張秀雯 張逸屏

1 緒論

聽力損失兒童在聽語康復(fù)過程中，聽力學(xué)管理（audiological management）扮演著重要的角色，Estabrooks[1]認(rèn)為聽力學(xué)管理與聽覺口語康復(fù)是自然的伙伴（natural companion）。聽力學(xué)管理為持續(xù)且定期的聽能評(píng)估，包含運(yùn)用各種檢查方法評(píng)估聽知覺能力的各個(gè)層面[2]。然而，現(xiàn)今臨床上例行使用的檢查，缺少評(píng)估嬰幼兒語音分辨（discrimination）能力的工具。本研究以2名個(gè)案進(jìn)行初探研究，嘗試提出可供臨床使用的語音聽能分辨評(píng)估工具，通過此工具，可在聽損嬰幼兒聽察覺能力矯正后,但聽能辨識(shí)能力尚未發(fā)展至可被評(píng)估的階段，及早評(píng)估其聽能分辨能力是否如預(yù)期般發(fā)展。

2 資料與方法

2.1 研究對(duì)象

個(gè)案1為早產(chǎn)兒（34周），出生時(shí)未通過新生兒聽力篩檢，后續(xù)確診為聽神經(jīng)病譜系障礙（auditory neuropathy spectrum disovder，ANSD）。個(gè)案1在矯正年齡（自預(yù)產(chǎn)期起計(jì)算之年齡）8個(gè)月時(shí)的行為測(cè)聽檢查結(jié)果顯示，其雙耳的聽覺敏感度落于30～50 dB HL（依國際標(biāo)準(zhǔn)，兒童正常范圍15 dB HL以下[3]）內(nèi)，詳見圖1。

個(gè)案2為早產(chǎn)兒（30周），出生時(shí)未通過新生兒聽力篩檢，后續(xù)確診為聽神經(jīng)病。在矯正年齡1個(gè)月大時(shí)即配戴助聽器，但配戴助聽器期間，家長表示并未觀察到個(gè)案對(duì)聲音的行為反應(yīng)呈現(xiàn)明顯差異。個(gè)案2在矯正年齡1歲10個(gè)月大時(shí)的行為聽力圖如圖2，其雙耳裸耳時(shí)的聽覺敏感度落于60～85 dB HL。

圖1 個(gè)案1在矯正年齡8個(gè)月時(shí)的行為聽力圖

圖2 個(gè)案2在矯正年齡1歲10個(gè)月時(shí)的行為聽力圖

2.2 研究方法

2.2.1 刺激材料 本研究語音刺激材料的選擇以漢語三大組成要素，即聲調(diào)、元音和輔音，并同時(shí)考慮嬰幼兒語音發(fā)展以及生活情境意義。背景音的選擇主要考慮嬰幼兒咿呀學(xué)語時(shí)期經(jīng)常發(fā)出的音，且對(duì)生活情境較有意義的，即/bā/或/mā/，分別代表爸爸與媽媽。而其中由于/m/為鼻音，在漢語組成中相對(duì)較少出現(xiàn)，因此選定/bā/為背景音。測(cè)試音則以最小差異組的概念分別選定聲調(diào)、元音和輔音的對(duì)比語音（見表1）。

聲調(diào)對(duì)比選擇的依據(jù)是Tsao[4]研究中差異最大，且10～12個(gè)月大健聽嬰兒即可分辨的第一、三聲對(duì)比，故測(cè)試音為/bǎ/；元音對(duì)比則選擇與/ā/同為角落元音（corner vowels）之一,且同樣低頻訊息較多的/ū/，故測(cè)試音為/bū/，兩者舌位的前后與高低皆有差異，在聲學(xué)上即為第一及第二共振峰的變化；輔音對(duì)比選擇發(fā)音位置及發(fā)音方法皆為塞音，差異僅在于送氣/不送氣的/pā/作為測(cè)試音，因?yàn)樵跐h語輔音中與其類似的差異組合很多，具有代表性。

2.2.2 研究程序 本研究采取的測(cè)驗(yàn)方法和臨床聽力檢查的視覺強(qiáng)化測(cè)聽（visual reinforcement audiometry，VRA）相似，并以Uhler等[5]所提出的視覺強(qiáng)化嬰幼兒語音聽辨（visual reinforcement infant speech discrimination，VRISD）為基礎(chǔ)。VRISD測(cè)驗(yàn)于聽力檢查專用的雙層隔音室內(nèi)進(jìn)行，刺激音為預(yù)先錄制的語音，并透過計(jì)算機(jī)連接聽力檢查儀，再透過聲場(chǎng)喇叭播放，音量為60 dB HL。首先需進(jìn)行制約，聽力師透過觀景窗觀察受測(cè)者，當(dāng)受測(cè)者視線落于正前方并專注觀看研究助理把玩玩具時(shí)，聽力師將刺激音由背景音改變?yōu)闇y(cè)試音，并由聽檢室內(nèi)的研究助理引導(dǎo)嬰幼兒轉(zhuǎn)頭看VRA玩具進(jìn)行增強(qiáng)。切換時(shí)，時(shí)間間隔并無改變，未有較長停頓，以避免產(chǎn)生提示效果。當(dāng)受測(cè)者在聽到刺激音改變時(shí)能自行連續(xù)正確反應(yīng)（即轉(zhuǎn)頭看VRA玩具）達(dá)兩次后，即進(jìn)入正式施測(cè)階段。正式施測(cè)時(shí)，當(dāng)受測(cè)嬰幼兒視線落于正前方并專注觀看研究助理把玩玩具時(shí)，聽力師會(huì)將刺激音改變?yōu)闇y(cè)試音。實(shí)驗(yàn)結(jié)果依測(cè)試情境及個(gè)案反應(yīng)進(jìn)行正確率的計(jì)算。表2說明正確率的計(jì)算過程。

表1 語音差異組合列表

表2 實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)計(jì)算正確率的判斷過程

3 結(jié)果

3.1 交叉比對(duì)確認(rèn)行為聽力圖的準(zhǔn)確性

個(gè)案1接受VRISD評(píng)估時(shí)的生理年齡為25個(gè)月，依據(jù)研究方法，研究人員首先以60 dB HL為起始音量施測(cè)，然而由于個(gè)案1在60 dB HL的施測(cè)音量下對(duì)于三組刺激音的聽辨正確率均達(dá)100%，因此聽力師嘗試降低施測(cè)音量，結(jié)果顯示，個(gè)案在30 dB HL的音量下仍可正確分辨刺激語音的不同，正確率介于67%～80%，見圖3。

圖3 個(gè)案1在30 dB HL的音量下分辨三組對(duì)比語音的正確率

由于足以聽辨語音的音量在語音察覺的音量之上[6]，檢視個(gè)案1以往的聽力圖呈現(xiàn)雙耳中度聽力損失的狀態(tài)，30 dB HL的施測(cè)音量小于其聽閾值，在此音量下個(gè)案應(yīng)無法聽辨語音的差異，此結(jié)果提醒聽力師再次確認(rèn)行為聽力圖的必要性。當(dāng)日的行為式聽力檢查結(jié)果顯示，個(gè)案左右耳分別能察覺小至15 dB HL的語音。兩個(gè)月之后的聽力追蹤亦呈現(xiàn)雙耳的聽覺敏感度落于15 dB HL～25 dB HL范圍內(nèi)（如圖4）。同時(shí)間個(gè)案1在醫(yī)院所進(jìn)行的聽覺電生理追蹤結(jié)果依然呈現(xiàn)聽神經(jīng)病的臨床聽力學(xué)表現(xiàn)，亦即個(gè)案1仍具聽神經(jīng)病，但是其聽覺敏感度落于正常范圍內(nèi)。

圖4 個(gè)案1在27個(gè)月大時(shí)的行為聽力圖

3.2 評(píng)估輔具配戴效益

個(gè)案2接受VRISD評(píng)估時(shí)的生理年齡為24個(gè)月，考慮其專注力較為短暫，僅采用兩組對(duì)比語音（輔音和元音）。結(jié)果顯示，個(gè)案2配戴助聽器時(shí)，以60 dB HL的音量施測(cè)，個(gè)案的反應(yīng)快速且一致性高，正確率達(dá)100%，因此聽力師嘗試降低施測(cè)音量至40 dB HL。個(gè)案2配戴助聽器時(shí)，助聽聽閾落于25 dB HL～30 dB HL之間（250 Hz～4000 Hz）。在此音量下個(gè)案2聽辨二組語音的正確率介于50%～70%，見圖5。此結(jié)果呈現(xiàn)個(gè)案配戴助聽器時(shí)，聽辨送氣音差異的能力優(yōu)于聽辨元音的能力，此信息可作為未來聽力師進(jìn)行助聽器擴(kuò)音量調(diào)整的參考依據(jù)。家長在VRISD的檢測(cè)過程也清楚觀察到個(gè)案2使用助聽器聽辨語音的效果，因此后續(xù)較積極為個(gè)案建立助聽器的配戴習(xí)慣。

4 討論

4.1 聽知覺能力發(fā)展及影響

依Erber[7]定義，嬰幼兒聽能發(fā)展可分為4個(gè)階段，依序?yàn)椴煊X（detection）、分辨（discrimination）、辨識(shí)（identification）和理解（comprehension）。聽力損失對(duì)聽能最明顯的影響是察覺聲音強(qiáng)度的敏感度減弱，即使配戴助聽輔具矯正聽損，個(gè)案仍可能受限于聽損程度或助聽輔具設(shè)備擴(kuò)音程度的限制，而無法察覺某些語音。而感音神經(jīng)性聽損者因內(nèi)耳毛細(xì)胞受損，其對(duì)于聲音頻率的解析能力亦受到影響[8,9]。再者，感音神經(jīng)性聽損者雖可察覺語音的存在，卻仍可能有分辨上的困難。例如，個(gè)案可穩(wěn)定察覺頻率組成特性相近的語音（如/i/和/yū/），但分辨兩者的異同卻有困難。Houston等[10]即發(fā)現(xiàn)，相較于6～9個(gè)月大的聽常嬰兒，聽損嬰兒的語音聽辨能力較差。此外，已有研究發(fā)現(xiàn)嬰兒早期的語音聽辨能力可預(yù)測(cè)其幼兒學(xué)語時(shí)期的語言能力[11]。

圖5 個(gè)案2配戴助聽器后在40 dB HL的音量下聽辨二組對(duì)比語音的正確率

4.2 臨床聽力檢查的困境

在聽損康復(fù)的過程中，聽損幼兒配戴助聽輔具后可立即反應(yīng)出聽察覺能力提升。然而，在聽損兒尚未發(fā)展出可評(píng)估的聽覺辨識(shí)能力前，目前臨床上并未有適當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具可評(píng)估聽損兒的聽能分辨能力。表3依據(jù)聽能發(fā)展四階段[7]，逐項(xiàng)列出目前臨床上相對(duì)應(yīng)的聽檢方式。臨床聽力檢查的目的為診斷聽力損失，其主要評(píng)估聽閾值，即檢測(cè)受測(cè)者對(duì)聲音的察覺能力[12]。因此表3灰底處標(biāo)示是臨床上用于分辨能力的評(píng)估所缺少的。

表3 與聽能發(fā)展四階段相對(duì)應(yīng)的臨床聽力檢查項(xiàng)目

4.3 嬰幼兒語音聽辯工具介紹

嬰幼兒語音聽辨評(píng)估工具早在1970年代已被使用[13～15]，近期研究人員持續(xù)進(jìn)行研發(fā)，有研究團(tuán)隊(duì)采用習(xí)慣化派典（visual habituation），量測(cè)受測(cè)嬰兒的凝視時(shí)間（looking time），以了解嬰兒對(duì)于測(cè)試語音的敏感度變化[10]。另外，Eisenberg等以轉(zhuǎn)頭測(cè)試派典（head-turn paradigm）的語音聽辨測(cè)試方式為基礎(chǔ)，發(fā)展視覺強(qiáng)化語音對(duì)比感知評(píng)估（visual reinforcement assessment of the perception of speech pattern contrast，VRASPAC）[16～18]。Uhler等[5]采用類似VRASPAC的方式，并將其方法稱為VRISD。兩者的方法很類似，原則上應(yīng)用行為聽檢的VRA，將刺激音的出現(xiàn)更改為變化，如此即能觀察個(gè)案的聽辨能力。在臨床應(yīng)用上，由于要確定個(gè)案可分辨的語音特性，因此刺激音的選擇采用最小差異組（minimal pairs），即背景音和測(cè)試音只有一項(xiàng)語音特征（phonetic feature）的差異，例如/du/和/tu/的元音相同且輔音發(fā)音位置相同，唯一的差異是輔音的發(fā)音方法不同。VRASPAC的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)個(gè)案能夠分辨元音的最小差異組，但輔音最小差異組的分辨卻無法達(dá)到統(tǒng)計(jì)上的可信水平。由于VRISD的實(shí)驗(yàn)所得結(jié)果相較于VRASPAC較為可信，故本研究采取與Uhler等人[5]同樣的方法進(jìn)行聽損幼兒的語音聽辨評(píng)估，并將刺激音修改為華語語音，以適用于評(píng)估以漢語為母語的聽損幼兒。

4.4 VRISD應(yīng)用于嬰幼兒聽力學(xué)管理

本研究所提出的方法，是排除詞匯發(fā)展的限制，應(yīng)用現(xiàn)行聽力檢查的模式，評(píng)估嬰幼兒對(duì)于語音對(duì)比差異（phonetic contrast）的感知能力?？晒┡R床使用于聽能發(fā)展正處于分辨階段的聽損嬰幼兒，在聽損嬰幼兒康復(fù)的初期，及早評(píng)估其聽能分辨能力是否如預(yù)期般發(fā)展。若能在臨床上使用VRISD程序，則可能提早在嬰兒能配合VRA聽力檢查時(shí)，亦即大約在受測(cè)嬰兒發(fā)展年齡6個(gè)月大左右[19]，聽力師即能一探其語音聽辨能力。先行研究顯示，嬰兒時(shí)期的語音知覺能力與其在學(xué)齡前階段的語言發(fā)展表現(xiàn)有關(guān)[20]，Tsao[11]等研究更明確指出，6個(gè)月大的嬰兒對(duì)語音的聽辨能力與日后在2歲時(shí)的語言能力呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)。因此若能及早了解聽損幼兒的語音知覺能力，將可作為早期助聽輔具適用性的評(píng)估指標(biāo)，進(jìn)而提供適當(dāng)?shù)穆犇軇?chuàng)建與復(fù)健規(guī)劃，最終協(xié)助聽損兒發(fā)展適齡的（age-appropriate）口語及語言能力。

行為聽閾值僅能呈現(xiàn)個(gè)案察覺能力的訊息，對(duì)于具有聽力損失特征，但卻未使用助聽輔具的個(gè)案，例如輕度聽損或聽神經(jīng)病，確認(rèn)助聽輔具使用的必要性與急迫性為現(xiàn)階段聽力學(xué)管理過程的難題。以個(gè)案1為例，透過VRISD的施測(cè)，有助于了解聽力損失對(duì)語音聽辨能力的影響，并在必要時(shí)進(jìn)行助聽器或其它聽覺輔具的選配。VRISD的結(jié)果亦能協(xié)助聽力師確認(rèn)行為聽力圖的準(zhǔn)確性，個(gè)案1具聽神經(jīng)病，但其聽覺敏感度接近正常范圍，及早了解聽神經(jīng)病對(duì)其語音聽辨能力的影響，將能協(xié)助聽力師提供早期康復(fù)的建議，包括是否進(jìn)行助聽器選配以及是否需要聽能訓(xùn)練的干預(yù)等。

然而聽神經(jīng)病個(gè)案配戴助聽器的成效不一，甚至可能有害而無益[21]。因此，針對(duì)配戴助聽器的個(gè)案2，聽力師須分別評(píng)估聽神經(jīng)個(gè)案配戴助聽器前后在語音聽辨能力的差異，以確認(rèn)助聽器使用的必要性，并須審慎評(píng)估助聽器的配戴是否對(duì)個(gè)案的語音聽辨能力發(fā)展呈現(xiàn)負(fù)面的影響。VRISD語音聽辨評(píng)估若能普遍應(yīng)用在臨床上將能協(xié)助聽力師及早在嬰幼兒個(gè)案選配助聽器的初期即確定助聽器的成效。

5 結(jié)論

本文提出可運(yùn)用于臨床上的方法，及早評(píng)估聽損嬰幼兒的語音聽辨能力，補(bǔ)足聽能評(píng)估于發(fā)展階段的缺口，可使專業(yè)人員及聽損嬰幼兒家長及早了解聽力損失及助聽輔具對(duì)其語音聽辨能力的影響及幫助。因此，筆者將以本文提出的VRISD程序建立健聽常兒童語音聽辨能力的歷程，并收集更多不同條件的聽損兒童資料，以便于聽損干預(yù)實(shí)務(wù)工作的進(jìn)行。

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