何永紅

（北流市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西北流 537499）

其 它

鎖骨下中心靜脈置管的管理體會(huì)

何永紅

（北流市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西北流 537499）

鎖骨下靜脈置管；中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)；管理

臨床上在危重病人的搶救中，常需快速輸血輸液、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、輸入高濃度或刺激性藥物，均需要建立深靜脈通道才能滿足需要。我院重癥醫(yī)學(xué)科于2014年1月-2015年1月對(duì)512例危重患者進(jìn)行鎖骨下中心靜脈置管，取得較好的管理效果，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月-2015年1月在我科行鎖骨下中心靜脈置管患者512例，男397例、女115例，年齡2-98歲，平均68歲。其中腦血管疾病251例，嚴(yán)重創(chuàng)傷73例，感染性休克29例，COPD急性加重癥及重癥肺炎92例，胸、腹部大手術(shù)后39例，各種原因中毒12例，糖尿病高滲昏迷5例，其它疾病11例；右鎖骨下入路置管467例，因病情不允許在右側(cè)或右側(cè)置管不成功在左鎖骨下入路置管45例；保留時(shí)間最短1天，最長(zhǎng)182天。

1.2 方法

1.2.1 操作前準(zhǔn)備：⑴與患者及家屬溝通置管的必要性、風(fēng)險(xiǎn)，并簽署置管同意書。了解患者病情，包括胸部X線、凝血功能等。⑵物品準(zhǔn)備：美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)抗感染中心靜脈導(dǎo)管一套，規(guī)格為單腔或雙腔，單腔導(dǎo)管為16G、管腔1.7mm、長(zhǎng)度20cm，雙腔導(dǎo)管一腔為14G、一腔為18G，長(zhǎng)度20cm；5ml，10ml注射器各一支，肝素鹽水（肝素鈉12500U加入0.9%氯化鈉注射液100ml)，碘伏，2%利多卡因5ml，無(wú)菌手套，穿刺包。

1.2.2 操作：⑴攜用物至患者床旁，向患者解釋相關(guān)事項(xiàng)以取得患者配合，煩躁病人予以鎮(zhèn)靜藥物（靜脈注射地西泮10mg或咪達(dá)唑侖10mg）。⑵患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙手平放在身體兩側(cè)，暴露患者胸部，以鎖骨中點(diǎn)下方1-1.5cm處作為穿刺點(diǎn)。⑶打開穿刺包，穿刺針抽好2ml肝素鹽水備用。⑷以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏消毒皮膚2遍，消毒范圍大于15cm×15cm。⑸鋪巾，用10ml注射器抽取肝素鹽水3ml備用。用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml在穿刺部位做皮內(nèi)及皮下浸潤(rùn)麻醉，方向指向胸骨上窩試穿鎖骨下靜脈，以了解進(jìn)針?lè)较颉⑸疃群徒嵌?。⑹持穿刺針在穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖指向胸骨上窩，保持負(fù)壓進(jìn)針，見(jiàn)回血后用左手固定穿刺針，右手用測(cè)壓針確定進(jìn)入動(dòng)脈還是靜脈，如為動(dòng)脈拔出穿刺針按壓5-10min后重新穿刺，如為靜脈用右手送入導(dǎo)絲到達(dá)上腔靜脈后拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管（右側(cè)12-14cm，左側(cè)14-15cm），退出導(dǎo)絲，用吸有肝素鹽水的10ml注射器連接導(dǎo)管抽盡管內(nèi)空氣見(jiàn)通暢回血后脈沖式封管，夾緊導(dǎo)管，接三通旋塞或肝素帽。⑺用縫線固定導(dǎo)管，再次消毒待干后用紗布蓋穿刺點(diǎn)后，用3M10cm×12cm透明敷料粘貼，填上置管日期。穿刺完畢后患者取舒適體位。

2 導(dǎo)管維護(hù)

2.1 更換敷料 穿刺置管后第二天由專業(yè)護(hù)士更換敷料，清除血跡或血痂；以后每周更換一次透明敷料，有潮濕、松脫、污染隨時(shí)更換。每天觀察穿刺口有無(wú)紅腫、滲出，如有局部感染征象縮短換藥時(shí)間。

2.2 更換輸液接頭 肝素帽、三通旋塞至少每周更換一次，有血跡或污染隨時(shí)更換。輸液裝置每天更換一次。

2.3 封管 每次輸液完畢后用0.9%氯化鈉注射液10ml沖管后予肝素鹽水（肝素鈉12500U+0.9%氯化鈉注射液100ml）3-5ml脈沖正壓封管。在輸注血制品、脂肪乳、腸外營(yíng)養(yǎng)液后給予0.9%氯化鈉注射液10ml沖管后再接滴其它液體；如輸液速度太慢或患者血液呈高凝狀態(tài)，則每班次加用一次0.9%氯化鈉注射液沖管。

3 結(jié)果

3.1 穿刺部位、成功率與置管時(shí)間 512例中右鎖骨下靜脈穿刺467例，13例因右側(cè)穿刺不成功換左側(cè)穿刺成功，32例因右側(cè)肺或胸腔病變選擇左側(cè)穿刺均成功。512例中，467例一次穿刺置管成功，一次置管成功率91.21%；512例患者均穿刺成功，總成功率為100%。平均置管時(shí)間（8±2.5）min。512例患者導(dǎo)管留置時(shí)間1-182天，平均留置18天。

3.2 并發(fā)癥 誤穿動(dòng)脈8例（1.56%）、氣胸2例（0.39%）、局部感染3例（0.59%），并發(fā)癥總發(fā)生率為2.54%（13/512）。

4 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，有50例以上置管經(jīng)驗(yàn)者置管損傷并發(fā)癥發(fā)生率僅為50例以下者的1/2，提示置管并發(fā)癥的發(fā)生直接受經(jīng)驗(yàn)水平的影響[1]。目前，國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有專業(yè)機(jī)構(gòu)認(rèn)定置管的操作資格，醫(yī)院應(yīng)自行制定嚴(yán)格準(zhǔn)入制度來(lái)界定鎖骨下中心靜脈置管（CVC）的操作者。

本研究中，一次置管成功率為91.21%、總成功率為100%，且并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.54%。分析原因，本研究中穿刺置管和維護(hù)由三人組成的中心靜脈置管小組完成，其中一人有10余年的置管經(jīng)驗(yàn)，成功置管一千余例，另外兩人也有2年以上的置管經(jīng)驗(yàn)，每年操作50例以上，遇到特殊病人時(shí)三人一起討論置管方案。例如，頸椎損傷的病人不能將頭偏向?qū)?cè)，操作時(shí)采取鎖骨中外1/3交界處鎖骨下1cm沿著鎖骨底進(jìn)針，容易成功；對(duì)于駝背患者，在頸肩部墊一枕頭，使病人相對(duì)平臥、肋間拉開容易進(jìn)針，患者也舒適、安靜，從而提高了置管成功率；對(duì)于心衰、呼吸困難不能平臥的患者，采取半臥位或適當(dāng)抬高床頭的方法。重癥醫(yī)學(xué)科均是危重患者，病人多煩躁不安，頸內(nèi)靜脈置管輸液由于受頭部擺動(dòng)等因素的影響，敷料易松脫，并且由于頸部皺折較多，不易清潔消毒，對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染不利；而鎖骨上入路穿刺，由于鎖骨上窩的存在，不如鎖骨下入路平坦、衛(wèi)生條件好、容易固定，因此，本研究中除了存在局部禁忌癥外，均從鎖骨下入路穿刺置管。

為了防止置管并發(fā)癥，應(yīng)從以下幾個(gè)方面注意：①應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的人員操作，熟悉解剖結(jié)構(gòu)和熟練掌握操作技術(shù)；②術(shù)前應(yīng)向患者做好充分的解釋工作，講清置管的目的、利弊和注意事項(xiàng)，以取得患者配合；③穿刺時(shí)應(yīng)擺好體位并準(zhǔn)確定位，動(dòng)作輕柔，切忌用穿刺粗針多方向反復(fù)試穿，以避免誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、胸膜頂、肺等周圍臨近組織器官，造成并發(fā)癥；④條件允許時(shí)在心電監(jiān)護(hù)、超聲引導(dǎo)下進(jìn)行置管，置管后可常規(guī)拍胸片觀察導(dǎo)管位置；⑤穿刺成功后要牢固固定導(dǎo)管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并應(yīng)用肝素帽，防止感染；⑥如果導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成或空氣應(yīng)及時(shí)吸出，切忌強(qiáng)行擠入體內(nèi)，以免造成血栓或空氣栓塞[2]。

總之，鎖骨下中心靜脈置管是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)操作，但對(duì)于危重病人的搶救治療十分必要，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的管理，由有經(jīng)驗(yàn)的人員操作，并充分評(píng)估、選擇合適體位、準(zhǔn)確定位、正確操作、定期維護(hù)，從而保證鎖骨下中心靜脈置管的安全、有效。

[1]McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization[J]. N Engl J Med, 2003, 348(12): 1123-1133.

[2]王宏志，任宏.多種體位鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，2（42）：146-147.

R473.6

C

1004-6879（2017）06-0527-03

2017-01-31）