surgery,Affilicated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,Guizhou,China)

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of the modified Bilhaut-Cloquet in the treatment of congenital symmetric distal thumb deformities.MethodsThe retrospective analysis of 2010 January 2014 December symmetric distal congenital thumb duplication deformity were 28 cases,which 10 cases were males and 18 females; the youngest was 2 years old, the oldest was 22 years old,with an average of 5.5 years old; 2 finger's nail width of thumb duplication were less than 85% of the contralateral normal thumb; one axis normal type in 12 cases, the axis offset type in 16 cases.The Bilhaut-Cloquet operation+interphalangeal joint capsular lateral collateral ligament repairation in 16 cases,12 cases of proximal phalanx neck osteotomy with Bilhaut-Cloquet operation+interphalangeal joint capsular lateral collateral ligament repairation. The surgical effect was evaluated by using Kawabata score method combined with the appearance of the thumb, whether there was a deformity nail,and the appearance of the patients or family members.ResultsAll patients were followed up for 6-24 months follow-up, the thumb interphalangeal joint axis in 26 cases returned to normality,2 cases of interphalangeal joint axis turned to deviation, 26 cases' interphalangeal joint turned to stability,2 cases's interphalangeal joint turned to instability, 25 cases of thumb distal turned to be able to straighten,3 cases had little limitation to straighten,28 cases'palm had good function, nail returned to normality.nail turned to ridges malformation in 2 cases,26 cases' nail appearance satisfied, hypertrophic scar is not obvious. Excellent 24 fingers,good 2 fingers fair 2 fingers, excellent rate of 92.9%.ConclusionThe modified Bilhaut-Cloquet method in the treatment of symmetric distal congenital thumb deformities is not difficult to operate,can obtain better curative effect,it is worthy of popularization and application.

thumb duplication; multi-finger deformity; modified Bilhaut-Cloquet method; lateral collateral ligament repairation; osteotomy

R622

A

1008-6455（2017）02-0020-03

2016-11-10

2017-01-28編輯/張惠娟

國家臨床重點(diǎn)?？苹?，國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544.

王達(dá)利，碩士，主任醫(yī)師；研究方向：干細(xì)胞與創(chuàng)傷修復(fù)，E-mail：386538344@qq.com