李 進 綜述，吳小玲 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科，成都 610041)

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無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓瘡危險因素的研究進展

李 進 綜述，吳小玲△審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科，成都 610041)

正壓呼吸；鼻面部壓瘡；醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡；危險因素

無創(chuàng)正壓通氣是一種不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣量、減少患者肺部做工的一系列方法的總稱，它能有效改善急慢性肺通氣不足[1]，降低呼吸衰竭患者的病死率[2]。近年來，由于無創(chuàng)、使用簡便等優(yōu)點，以及使用適應(yīng)證的不斷擴大，無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用日趨廣泛，它主要通過鼻罩、口鼻面罩、全臉面罩等將呼吸機與患者連接進行通氣。據(jù)文獻報道，使用無創(chuàng)正壓通氣數(shù)小時后，患者鼻面部皮膚損傷的發(fā)生率在2%～70%[3-9]。壓瘡的發(fā)生將導(dǎo)致患者住院時間延長、住院費用增加[10]，甚至加重病情，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟及心理負擔。為了給無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓瘡的危險因素評估及預(yù)防提供有效的依據(jù)，本文從外部因素、內(nèi)在因素及其他因素等方面對無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓瘡的危險因素綜述如下。

1 外部因素

1.1 壓力

1.1.1 壓力大小 壓瘡又稱壓力性潰瘍，壓力是壓瘡形成最重要的影響因素。有學(xué)者提出健康人體皮膚毛細血管承受的最大壓力為16～32 mm Hg，又稱毛細血管閉壓，即當壓力超過最大范圍時，患者的毛細血管被壓閉，毛細血管內(nèi)的血流將減慢，導(dǎo)致局部缺血缺氧、營養(yǎng)供應(yīng)不良、代謝廢物排出受阻，進而出現(xiàn)皮膚組織的損傷[11]。當鼻罩、口鼻面罩、全臉面罩等對患者鼻面部的壓力超過該處毛細血管壓時，鼻面部壓瘡的發(fā)生風(fēng)險將大大增加[12]。無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓力的大小主要與鼻罩、口鼻面罩等的類型及型號是否合適，以及頭帶的松緊度等有關(guān)[7，13]。鼻罩、口鼻面罩等的類型及型號應(yīng)根據(jù)患者的缺氧類型、對無創(chuàng)正壓通氣的配合程度、能否閉口呼吸、鼻翼的寬度、兩嘴角距離、上唇或下唇到鼻根的距離、面部大小及形狀等進行選擇。目前我國患者常用的鼻罩、口鼻面罩等主要由國外專家根據(jù)歐美人的臉型設(shè)計，而我國患者的臉型普遍較扁平，與歐美人的臉型差異較大，使用為歐美人設(shè)計的鼻罩或口鼻面罩時，為了使其與患者鼻面部貼合，勢必會導(dǎo)致鼻面部所受的壓力增大，增加壓瘡的發(fā)生風(fēng)險。為了減少漏氣，保證患者有效的通氣，臨床實踐中頭帶的松緊度以能容納1～2橫指為宜[14]，但目前尚無確切數(shù)據(jù)證明容納1～2橫指的頭帶松緊度對患者鼻面部壓力的大小是否適宜，不同醫(yī)護人員判斷1～2橫指的松緊度也存在差異，且目前也沒有證據(jù)表明此壓力下鼻面部的毛細血管是否被壓閉。因此，臨床醫(yī)護人員對頭帶松緊度的調(diào)整尚需客觀的數(shù)據(jù)支持，如進一步研究根據(jù)患者頭圍調(diào)整頭帶的長度范圍等。

1.1.2 間斷或持續(xù)壓力 持續(xù)壓力是壓瘡發(fā)生的首要因素，在全身壓瘡的預(yù)防中強調(diào)定時翻身的作用，在鼻面部壓瘡的預(yù)防中此原理也同樣適用。在同樣壓力的情況下，間斷無創(chuàng)正壓通氣能間斷解除鼻面部皮膚所受的壓力，減少壓瘡的發(fā)生[15]。但很多住院患者由于病情較重，為了維持有效的通氣常采用持續(xù)通氣模式，因而更易發(fā)生鼻面部壓瘡，臨床護理人員應(yīng)對持續(xù)帶機患者鼻面部壓瘡的預(yù)防加以重視，如使用泡沫敷料、枕形鼻墊、“V”形鼻墊等[16-18]。

1.1.3 壓力持續(xù)時間 壓力作用與持續(xù)時間的關(guān)系在壓瘡的形成機制中有重要意義。皮膚能承受毛細血管閉壓的最長時間是2～4 h，超過會造成皮膚的缺血性損傷。Breuls等[19]甚至指出，持續(xù)壓力作用于皮膚1～2 h就可引起組織損傷和細胞壞死。壓力與受壓時間對皮膚、軟組織的損傷顯示：低壓長時間的壓迫與高壓短時間的壓迫對組織所造成的危害同樣嚴重，即在壓瘡形成過程中可承受的壓力與壓力持續(xù)時間成反比[20]。Beltrame等[9]研究顯示使用口鼻面罩持續(xù)通氣48 h以上，皮膚損傷的發(fā)生率高達70%。Yamaguti等[21]研究顯示使用口鼻面罩或面罩持續(xù)通氣超過26 h是面部皮膚損傷的獨立危險因素。杜愛平等[13]的研究顯示，發(fā)生壓瘡組無創(chuàng)正壓通氣平均時間(210.54 h)明顯長于未發(fā)生壓瘡組(122.21 h)。

1.2 摩擦力 摩擦力是指皮膚與其相鄰接觸的物體相互移動而產(chǎn)生的力。摩擦力作用于上皮組織，能去除外層的保護性角化皮膚，增加對壓瘡的易感性[8]。使用無創(chuàng)正壓通氣過程中以下情況都會增加鼻面部的摩擦力，增加鼻面部壓瘡的發(fā)生風(fēng)險：患者翻身活動及頭面部的左右晃動[16]；鼻面部皮膚隨著呼吸運動與鼻罩或鼻面罩等頻繁地上下左右摩擦；鼻罩或鼻面罩等固定帶過松引起上下滑動等。特別是初次帶機患者，帶機依從性差、配合不佳、煩躁、動作幅度大，鼻面部的摩擦力更明顯[5]。

2 內(nèi)在因素

2.1 全身性因素

2.1.1 年齡 壓瘡的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)[22]。隨著年齡的增加，老年患者將會出現(xiàn)毛細血管彈性減弱、末梢循環(huán)減退，加之生理、代謝及營養(yǎng)狀況的改變，皮膚變薄、皮下脂肪萎縮、皮膚彈力纖維和膠原纖維下降、干燥粗糙、皺褶增多[23]，對摩擦力、剪切力等的抵抗性降低。另外，老年患者對外界冷、熱、疼痛等刺激的感覺減弱、反應(yīng)性降低，也將增加鼻面部壓瘡的發(fā)生風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6～7倍，壓瘡好發(fā)于60歲以上的人群[24]，進行無創(chuàng)正壓通氣治療的患者平均年齡在60歲以上[7，8，25]，是壓瘡的高發(fā)人群。

2.1.2 意識狀態(tài) 患者的意識狀態(tài)將影響患者對外部刺激的感覺及反應(yīng)。無創(chuàng)正壓通氣的患者常伴有二氧化碳分壓(PCO2)的升高，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、煩躁不安、嗜睡等[13]?；颊咛幱诨杷踔潦腔杳誀顟B(tài)時，鼻罩或口鼻面罩等對自身鼻面部壓迫的感覺減弱，對壓迫所帶來疼痛的感受也減弱，不能有效表達自身的需要，也不能挪開鼻罩或鼻面罩等，對外部刺激不能做出適宜的反應(yīng)[26]。另外，當患者煩躁時，其可能晃動頭部或者用力拉扯面罩，造成鼻罩或鼻面罩等與鼻面部的摩擦力增加，進而增加鼻面部壓瘡的發(fā)生風(fēng)險。

2.1.3 營養(yǎng) 皮下組織在缺乏營養(yǎng)的狀態(tài)下耐受性降低，纖維細胞的增殖減少，膠原蛋白的合成受阻，進而肌肉組織的彈性降低，組織的修復(fù)被延緩，鼻面部壓瘡的發(fā)生風(fēng)險增加[27]。目前判斷鼻面部壓瘡發(fā)生風(fēng)險的主要營養(yǎng)指標是患者的體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白及血清蛋白(ALB)水平。研究顯示，體質(zhì)量指數(shù)與鼻面罩、氣管插管等醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡相關(guān)[28]。國外的研究顯示：血清ALB≤35 g/L的患者壓瘡發(fā)生率是ALB>35 g/L患者的近3倍[29]，ülker Efteli等[30]的研究也指出血清ALB水平是壓瘡的獨立危險因素(OR=11.6)，但攝入減少、手術(shù)、炎癥等因素也會影響患者的血清ALB水平，因此在評估鼻面部壓瘡的危險因素時，應(yīng)予以分析鑒別。血紅蛋白具有攜氧能力，當血紅蛋白降低時，組織處于缺氧狀態(tài)，易水腫，進而增加鼻面部壓瘡的發(fā)生風(fēng)險。另外，Hanonu等[28]的研究也顯示，接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，鼻面部壓瘡等醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的風(fēng)險比不接受腸內(nèi)營養(yǎng)者增加2.12 倍。

2.1.4 缺氧狀況 缺氧狀況是鼻面部壓瘡的重要危險因素。無創(chuàng)正壓通氣患者在治療初期或病情不穩(wěn)定時，常伴有一定程度的缺氧。缺氧狀態(tài)時，血紅蛋白攜氧減少，鼻面部組織的氧供減少，壓瘡的發(fā)生風(fēng)險增加。同時，缺氧還可影響患者的意識狀態(tài)[13]，無論患者處于嗜睡、昏迷等神經(jīng)抑制狀態(tài)，還是煩躁、譫妄等興奮狀態(tài)，其壓瘡的發(fā)生風(fēng)險都將增加。

2.2 局部因素

2.2.1 局部皮膚狀況 表皮薄、皮下組織少、組織水腫、位于骨隆突處等皮膚狀況是壓瘡的重要危險因素。表皮薄、皮膚易破損、皮下組織少、與骨骼相鄰，所承受的壓力較大，壓瘡的發(fā)生風(fēng)險較大。與其他部位相比，鼻部皮下組織較少[1]，皮膚菲薄，且處于骨隆突處，是壓瘡的好發(fā)部位[31]。水腫部位由于組織間液增多，組織腫脹、皮膚緊繃、變薄、彈性降低，對壓力、摩擦力和剪切力的抵抗性降低，其次組織間隙過量的液體積聚將影響組織的氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)，組織耐受缺血缺氧的時間縮短，易發(fā)生壓瘡。

2.2.2 皮膚潮濕程度 潮濕是引起壓瘡的重要因素。皮膚持續(xù)暴露在過度潮濕的環(huán)境中，皮膚和結(jié)締組織被浸軟，皮膚角質(zhì)層的屏障功能受損，易受外力所傷。潮濕皮膚壓瘡的發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍[32-33]。在無創(chuàng)正壓通氣中導(dǎo)致患者鼻面部皮膚處于潮濕環(huán)境的危險因素主要有以下5種：(1)無創(chuàng)正壓通氣過程中，為避免黏液栓形成[34]，需要對吸入氣體進行溫化和濕化，使相對濕度達到100%；(2)進行無創(chuàng)正壓通氣的患者常伴有肺部感染，易發(fā)熱、出汗，導(dǎo)致皮膚潮濕，且發(fā)熱患者局部不易散熱、汗水不易蒸發(fā)；(3)缺氧、二氧化碳潴留會導(dǎo)致全身皮膚出汗，鼻面部皮膚潮濕[35]；(4)鼻罩、口鼻面罩等的透氣性較小，呼吸道呼出的濕氣在局部蓄積；(5)無創(chuàng)正壓通氣的患者口鼻腔常有唾液、痰、鼻涕等分泌物在局部蓄積。以上因素共同使患者局部皮膚長期處于潮濕的環(huán)境。

2.2.3 溫度 局部皮膚溫度過低時，長期的冷刺激使末梢血管收縮，組織受壓后，更易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起組織破損和壞死[36]。局部皮膚溫度高，末梢血管擴張，血液循環(huán)較快，但組織氧耗增加，且過高的溫度也可能會灼傷皮膚，進而增加壓瘡的發(fā)生風(fēng)險。因此護理人員應(yīng)將鼻面部保持在適宜的溫度，避免濕化灌加溫過高及局部的冷刺激。

3 其他因素

3.1 藥物作用 長期使用類固醇[34]、血管活性藥物等是鼻面部壓瘡的高危因素。長期使用類固醇將導(dǎo)致代謝紊亂，影響組織的營養(yǎng)供給。血管活性藥物具有收縮血管的作用，可增加外周血管阻力，外周的組織灌注及毛細血管血流量減少，易導(dǎo)致末梢循環(huán)不良，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，加重鼻面部組織的缺血缺氧，進而更易發(fā)生鼻面部壓瘡。為了使患者能有效配合機械通氣，部分患者在通氣時使用了鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)靜藥物將導(dǎo)致患者神志的改變，影響患者的活動能力、對外界刺激的感知及反應(yīng)能力等，增加鼻面部壓瘡的發(fā)生風(fēng)險。

3.2 并發(fā)癥 低血壓、低血容量、糖尿病等并發(fā)癥都是鼻面部壓瘡的危險因素[37-38]。進行無創(chuàng)正壓通氣的患者若合并低血壓、低血容量，將導(dǎo)致組織灌注不足，組織缺血、缺氧，鼻面部壓瘡的發(fā)生風(fēng)險增加。若患者合并糖尿病，且發(fā)生糖代謝紊亂、糖代謝障礙，脂肪及蛋白質(zhì)異常消耗，組織營養(yǎng)供給不足，感覺減退甚至消失，更易發(fā)生鼻面部壓瘡。

3.3 護理人員鼻面部壓瘡防護知識及意識缺乏 護士對壓瘡知識的了解和對壓瘡預(yù)防重要性的認識將影響壓瘡預(yù)防的實踐和效果[39]。為無創(chuàng)正壓通氣患者護理時，護理人員常常只關(guān)注患者的氧分壓(PO2)、PCO2、呼吸頻率、潮氣量等通氣狀況及生命體征等，而忽略了壓瘡的防治。有些護理人員雖采取了預(yù)防性措施，但在防護墊選擇方面未能根據(jù)患者的實際情況及敷料的特性，選擇合適的防護墊，如許多護理人員使用水膠體敷料預(yù)防鼻面部壓瘡，但水膠體敷料的吸濕性差，中華護理學(xué)會在《中國壓瘡護理指導(dǎo)意見》中也指出水膠體敷料或有黏膠類敷料在移除時可能會造成皮膚損傷[40]，且張珺等[41]通過網(wǎng)狀Meta分析更推薦使用泡沫敷料。護理人員在臨床實踐中也存在未定期更換防護墊、未動態(tài)評估壓瘡發(fā)生情況等問題。

4 小 結(jié)

醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓瘡中的一種特殊類型，它是由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚和(或)皮下組織(包括黏膜)的局部損傷，損傷形狀與器械形狀一致[42]。無創(chuàng)正壓通氣所致鼻面部壓瘡是醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡中發(fā)生率較高的一種[43-44]。由于鼻面部具有皮下組織少、表皮薄、毛細血管豐富等特點，以及受呼吸系統(tǒng)疾病本身的影響，鼻面部壓瘡的影響因素顯然與其他部位不同。對于接受無創(chuàng)正壓通氣治療的患者，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者個體特征盡可能選擇合適的鼻罩或口鼻面罩、適宜的頭帶松緊度、濕化灌的加溫加濕程度等，同時結(jié)合患者的年齡、意識、營養(yǎng)、缺氧狀況、皮膚類型、用藥史、既往病史等，全面評估無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓瘡的發(fā)生風(fēng)險，以利于采取積極的、有針對性的防護措施。

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李進(1991-)，護師，碩士，主要從事護理管理方面的研究。

△通信作者，E-mail:xiaoling-wu1964@163.com。

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