周 翔，黎 凍，潘福強，莫海雁，梁海潔，王琪海

真皮瘢痕組織瓣在增生性瘢痕美容性修復中的應用

周 翔，黎 凍，潘福強，莫海雁，梁海潔，王琪海

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院美容整形外科 廣西 南寧 530012)

目的：探討真皮瘢痕組織瓣在增生性瘢痕美容性修復中的應用和臨床效果觀察。方法：2009年以來在臨床治療增生性瘢痕方面展開了積極的探索，65例增生性瘢痕患者利用真皮瘢痕組織瓣進行切除瘢痕后的創(chuàng)面的減張修復，真皮瓣設(shè)計靈活，寬度在0.2～2cm，取得了較好的臨床效果。結(jié)果：本組65例增生性瘢痕患者，切口均為Ⅰ期愈合，傷口愈合后早期切口均有不同程度的增生。術(shù)后配合激光、藥物、加壓包扎等綜合治療，隨訪6個月至3年，經(jīng)醫(yī)患雙方共同評價，100%患者均覺得術(shù)后較前有改善，57例87.6%對術(shù)后效果滿意，8例12.4%的患者感覺效果改善，但不夠滿意。結(jié)論：利用真皮瘢痕組織瓣治療增生性瘢痕，是一種有效的傷口減張縫合的方法，并取得較好增生性瘢痕的的臨床治療效果，值得推廣應用。

增生性瘢痕；手術(shù)；真皮瘢痕組織瓣 ；減張縫合；激光

瘢痕是機體組織受到創(chuàng)傷后異常修復的結(jié)果，在愈合過程中組織過度增生，就會形成增生性瘢痕（hypertrophic scar，HS）[1]。增生性瘢痕是創(chuàng)傷愈合過程的不完善的替代，是創(chuàng)傷愈合后常見并發(fā)癥，一直是美容整形外科修復的熱點和難點。對于瘢痕的手術(shù)修復，筆者提出把它分為功能性修復和美容性修復，對于功能性修復在修復時注重在解決攣縮和功能障礙的同時兼顧美容性的效果；而美容性修復，因為不涉及攣縮畸形和功能障礙，其目的是以達到外觀改善的，有美容性效果的修復。瘢痕的功能性修復通過手術(shù)的修復往往可以達到較好的治療滿意度，而瘢痕的美容性修復，雖然經(jīng)過醫(yī)生的努力，有時由于術(shù)后切口瘢痕再次增生、切口瘢痕的延長，充血消退期漫長而易導致臨床治療效果的不滿意。2009年以來在臨床治療增生性瘢痕方面筆者展開了積極的探索，取得了較好的臨床效果，積累了一些臨床經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組增生性瘢痕患者共65例。男性23例，女性42例，年齡16～63歲。其中面部36例、肢體部位15例、軀干部位14例，均無明顯攣縮畸形和功能障礙。形成瘢痕增生的原因：外傷（交通事故、切割傷、擦傷、動物咬傷、挫裂傷），燒傷或燙傷，手術(shù)，化學燒傷，感染等。

2 修復方法

2.1 真皮瘢痕組織的瓣制作：局部切除增生性瘢痕后，注意保留部分去表皮的瘢痕組織，根據(jù)局部縫合張力情況，真皮瘢痕組織瓣保留的寬度可以比較靈活，寬度0.2～2cm，可以保留一側(cè)，也可以保留雙側(cè)，也可以兩側(cè)間隔保留；真皮瘢痕組織瓣可以包含少量真皮、以瘢痕組織，皮下脂肪組織為主。

2.2 真皮瘢痕瓣的縫合：①切口張力較大時，縫線較粗時，可行U形縫合，將線結(jié)留在真皮瘢痕組織瓣的內(nèi)側(cè)，減少切口下方的縫線反應；②張力較大時，縫線較粗時，也可以間斷保留真皮瘢痕瓣，交替的將真皮瘢痕組織瓣縫合在對側(cè)創(chuàng)緣皮下的內(nèi)側(cè)深方，進行減張；③切口兩側(cè)皮膚厚度不一樣時，可保留一側(cè)的真皮脂肪瓣，增加另一側(cè)皮膚厚度；④張力小，真皮脂肪瓣小時，縫線細小，常規(guī)減張縫合；⑤真皮瘢痕組織的縫合強調(diào)靈活性，也可以只在需要的局部進行部分保留。

2.3 增生瘢痕切除手術(shù)設(shè)計：除采用真皮瘢痕組織瓣外，還應注意采用減張、改變力線的方法，如“Z”字改形術(shù)、“W”改形術(shù)，綜合利用可以縮短切口的各種手術(shù)方法。

2.4 術(shù)后護理：術(shù)后常規(guī)換藥與護理，由于利用了真皮瘢痕脂肪瓣進行了有效減張，術(shù)后一般5～7d拆線，增生性瘢痕的分期手術(shù)的可晚致10d拆線。

2.5 術(shù)后瘢痕增生的預防與治療：術(shù)后早期根據(jù)患者的選擇進行隨訪，輔助進行點陣激光、藥物注射、加壓包扎、外用藥物治療，進一步提高美容性治療效果，更強調(diào)點陣激光的術(shù)后早期干預治療。

3 結(jié)果

本組65例增生性瘢痕患者，利用真皮瘢痕組織瓣進行切除后的創(chuàng)面美容性修復。切口均為Ⅰ期愈合，早期切口均有不同程度的增生。術(shù)后隨訪6個月～3年，醫(yī)患雙方共同評價，100%患者均覺得術(shù)后較前有改善，57例87.6%對術(shù)后效果滿意，8例12.4%的患者感覺效果改善，但不夠滿意。術(shù)后配合激光早期干預治療為主，部分外用藥物、加壓包扎、點狀藥物注射等進一步提高手術(shù)治療效果。術(shù)后配合激光早期干預治療效果良好，充血、增生、消退期時間較為未進行激光干預干預為短，有待進一步的統(tǒng)計分析研究。

4 典型病例

4.1 典型病例1：患者22歲，因面部增生瘢痕外院術(shù)后復發(fā)近1年來診。在我科利用真皮瘢痕組織瓣及“W”改形術(shù)進行手術(shù)治療，術(shù)后配合外用藥物治療，術(shù)后半年復診，效果滿意，圖1。

4.2 典型病例2：患者女性，23歲。小腿增生性瘢痕15年來診。進行瘢痕分期切除手術(shù)治療，2009年月-2015年6月分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期瘢痕分期手術(shù)切除時，均采用保留雙側(cè)的真皮瘢痕脂肪瓣進行減張，Ⅲ期手術(shù)時由于局部張力更大，真皮瘢痕組織瓣縫合時還需帶上兩側(cè)緣真皮的深層，使切口皮膚隆起，加強減張的力量。Ⅰ-Ⅲ期術(shù)中縫合時均不切除皮下脂肪組織盡可能減少術(shù)后兩側(cè)小腿的不對稱。術(shù)后加壓治療，Ⅲ期術(shù)后配合激光干預治療1次。術(shù)后定期隨訪，手術(shù)效果滿意，圖2。

圖1A 左面增生性瘢痕

圖1B 術(shù)前設(shè)計

圖1C 術(shù)后半年

圖2A Ⅰ期術(shù)前

圖2B Ⅰ期術(shù)后10d

圖2C Ⅱ期術(shù)前，Ⅰ期術(shù)后10月

圖2D Ⅲ期術(shù)欠前、Ⅱ期術(shù)后1年半

圖2E Ⅲ期術(shù)后1周

圖2F Ⅲ期術(shù)后1年

圖2G 術(shù)后1年，點陣激光治療即刻

5 討論

增生性瘢痕在外科臨床還是比較常見的，有關(guān)增生性瘢痕的發(fā)生率，目前尚無確切的臨床統(tǒng)計資料。常見有某些局部或全身的誘發(fā)因素存在。局部因素，包括異物、炎癥、外力牽拉、細胞破壞后所析離的角質(zhì)素。全身因素，如青壯年，婦女，尤其是孕婦和甲狀腺機能亢進已發(fā)生增生性瘢痕；此外，種族、遺傳、身體素質(zhì)等因素亦與瘢痕增生有關(guān)，但確切機制，有待進一步研究闡明[2-6]。因增生性瘢痕突出皮面、形狀不規(guī)則、高低不平、潮紅充血影響美觀；還伴有灼痛及瘙癢感，要求治療的患者較多。過去眾多學者及臨床醫(yī)生對增生性瘢痕的治療也進行了研究,認為最有效的治療方法仍為硅膠、壓迫療法、皮質(zhì)類固醇激素等[4-7]。近10年來我國學者在增生性瘢痕的治療上也取得了新進展和突破，譚軍教授創(chuàng)造性的提出了瘢痕聯(lián)合治療概念[8-10]：①多種激光聯(lián)合；②一種激光多種治療模式的聯(lián)合；③激光與手術(shù)聯(lián)合；④激光與創(chuàng)面護理技術(shù)的聯(lián)合；⑤激光與注射、壓力治療等非手術(shù)治療的聯(lián)合。取得了很好的臨床效果。

對于瘢痕的手術(shù)修復，筆者提出把它分為功能性修復和美容性修復，對于增生性瘢痕的美容性修復，開展了臨床手術(shù)治療和效果的觀察研究，主要針對是是增生性瘢痕誘發(fā)因素中的外力牽拉問題，筆者利用真皮瘢痕組織瓣來解決切口張力或進一步加強減張縫合的可靠性問題，取得了比較好的臨床效果。我們發(fā)現(xiàn)切口縫合時，利用真皮瘢痕組織瓣后有以下優(yōu)點：①切口縫合后張力，由過去的固定在傷口一線，通過不同的真皮瘢痕組織瓣的利用和縫合的模式的組合，分散在切口兩側(cè)皮下組織的更廣泛的范圍，有張力集中在一線變成分散到一面的感覺；如果縫合時張力感覺比較大，也可以通過交叉的真皮瘢痕組織瓣分多點固定在皮下深層，有張力集中在一線變成分散到淺深兩個面的感覺，這樣切口的張力得到比較好的緩解，真皮層的縫合，就可以利用較細的5-0或6-0尼龍線就可以近似無張力或小張力切口的縫合，大大減輕淺層的縫線反應，術(shù)后遠期切口被張力牽拉，變寬的幾率大大變小，導致再次增生復發(fā)的概率變小；②對于皮膚比較菲薄的患者，也起到了一個很好的減張作用，過去對于此類患者，筆者是只能利用脂肪組織帶少許的真皮組織來減張，易松脫，減張的效果不確切；③利用真皮瘢痕組織瓣后確實有效的減張，有利于早期切口瘢痕增生的輔助治療的實施，如皮質(zhì)類固醇激素的瘢痕內(nèi)注射，早期建議淺層、點狀注射為宜，以便維持切口足夠的減張效果，避免切口瘢痕彈開，瘢痕變寬。國內(nèi)也有點狀注射曲安奈德對防治傷后早期增生性瘢痕的臨床應用報道，認為低濃度局部注射曲安奈德來預防早期增生性瘢痕非常有效[11]；④目前臨床治療效果觀察，術(shù)后配合激光早期預防瘢痕增生的干預治療，充血、增生、消退期時間較未進行干預為短，還有待進一步的統(tǒng)計分析、對比研究。點陣激光的術(shù)后早期預防瘢痕增生的治療方法借鑒和參考譚軍、鄭美蓮等的研究和方法[8,12-13]。手術(shù)過程中應該強調(diào)在應用真皮瘢痕組織瓣組織瓣的同時靈活的應用相關(guān)的改變切口力線的方法和縮短手術(shù)切口的方法，如“Z”字改形術(shù)、“W”改形術(shù)、幾何斷線閉合術(shù)等。

單純以美容為目的增生性瘢痕患者，期望值往往比較高，因為手術(shù)可以較快看到美容的效果，是患者選擇手術(shù)的一個很重要的因素，但術(shù)前一定要做好溝通作用，減低患者的期望值。筆者在臨床中遇到一些的病例就是術(shù)后瘢痕增生復發(fā)，切口有比原來延長的病例，如果溝通不善，不理解疾病的特點，易對治療效果感到不滿。筆者利用真皮瘢痕組織瓣治療增生性瘢痕，是一種有效的傷口減張的方法，并取得較好的臨床效果，值得推廣，但也只是解決了誘發(fā)瘢痕增生因素的其中一個環(huán)節(jié)-外力牽拉的部分問題，還有許多誘發(fā)因素不是我們?nèi)藶槟芸刂频?，因此筆者建議在手術(shù)增生性瘢痕的美容性修復時必須是結(jié)合醫(yī)院的條件、患者的要求、病變的部位性質(zhì)、自己的手術(shù)技術(shù)和序列治療病理性瘢痕的經(jīng)驗，在確保大概率能夠改善情況下開展治療，才能達到更好的美容修復效果。

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Application of Scar Dermal Flap in Aesthetic Restoration of Hypertrophic Scar

ZHOU Xiang,LI Dong,PAN Fu-qiang,MO Hai-yan,LIANG Hai-jie, WANG Qi-hai
(Department of Plastic and Aesthetic Surgery, the Second Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530012,Guangxi,China)

ObjectveTo explore the effectiveness of the scar dermal flap in aesthetic restoration of hypertrophic scar.MethodsSixty-five patients with hypertrophic scar were included in the research from 2009 to 2016. After the incision of the skin,either unilateral or bilateral parts of the scar dermal flap with the width ranging from 0.2-2.0 cm were made according to the tension of the incision. Laser technology,drug and compression bandage were used to help improve the cosmetic effect after operation. Followed-up 6 months-3 years of suturing the wound, the results of the surgical treatments were assessed by both doctors and patients.ResultsOf all the patients, 87.6% of them were very satisfied with the results while other 12.4% felt satisfied with reservations.ConclusionThe scar dermal flap is an effective technique to treat hypertrophic scar.

hypertrophic scar; operation; scar dermal flap; relaxation suture; laser

R619+.6

A

1008-6455（2017）02-0012-03

2016-08-10

2017-01-29

編輯/張惠娟

黎凍，男，廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科科主任，教授、主任醫(yī)師；擅長鼻綜合整形術(shù)、微創(chuàng)面部提升術(shù)、眼綜合整形術(shù)、隆乳術(shù)、A型肉毒毒素注射應用及玻尿酸填充、全面部脂肪精細移植填充術(shù)；E-mail：ldgxps_cn@163.com