楊曉娜，劉 紅，王 靜，陳紅杰，梅靜靜，洪璽華，李澤夫，趙東科

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸二科，河南 鄭州 450052)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢臨床應(yīng)用分析

楊曉娜，劉 紅，王 靜，陳紅杰，梅靜靜，洪璽華，李澤夫，趙東科

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸二科，河南 鄭州 450052)

目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺內(nèi)占位性病變臨床診斷中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、并發(fā)癥及其診斷價值。方法 回顧性分析140例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺患者的臨床病例資料，分析其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，評價診斷價值，討論其并發(fā)癥。結(jié)果 140例肺部病變經(jīng)手術(shù)病理或臨床治療、隨訪觀察證實(shí)為惡性腫瘤90例，良性病變者50例；而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷為惡性腫瘤者89例(鱗癌14例，腺癌57例，小細(xì)胞癌5例，轉(zhuǎn)移癌3例),良性病變者51例，其中1例良性病變病例后行氣管鏡檢查病理示癌。對惡性病變診斷敏感性98.9%，對良性病變診斷特異性98.0%，總的診斷準(zhǔn)確率99.3%。并發(fā)癥：痰中帶血13例，少量氣胸1例，并發(fā)癥的發(fā)生率10.0%。結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)非常安全有效，準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥少，具有較高臨床診斷價值，值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。

肺部占位；CT引導(dǎo)；經(jīng)皮肺穿刺活檢

近50 a來許多國家報道肺癌的發(fā)病率及死亡率均明顯提高，其預(yù)后與早期診斷、早期治療密切相關(guān)。肺部病變，尤其是缺乏特異影像學(xué)表現(xiàn)的病例，較難得到準(zhǔn)確的臨床診斷[1-2]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是臨床介入診斷領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù)，Haage于1976年將該項(xiàng)技術(shù)首先應(yīng)用臨床，具有定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、診斷陽性率高的特點(diǎn)，是診斷肺內(nèi)占位性病變的重要方法之一，有利于肺癌的早期診斷[3-4]。對于肺周邊病變的診斷，與支氣管鏡檢查方法相比，具有較強(qiáng)優(yōu)勢。現(xiàn)就我院140例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺患者臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 總結(jié)我院2015年1月至12月行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)的肺部病變的病例，并經(jīng)手術(shù)病理或臨床治療、隨訪觀察最終證實(shí)者共計病例140例，其中男111例，女29例；年齡25～84歲，中位年齡54歲；有吸煙史77例(其中男77例，女0例)；病灶位于右肺79例，左肺57例，雙肺彌漫4例。有其他部位惡性腫瘤病史2例。

1.2 方法 所有病例先進(jìn)行CT掃描，確定病變位置、進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度；根據(jù)病灶大小及部位選取肺穿針的一種(采用18G軟組織穿刺活檢針較多)；穿刺體位常規(guī)用仰臥位、俯臥位，偶爾采用側(cè)臥位；以穿刺路徑最短，避開肋骨及肩胛骨、大血管、損傷肺最少，穿刺到腫塊或結(jié)節(jié)最大面中心為原則而設(shè)計最佳穿刺路徑。常規(guī)消毒皮膚，打開穿刺包，戴無菌手套，鋪洞巾，取5 mL注射器，抽取質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因5 mL，沿定位點(diǎn)，局部浸潤麻醉，然后取軟組織穿刺活檢針，沿定位點(diǎn)，按計劃進(jìn)針角度、進(jìn)針至計劃深度。按此步驟，分步進(jìn)針，確定進(jìn)針至理想位置，取20 mL注射器，沿不同方向旋切負(fù)壓抽吸，取穿刺組織滿意后，質(zhì)量分?jǐn)?shù)10%甲醛溶液內(nèi)固定并送檢，定位及穿刺時囑患者保持在相同的呼吸狀態(tài)，穿刺和切取時須屏住呼吸。包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后行全肺CT掃描，觀察有無氣胸、出血等征象；并注意有無胸悶、胸痛、呼吸困難，咯血痰等癥狀，追蹤觀察24 h。

2 結(jié)果

2.1 診治結(jié)果 本組140例肺部病變病例中經(jīng)手術(shù)病理或臨床治療、隨訪觀察證實(shí)為惡性腫瘤者90例，良性病變者50例；而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷為惡性腫瘤者89例(鱗癌14例，腺癌57例，小細(xì)胞癌5例，轉(zhuǎn)移癌3例)，良性病變者51例，其中1例良性病變后行氣管鏡檢查病理示癌。對惡性病變診斷敏感性98.9%，對良性病變診斷特異性98.0%。50例良性病變者，12例經(jīng)病理得到特異性診斷，其中10例結(jié)核感染，2例真菌感染(1例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，11例經(jīng)臨床治療及隨訪觀察證實(shí))。肺部占位病變總的診斷準(zhǔn)確率達(dá)99.3%?！? cm的病例50例，診斷準(zhǔn)確性為100.0%；>3 cm者90例，診斷準(zhǔn)確性為98.9%。其中1例CT引導(dǎo)下肺穿刺病理示良性病變者，為雙肺多發(fā)斑片影，穿刺部位為外周阻塞性肺炎實(shí)變部分，后行氣管鏡檢查診斷為肺部惡性腫瘤。見表1、2。

表1 CT引導(dǎo)下肺穿刺病理結(jié)果與最后診斷結(jié)果 n

表2 不同直徑段肺部病變CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺診斷結(jié)果

2.2 并發(fā)癥 痰中帶血13例，少量氣胸1例，并發(fā)癥的發(fā)生率10.0%，13例痰中帶血病例給予止血藥物靜脈應(yīng)用1～2 d后，痰中帶血癥狀停止；少量氣胸者后自行吸收，未予特殊處理。本次統(tǒng)計病例未見明顯血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

據(jù)WHO統(tǒng)計，男性肺癌發(fā)病率和死亡率占所有惡性腫瘤的第1位，女性發(fā)病率和死亡率均占第2位[1-5]。X線片或CT檢查是肺部病變常用的檢查方法，但肺部病變尤其是缺乏典型影響學(xué)征象的病例的診斷是臨床的難點(diǎn)之一，其確診仍需病理學(xué)結(jié)果；病理學(xué)檢查不僅能確定診斷、進(jìn)行病理分型，更為重要的是可以指導(dǎo)治療，現(xiàn)在靶向藥物治療廣泛應(yīng)用于臨床，應(yīng)用基礎(chǔ)是病變組織分子檢驗(yàn)，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)獲取病變組織更具必要性。對于肺部周圍性病變或支氣管鏡不易到達(dá)者，支氣管鏡檢查敏感性明顯下降；胸腔鏡技術(shù)損傷大、技術(shù)要求高、風(fēng)險大，而經(jīng)皮肺穿刺活檢操作簡便，安全性高，且對于肺部病變，尤其是位于外周、纖維支氣管鏡不容易到達(dá)、病灶較小、影像學(xué)表現(xiàn)不典型者敏感性高，利于肺部惡性腫瘤的早期診斷。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，在排除相關(guān)禁忌證如：1)重度肺氣腫、肺心病、肺動脈高壓的患者；2)病灶附近有肺大泡；3)有出血傾向的患者，或病變可能是肺動靜脈瘺、動脈瘤、肺包蟲病者；4)正在使用呼氣終末通氣的患者；5)不能合作或控制不佳，對雙肺幾乎所有部位的病變，幾乎不存在明顯的診斷位置“盲區(qū)”，但是在肋下、鎖骨下、縱隔旁、鄰近大血管的位置會增加操作的難度[6-9]。

本組最終證實(shí)為惡性腫瘤者50例，有23例表現(xiàn)無特異性，沒有深分葉、短毛刺、血管糾集及胸膜凹陷等表現(xiàn)，只憑影像學(xué)表現(xiàn)很難定性診斷及提出合理的治療方案?！? cm的病例50例，診斷準(zhǔn)確性為100.0%；>3 cm者90例，診斷準(zhǔn)確性為98.9%。其中1例CT引導(dǎo)下肺穿刺病理示良性病變者，為雙肺多發(fā)斑片影，穿刺部位為外周阻塞性肺炎實(shí)變部分，后行氣管鏡檢查診斷為肺部惡性腫瘤。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢具有較高準(zhǔn)確性，尤其對于病變較小、影像學(xué)表現(xiàn)不典型者。對于肺部病變特點(diǎn)為雙肺彌漫性或多發(fā)斑片影或具有阻塞性肺炎肺實(shí)變的病例，可先行胸部腫瘤斷層顯像檢查，以提高診斷準(zhǔn)確性，減少并發(fā)癥。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的正確率較高，據(jù)文獻(xiàn)報道精確診斷率為74%～99%[4-9]，本組診斷正確率為99.3%。研究發(fā)現(xiàn)，影響其確診率的因素較多，如：操作者的熟練程度、患者不合作及穿刺活檢標(biāo)本的處理，病灶的位置、大小、病灶內(nèi)的出血液化壞死部分等。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，較小或位置過深的病變，由于呼吸運(yùn)動的影響，不易定位或是針尖位置難以判斷，致使穿刺所獲病變組織較少或混合較多正常肺組織，診斷的敏感性和正確性略低于較大病灶的穿刺。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)檢查方法，并發(fā)癥少，最常見的并發(fā)癥有氣胸、咯血或痰中帶血等。國內(nèi)外文獻(xiàn)[1-5]報道咯血或痰中帶血發(fā)生率為6.9%～33.3%，本組發(fā)生率為9.3%，術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用止血藥物或口服云南白藥膠囊，癥狀可控制;少量氣胸1例，后自行吸收，未予特殊處理；未見明顯血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥。在操作前，應(yīng)嚴(yán)格排除相關(guān)禁忌證，比較診斷準(zhǔn)確性及并發(fā)癥的發(fā)生率的平衡性，分析利弊?？┭蛱抵袔а?、肺出血并發(fā)癥發(fā)

生的相關(guān)影響因素如下：病變大小，是否穿刺路徑>2 cm，是否臨近血管。病變周圍常有豐富的血管特別是惡性病變者，病變越小、穿刺路徑越深，血管損傷的可能性越大。同樣，穿刺路徑臨近血管也可增加咯血的發(fā)生率。操作者在對具有上述臨床特點(diǎn)的患者實(shí)施CT引導(dǎo)下肺穿刺檢查前需警惕相關(guān)風(fēng)險。

綜上所述，CT引導(dǎo)下肺穿刺檢查對肺部病變的診斷準(zhǔn)確性高、損傷請、并發(fā)癥少、安全性強(qiáng)，值得廣泛應(yīng)用及推廣。對于肺部病變，尤其是肺部周圍性病變及支氣管腔外者，及時采取CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，可盡早明確診斷，制定有效治療方案。在實(shí)施操作前，認(rèn)真評估患者病情，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)操作程序，可減小并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，操作者需要不斷提高操作技巧及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷準(zhǔn)確率，降低假陰性率。

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楊曉娜(1990-)女，碩士，主要從事呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床診治工作。E-mail:1375908388@qq.com

劉紅(1969-)，女，博士，主任醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科疾病相關(guān)研究。E-mail：liuhong925@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.024

R734.2;R730.4

B

1673-5412(2017)01-0076-03

2016-11-23)