李畑波，顧 強，王學(xué)鋒，肖穎彬

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所，重慶 400037)

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妊娠晚期合并感染性心內(nèi)膜炎行心臟手術(shù)報道1例

李畑波，顧 強，王學(xué)鋒，肖穎彬△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所，重慶 400037)

妊娠合并心血管疾病是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的非產(chǎn)科因素的首要病因，盡早干預(yù)和積極治療是降低病死率的重要途徑。大部分的孕婦在內(nèi)科治療下能得到有效緩解，而少部分孕婦在內(nèi)科治療無效的情況下需接受心臟外科治療，如主動脈瘤、風(fēng)濕性心臟病、心臟腫瘤、感染性心內(nèi)膜炎等。體外循環(huán)是絕大部分心臟外科手術(shù)的基礎(chǔ)，妊娠期行體外循環(huán)對胎兒存在著極大的風(fēng)險。但隨著心臟外科和體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，妊娠已不是體外循環(huán)的絕對禁忌?，F(xiàn)報道本院首次收治的妊娠晚期合并感染性心內(nèi)膜炎患者行心臟手術(shù)治療1例。

1 臨床資料

1.1 術(shù)前 患者21歲，因“心悸、氣促伴間斷發(fā)熱半個月”于2016年2月27日從達州中心醫(yī)院轉(zhuǎn)至本院心血管外科，轉(zhuǎn)院前已使用萬古霉素抗感染2周。入院時妊娠29周，系務(wù)農(nóng)工作者，孕期未行正規(guī)產(chǎn)檢，心功能Ⅳ級。查體：體溫38.9 ℃，血壓90/52 mm Hg，身高160 cm，體質(zhì)量65 kg，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音清，心率123次/分鐘，律齊，心尖部聞及Ⅲ/6級收縮期雜音。宮高30 cm，腹圍95 cm，胎心150次/分鐘。胎兒彩超：臀先露，臍血流、胎心、胎動正常。心臟超聲：二尖瓣增厚，瓣上反流面積12.3 cm2，二尖瓣后瓣可見長約23.5 mm，寬約11.0 mm增強團塊回聲附著，隨心動周期來回甩動；三尖瓣輕度反流；左房前后徑57 mm，左室前后徑55 mm，右房橫徑36 mm，右室橫徑36 mm；射血分數(shù)(EF)63%，室間隔厚10.3 mm。達州中心醫(yī)院(2016-02-17)血液細菌培養(yǎng)提示：革蘭陽性菌感染。入院后采取吸氧、抗感染、胎心監(jiān)測、對癥及支持治療。

1.2 術(shù)中 患者于2016年2月29日行全身麻醉體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)，入室后胎心監(jiān)測130～145次/分鐘，左側(cè)橈動脈穿刺測平均動脈壓(MAP)。瑞芬太尼0.1 mg、維庫溴銨8.0 mg、依托咪酯6.0 mg、咪達唑侖4.0 mg快速誘導(dǎo)后氣管插管，呼吸機IPPV模式，頻率14次/分鐘、潮氣量425 mL，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管測壓。瑞芬太尼、咪達唑侖維持麻醉。采用Stockert S3體外循環(huán)機，常規(guī)插管。預(yù)充液復(fù)方電解質(zhì)注射液700 mL，20%甘露醇170 mL，黃體酮注射液20 mg，紅細胞懸液400 mL，琥珀酰明膠注射液100 mL，20%人血清蛋白100 mL。術(shù)中主刀醫(yī)生與助手配合盡量減少體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間和主動脈阻斷時間；術(shù)中吸除心臟停搏液灌注時冠狀靜脈竇流出血液，剪除病變二尖瓣送細菌培養(yǎng)后，以碘附棉簽于二尖瓣瓣周消毒數(shù)次。置換27號SJM人工機械二尖瓣瓣膜，三尖瓣行De Vega成形術(shù)。轉(zhuǎn)流時間86 min，主動脈阻斷時間51 min。體外循環(huán)中肛溫35.4～36.7 ℃。術(shù)中MAP 40～61 mm Hg，灌注流量70～75 mL·kg-1·min-1，胎心率維持在100～128次/分鐘。術(shù)中均以去甲腎上腺素調(diào)整血壓，尿量85 mL，常規(guī)超濾1 600 mL，輸注紅細胞400 mL。術(shù)畢胎心率128次/分鐘，患者送心血管外科監(jiān)護室。

1.3 術(shù)后 取術(shù)中贅生物組織培養(yǎng)5 d，無細菌生長。術(shù)后予常規(guī)強心利尿、抗感染、抗凝及對癥治療，于術(shù)后12 h拔除氣管插管。術(shù)后反復(fù)送血液細菌培養(yǎng)均為陰性，以頭孢呋辛抗感染，口服華法林抗凝。因胎兒生長受限，于2016年3月15日轉(zhuǎn)至本院婦產(chǎn)科，患者于2016年3月21日18：12行剖宮產(chǎn)取出活嬰1例，性別女，身長45 cm，體質(zhì)量2 035 g，Apgar評分8分。

2 討 論

抗感染治療是感染性心內(nèi)膜炎的首選治療，在妊娠情況下抗菌藥物的選擇是最重要也是最棘手的問題之一。術(shù)前血液及術(shù)中瓣膜的細菌培養(yǎng)與藥敏試驗可提供參考，此外，是否加重孕婦肝腎功不全、是否透過胎盤屏障及對胎兒的致畸率等亦是考慮的因素。在缺少細菌培養(yǎng)的情況下，選擇亞胺培南-西拉司丁鈉較好[1]。本例在各項細菌培養(yǎng)陰性的情況下，選用頭孢呋辛為預(yù)防性用藥。

體外循環(huán)方面，妊娠期婦女經(jīng)受體外循環(huán)下心臟手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率與非孕婦相比無明顯差異[2]，但體外循環(huán)期間胎兒的病死率遠遠超過孕婦，死亡率高達33%[3-4]，而如何盡量減少體外循環(huán)對胎兒的影響是手術(shù)成功的關(guān)鍵。低溫技術(shù)和體外循環(huán)密不可分，低溫可導(dǎo)致子宮收縮、酸堿平衡紊亂、胎盤血管收縮及胎兒惡性心律失常，從而引起胎盤低灌注和胎兒缺氧[5]。研究表明，胎盤低灌注和胎兒缺氧是體外循環(huán)期間導(dǎo)致胎兒死亡的主要原因[6]。Pomini等[3]分析69名體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的孕婦，其中低溫灌注的胎兒死亡率為24%，常溫灌注者為0。盡管低溫條件能通過減少孕婦和胎兒全身氧耗達到保護作用，但低溫帶來的胎兒心臟驟停和復(fù)溫期間的持續(xù)性宮縮是引起胎兒缺氧的主要原因。本例采用常溫灌注，并于術(shù)前運用黃體酮減少宮縮，維持孕婦肛溫在35.4～36.7 ℃，取得了較滿意的效果。在灌注流量方面，為了防止胎盤低灌注所帶來的嚴重酸中毒，胎兒缺氧及胎兒心動過速等一系列復(fù)雜的繼發(fā)反應(yīng)，高灌注流量(>2.5 L/m2)和高灌注壓(MVP>70 mm Hg)被視為能改善胎盤灌注的重要因素[7]。灌注流量和產(chǎn)婦MAP被認為是判斷胎盤灌注的重要因素。同時，胎兒心率過緩也能在胎盤低灌注中出現(xiàn)，而通過加大灌注流量可以改善心率過緩。本例灌注過程中，灌注流量2.7～2.9 L/m2，MAP 40～61 mm Hg，胎兒最慢心率100次/分鐘。除此之外，縮短體外循環(huán)時間，采用搏動性灌注，吸除高鉀心臟停搏液及維持孕婦紅細胞壓積(Hct)>28%等，亦被認為是影響胎兒預(yù)后的重要因素[8]。

綜上所述，體外循環(huán)并非妊娠的絕對禁忌證[9-10]，通過各臨床科室更加緊密的配合，以及體外循環(huán)對胎盤影響的進一步深入研究，體外循環(huán)技術(shù)會更好地服務(wù)于妊娠期婦女。

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李畑波(1988-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事先天性心臟病基礎(chǔ)及臨床方面的研究。

△通信作者，E-mail：zhao.j@tmmu.edu.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.049

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