王麗燕 梁爽 騰白玉 黃運甜 孫喜斌

隨著新生兒聽力篩查的逐步推廣和聽力診斷技術(shù)的進步，聽障兒童確診的年齡越來越小。助聽器是聽障兒童康復(fù)必備的常規(guī)聽輔裝置，助聽器驗配效果直接影響著早期干預(yù)的質(zhì)量。臨床工作中迫切需要一種適合兒童的助聽器驗配方法，該方法能實現(xiàn)快捷選配，同時能客觀、準(zhǔn)確地驗證助聽器的效果，幫助驗配師確切知道助聽器在聽障兒童耳內(nèi)真實放大的情況。為了達(dá)到這一目的，研究者們進行了很多嘗試，其中，真耳-耦合腔差值（realear-to-coupler difference，RECD）是目前公認(rèn)的有效方法，許多國家的兒童助聽器驗配指南將其作為推薦方法[1～3]。真耳-耦合腔差值方法是在真耳測試（real ear measurement，REM）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，它只需對兒童進行一次真耳測量，得到同一聲輸入信號條件下真耳鼓膜處測得的聲壓級與耦合腔中測得的聲壓級之差，就可在2 cc耦合腔中完成助聽器調(diào)試及驗證，不必兒童反復(fù)測試、多次配合，因而可極大提高驗配效率。但是，由于傳統(tǒng)RECD測量方法操作較復(fù)雜、耗時長，兒童尤其是低齡兒童難以配合，因此在應(yīng)用推廣方面受到較大程度的限制。據(jù)有關(guān)報道，即使在歐美發(fā)達(dá)國家，相當(dāng)數(shù)量的小兒聽力師會用助聽器驗配軟件自帶的RECD平均值，而不是給聽障兒童測量個體的RECD值，其主要原因也是測量起來困難較大、耗時較長[4]。

RECD測量的核心步驟是探管麥克風(fēng)測量（probe microphone measurement,PMM）。PMM要求在受試者頭部保持不動的情況下，將一根細(xì)小的軟探管插入受試者外耳道，探管插入的深度、位置要滿足一定要求，如探管頂端離人耳鼓膜的距離應(yīng)在5 mm以內(nèi)；探管在耳道內(nèi)不能彎曲、不能貼住耳道壁等[5]。由于人的外耳道不是一根直管，而是具有生理性彎曲的結(jié)構(gòu)（外段向內(nèi)前而微向上，中段向內(nèi)向后向下，內(nèi)段向內(nèi)前微向下），因此往里面插入軟性探管且必須保證插入深度、位置合適不容易，對于兒童受試者難度更大。

因此，摸索一種簡便、有效、兒童易于接受的RECD測量方法非常必要。本研究在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上，改進并形成了一種新的RECD測量方法——探管固定同步介入法（tube fixation and synchronous insertion method，TFSI），通過比較TFSI方法與傳統(tǒng)方法測量結(jié)果的一致性，以及TFSI方法重復(fù)測量的穩(wěn)定性，考察TFSI方法的可行性和有效性。

1 研究方法

1.1 研究對象

1.1.1 基本情況 共20例被試，其中成人10例，齡范圍20～58歲，平均34.20±11.80歲；兒童10例，年齡范圍2～6歲，平均4.00±1.83歲。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 外耳發(fā)育正常，無耳道畸形、狹窄等異常情況；無外耳道耵聹、異物；鼓膜完整，標(biāo)志清晰、色澤正常，無內(nèi)陷、充血或積液；無中耳炎病史；兒童出生時非高危新生兒。

1.2 測試工具

電耳鏡；Auricalò真耳測試儀（含F(xiàn)reeFit配件、海特箱等配件、真耳測試硅樹脂探管及OTOsuiteTM軟件）；便攜式OTOflexò中耳分析儀

1.3 測試程序

1.3.1 RECD測量準(zhǔn)備 ①在測聽室內(nèi)（本底噪聲≤30 dB A）進行測試。進行測量房間校準(zhǔn)、真耳測試參考麥克風(fēng)校準(zhǔn)及探管麥克風(fēng)校準(zhǔn)；②將一側(cè)RECD探頭連接到耦合腔，在真耳測試軟件操作界面點擊“耦合腔響應(yīng)”，系統(tǒng)自動計算出該側(cè)耦合腔響應(yīng)值并保存下來。以此方法測量另一側(cè)耦合腔響應(yīng)值；③讓受試者面向真耳測試儀坐下，使探管麥克風(fēng)與真耳測試儀揚聲器中心點處于同一水平位置，兩者距離1 m。

1.3.2 RECD測量程序 在受試者安靜狀態(tài)下測試。選取適合受試者耳道大小的泡沫耳塞，將其與真耳測試儀連接；將真耳測試儀上的探管、泡沫耳塞插入受試者外耳道，耳塞末端位于耳屏間切跡處，停留10 s左右待耳塞膨脹充滿耳道后放手。在軟件操作界面點擊“耳響應(yīng)”測量RECD值。左、右耳同時測量或分別測量。

兩種RECD測量方法的一致性研究：先后運用傳統(tǒng)RECD測量方法和TFSI方法對同一受試者的左、右耳進行測試。兩種方法之間間隔3～5分鐘，讓受試者短暫休息。5名成人、5名兒童先用傳統(tǒng)方法測量后用TFSI方法測量，另5名成人、5名兒童先用TFSI方法測量后用傳統(tǒng)方法測量。兩種方法的測量人員相同。對受試者每只耳運用兩種方法測量RECD所耗時間進行記錄。傳統(tǒng)方法從插探管開始計時，TFSI方法從粘貼膠帶開始計時，到獲得測試耳最終RECD曲線為止。

TFSI方法的穩(wěn)定性研究：采用TFSI方法，測試者對其中13例（其中成人7例，年齡為30.57±13.24歲；兒童6例，年齡為2.67±0.52歲）受試者的左、右耳再次進行RECD測試。

1.3.3 兩種RECD測量方法介紹 ①傳統(tǒng)方法：先按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]量取探管插入長度（0～6個月11 mm、6～12個月15 mm、1～5歲20 mm、5歲以上25 mm），放好標(biāo)記環(huán)；往受試者耳道插入探管，標(biāo)記環(huán)位于耳屏間切跡處，用輔助支架幫助固定探管；將泡沫耳塞捏小插入耳道，停留10 s左右待耳塞膨脹充滿耳道后放手，此過程需確保標(biāo)記環(huán)位置不變。②TFSI方法：剪取一截長約10 mm的醫(yī)用膠帶，將探管和根據(jù)受試者耳道大小選擇的泡沫耳塞用膠帶粘貼在一起；探管超出耳塞一定長度，量取泡沫耳塞加上探管超出長度的總長，使其符合上述標(biāo)準(zhǔn)[6]；將泡沫耳塞捏小，連同探管一起插入受試者耳道，耳塞末端位于耳屏間切跡處；停留10 s左右待耳塞膨脹充滿耳道后放手。

1.4 統(tǒng)計方法

在SPSS 19.0軟件中進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；采用配對樣本t檢驗方法比較傳統(tǒng)方法和TFSI方法測得的RECD值是否存在差異、比較兩次應(yīng)用TFSI方法測得的RECD值是否存在差異，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩種測量方法RECD結(jié)果的一致性

對20例受試者的40耳兩種測量方法得到的RECD值分別進行統(tǒng)計。采用配對樣本t檢驗方法，對傳統(tǒng)方法和TFSI方法測得的同一耳、同一頻率RECD值進行比較，見表1。

表1顯示，兩種測量方法測得的RECD的差值范圍在（-1.28，0.70）dB；統(tǒng)計結(jié)果顯示，左、右耳各頻率處兩種測量方法測得的RECD值差異均不顯著（P＞0.05），表明TFSI方法和傳統(tǒng)方法測量RECD的一致性較好。

2.2 TFSI方法測量RECD的穩(wěn)定性

為了進一步考察TFSI方法測量RECD的穩(wěn)定性，對13例受試者的26耳運用TFSI方法前后兩次測得的RECD結(jié)果進行統(tǒng)計。采用配對樣本t檢驗比較兩次RECD值，見表2。

表2顯示，TFSI方法兩次測得的RECD差值范圍在（-3.50，1.23）dB；t檢驗表明，兩次測得的RECD值在各頻率上均無顯著性差異（P＞0.05）。表明TFSI方法測量RECD具有較好的穩(wěn)定性，可重復(fù)性強。

2.3 兩種測量方法耗時比較

表1 兩種測量方法RECD結(jié)果比較（n=40耳，單位：dB）

表2 TFSI方法兩次測量的RECD結(jié)果比較（n=26耳，單位：dB）

對20例受試者的40耳運用傳統(tǒng)方法和TFSI方法測量RECD的耗時進行統(tǒng)計，運用配對樣本t檢驗進行分析，見表3。

表3 兩種方法測量RECD耗時比較（n=40耳，單位：分鐘）

由表3可見，使用傳統(tǒng)方法測量RECD每耳平均耗時6.03分，使用TFSI方法每耳耗時2.15分，TFSI方法耗時極顯著少于傳統(tǒng)方法（P＜0.01）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)RECD測量方法的局限性

自從探管麥克風(fēng)測量（probe microphone measurement，PMM）技術(shù)誕生后，國外一些學(xué)者圍繞探管插入進行了相關(guān)研究。最初的研究集中于如何控制探管插入的深度。Hawkins等[7]嘗試了固定深度法（the constant insertion depth method），即根據(jù)某一年齡段受試者耳道的常模數(shù)據(jù)確定探管插入的深度并保持不變；Storey等[8]使用6000 Hz聲學(xué)法（6 kHz acoustic method），即通過監(jiān)測駐波（standing wave）的方法控制探管插入的深度。Tharpe等[9]對比了這兩種方法應(yīng)用于嬰兒受試者的情況，結(jié)果表明這兩種方法信度都較高，沒有孰優(yōu)孰劣之分，但因為固定深度法耗時相對少，故更值得推薦。之后的研究基本都是使用固定深度法測量RECD，即根據(jù)受試者的年齡固定探管插入的深度。英國聽力學(xué)學(xué)會指南[6]給出了插入深度推薦數(shù)值：0～6個月，插入深度為11 mm；6～12個月，插入深度為15 mm；1～5歲，插入深度為20 mm；5歲以上，插入深度為25 mm，這是目前助聽器驗配領(lǐng)域普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)。

解決插入深度標(biāo)準(zhǔn)這一問題后，插入操作困難的問題隨著實際應(yīng)用日益凸顯。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的RECD測量方法對于成人受試者都不容易，對于兒童受試者挑戰(zhàn)更大。探管插入時會觸及耳道壁引發(fā)癢的感覺，兒童會排斥，出現(xiàn)擺頭、護耳，不愿意插入等反應(yīng)，導(dǎo)致測量失敗或耗時很久[10]。2013年ReSound全球聽力學(xué)中心開展的在線調(diào)查結(jié)果顯示，僅42%的臨床驗配人員將真耳測試納入其常規(guī)助聽器驗配流程；常規(guī)應(yīng)用真耳測試的助聽器驗配人員中近60%報告，真耳測試要花費60分鐘左右的時間；90%的受訪者（驗配人員）表示，若真耳測試時間控制在5～10分鐘，他們將愿意將其納入常規(guī)工作流程[4]。由此可以看出，對傳統(tǒng)的RECD測量方法進行改進，增強受試者配合度是當(dāng)務(wù)之急。

3.2 TFSI方法的特點

測量RECD有一個關(guān)鍵點，即連接麥克風(fēng)的探管一定要正確插入受試者的耳道。探管插入的深度、位置都會對RECD結(jié)果產(chǎn)生影響。然而，讓探管深度、位置符合測量要求，需要受試者高度配合，這并不容易，對兒童來說更是挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的RECD測量方法在應(yīng)用中即遇到很多困難，這導(dǎo)致RECD臨床推廣受到限制。Bagatto等[11]提出了探管和耳塞一次性插入的解決思路。他們用塑料薄膜把探管纏繞在泡沫耳塞上，然后將探管和耳塞一起插入受試者耳道。但該研究測試過程中18.9%（7/37）的嬰兒受試者不愿插入探管而不得不退出研究。這提示該方法仍需進一步完善，其中減少探管插入耗時、降低兒童不適感是改善重點。

本研究在前人研究的基礎(chǔ)上，以探管和耳塞同時插入為解決思路，進行了多種嘗試，最終建立了一種改進的RECD測量方法——探管固定同步介入法（TFSI）。TFSI方法的核心是：利用柔軟、超薄的醫(yī)用膠帶將探管粘到泡沫耳塞上，從而實現(xiàn)探管和耳塞一次性插入受試者外耳道。該方法的優(yōu)點在于：膠帶具有粘性，測試人員很容易利用膠帶將探管固定在泡沫耳塞上，操作起來方便、快捷；粘貼后的探管不會被擠壓而導(dǎo)致變形；當(dāng)擠捏泡沫耳塞時探管仍然會牢固地粘貼在耳塞上。經(jīng)過對數(shù)名成人和兒童的試用，發(fā)現(xiàn)該方法操作簡便、快捷，沒有出現(xiàn)探管變形、脫落、移位等問題，測試人員可以一次性將探管和耳塞插入受試者外耳道，當(dāng)插入不合適時也可以方便地取出重新插入。因此，應(yīng)用該方法受試者接受度高，耗時也大大減少。

使用傳統(tǒng)方法（探管、耳塞先后插入耳道）測量時，兒童受試者在插入探管時不太容易接受，他們對于像針頭一樣的探管存在防備心理；相對來說，和泡沫耳塞粘貼在一起的探管不易引起兒童過度緊張。另外，傳統(tǒng)方法單獨插入探管時兒童對探管觸及耳道壁的反應(yīng)較敏感，會覺得癢或不舒服，由此引發(fā)擺頭、摸耳、護耳甚至拒絕插入的反應(yīng)；而TFSI方法是探管和泡沫耳塞一起插入，探管觸及耳道壁的感覺被耳塞“掩蔽”掉一部分，而且一旦耳塞插好，探管不再引發(fā)癢的感覺，故兒童容易接受。本研究中的成人受試者反饋TFSI方法沒有不舒服的感覺，而傳統(tǒng)方法需要“忍一下”。

本研究結(jié)果顯示，每只受試耳傳統(tǒng)方法平均耗時約6分鐘，TFSI方法平均耗時僅約2分鐘。傳統(tǒng)方法耗時較長，主要是因為常常不能一次性成功插入探管，需要反復(fù)多次；而TFSI方法基本都能一次性成功插入探管，因而耗時較短。根據(jù)相關(guān)調(diào)查[4]，90%的助聽器驗配師表示，若真耳測試時間控制在5～10分鐘，他們愿意將其納入常規(guī)工作流程；本研究開發(fā)的TFSI方法符合驗配師的期望，有望提高助聽器驗配中RECD測試的使用率。

3.3 TFSI方法的有效性

作為一種新的測量方法，其有效性需要進行驗證。以往研究[11]常通過考察某方法重復(fù)測量的一致性來驗證其是否有效。本研究除考察TFSI方法重復(fù)測量的一致性外，還對TFSI方法和傳統(tǒng)方法測量的一致性進行了檢驗。兩方面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，TFSI方法和傳統(tǒng)方法測得的RECD值沒有顯著性差異（P＞0.05），TFSI方法前后重復(fù)測量的RECD值也沒有顯著性差異（P＞0.05），這表明TFSI方法測量結(jié)果準(zhǔn)確、穩(wěn)定性也較好。由此進一步證明，TFSI方法可行、有效。

3.4 RECD測量技巧

RECD測量要用到探管麥克風(fēng)測量（PMM）技術(shù)，該技術(shù)對于經(jīng)驗不豐富的測量新手來說不易掌握。通過本研究，筆者總結(jié)出幾個測量低齡兒童RECD的技巧。

①爭取家長的配合。測試前對父母解釋測量目的和大致程序；同時讓家長感覺探管是很軟的，不會對孩子耳道造成傷害，消除家長顧慮；另外告知探管插入時孩子可能會覺得有點癢，讓家長輔助安撫小兒。②真耳測試頭件從小兒后方戴上。本研究使用的真耳測試頭件形狀類似一個大號項圈，需要戴在兒童肩上，因其形狀特別，上面指示燈會閃光，常會引發(fā)小兒緊張反應(yīng)，所以需要采取一定措施避免引起小兒對頭件的關(guān)注。測試人員可引導(dǎo)小兒注意其他地方，同時趁機將頭件從真耳測試設(shè)備上取下，放到小兒后方；請家長用一只手托住頭件，以免重量壓在小兒肩上造成不適。③吸引小兒注意力，提高配合度。在插入探管時，可安排一位輔助測試人員吸引兒童注意力，或給小兒提供玩具（如毛絨玩具等不會發(fā)聲的物品），使其在測試過程中保持安靜。在兒童配合的情況下，探管插入僅需幾十秒，從探管插入到完成雙耳測試也才不到5分鐘，所以比較容易完成。④確保泡沫耳塞完全脹開堵住外耳道。測聽所用的標(biāo)準(zhǔn)泡沫耳塞彈性很強，擠壓并插入兒童耳道后，需要一定時間才能完全膨脹開。測試者務(wù)必要等待10 s左右，確保泡沫耳塞脹開、完全堵住外耳道口后，才開始給出聲音刺激。⑤實時檢查測量結(jié)果是否正常。根據(jù)已有文獻(xiàn)，正常的RECD曲線有一定規(guī)律，如低頻一般不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)值、頻率越高RECD越高[12]，測試者可通過曲線大致判斷RECD測量是否準(zhǔn)確，如曲線明顯異常，可調(diào)整耳塞或重新插入，再次測量。

需要說明的是，由于本研究的受試者為聽力正常人，沒有自己的耳模，因此采用TFSI法和傳統(tǒng)方法測量RECD時都采用了標(biāo)準(zhǔn)泡沫耳塞；本研究的主要目的是考察兩種方法測量RECD的一致性，故采用泡沫耳塞同樣可以達(dá)到目的。今后將繼續(xù)開展研究，采用耳模測量RECD，進一步驗證TFSI法的有效性。

4 結(jié)論

本研究驗證了TFSI方法測量RECD操作簡便、耗時短，提高了受試者的配合度，并且該方法測量RECD值準(zhǔn)確、有效、可重復(fù)性好。TFSI方法有望促進RECD測量在助聽器驗配中的應(yīng)用推廣，為提高聽障兒童助聽器驗配效率奠定基礎(chǔ)。

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