曾德峰，晏成偉 綜述，廖 兵 審校

(重慶三峽中心醫(yī)院婦女兒童分院兒外科 404000)

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超聲對兒童急性腹痛鑒別診斷的臨床研究進(jìn)展

曾德峰，晏成偉 綜述，廖 兵△審校

(重慶三峽中心醫(yī)院婦女兒童分院兒外科 404000)

超聲檢查，多普勒，彩色；兒童；急性腹痛

有流行病學(xué)調(diào)查顯示，大約9%的急診患兒是因?yàn)榧毙愿雇淳驮\[1]。但因?yàn)樾罕磉_(dá)能力欠佳，無法確切告知疼痛部位、特點(diǎn)，加上對于疼痛耐受較差，查體不配合，常常給疾病診斷帶來困難。過去因?yàn)榉直媛什磺逦拗屏顺曉谛和饪频膽?yīng)用，隨著近年來高分辨率超聲和彩色多普勒的廣泛應(yīng)用，超聲作為一項(xiàng)無創(chuàng)、無輻射的檢測手段逐漸成為小兒急性腹痛診斷的一線選擇[2]。現(xiàn)將幾種常見導(dǎo)致小兒腹痛疾病的超聲診斷價值綜述如下。

1 腸套疊

腸套疊是5歲以下兒童發(fā)生腸梗阻的最常見病因，教科書上常描述為典型三聯(lián)征，即腹部絞痛、腹部腫塊和便血。但是僅有小于40%的患兒有此臨床表現(xiàn)[3]，因此通過影像學(xué)檢測輔助診斷顯得尤為必要。過去常以腹部平片觀察盲腸和升結(jié)腸來判斷，但X線片表現(xiàn)不具有特異性，尤其在小兒腹痛的早期診斷中意義有限。Hryhorczuk等[4]研究結(jié)果表明，超聲對于腸套疊診斷的正確度和靈敏度高達(dá)98%。腸套疊在超聲的典型特征包括橫切面上由高回聲黏膜層、低回聲肌層及高回聲漿膜層組成的“靶環(huán)征”或“假腎征”，長軸切面上表現(xiàn)為“三明治征”，外層為腸套疊鞘部，內(nèi)層為腸套疊套入部。一旦發(fā)現(xiàn)這一明顯影像學(xué)表現(xiàn)，接下來需要進(jìn)一步鑒別是否為腸套疊類型。通常短軸切面上，小腸型腸套疊最外層壁間距小于或等于1.5 cm，而回結(jié)腸型則超過 2.5 cm，且腫塊內(nèi)部含大量脂肪樣回聲及淋巴結(jié)。這一鑒別診斷非常重要，小腸型腸套疊往往可以自行復(fù)位好轉(zhuǎn)，而回結(jié)腸型則需要緊急手術(shù)復(fù)位[5]。腸重復(fù)畸形、憩室、血管畸形、息肉、黏膜下腫瘤等常繼發(fā)引起腸套疊的病因也可以被超聲所診斷，這些病因的鑒別診斷有利于患兒避免不必要的開腹探查。淋巴瘤、過敏性紫癜引起腸套疊時，超聲可見彌漫性腸壁增厚。此外還可以在超聲監(jiān)視下，行水壓灌腸治療小兒急性腸套疊[6-7]。由此可見，超聲無論對兒童腸套疊的診斷和治療都具有較高的臨床價值。

2 急性闌尾炎

急性闌尾炎是兒童接受腹部外科手術(shù)最常見疾病之一。20世紀(jì)80年代超聲就已被引入到臨床急性闌尾炎的診斷中[8-9]，通常在超聲圖像上一個正常的闌尾呈細(xì)長管狀結(jié)構(gòu)，一端連于盲腸，另一端為盲端，直徑不超過6 mm，探頭擠壓易壓扁，且周圍腸系膜無水腫。闌尾周圍炎癥表現(xiàn)是間接診斷闌尾炎的可靠征象。相反，如果闌尾周圍脂肪回聲均勻、清晰，無繼發(fā)炎癥改變，則發(fā)生急性闌尾炎的可能性不大。而超聲對闌尾穿孔診斷的靈敏度高達(dá)86%，主要表現(xiàn)為黏膜下層回聲局部中斷，伴或不伴闌尾周圍積液。有時候嚴(yán)重的穿孔可以使得闌尾在超聲上無法顯示完整結(jié)構(gòu)，這時候只有依據(jù)周圍紊亂的積液回聲來加以判斷，另外超聲下見局限性膿液或糞石亦可考慮診斷為闌尾炎。

對于有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生闌尾炎的診斷率可以超過95%以上，但是有研究顯示超聲診斷的靈敏度卻只有22%[10]。盡管如此，超聲依舊應(yīng)該被視為診斷兒童闌尾炎的一線檢測方法，因?yàn)槠浔憬?、廉價、可重復(fù)性佳，更重要的是沒有電離輻射，此外即使沒有診斷出闌尾炎，超聲的陰性預(yù)測價值依舊很高[11]。

3 腸系膜淋巴結(jié)炎

腸系膜淋巴結(jié)炎與闌尾炎有著相似的臨床表現(xiàn)，包括腹痛、厭食、惡心、嘔吐、發(fā)燒等，但前者主要繼發(fā)于病毒性胃腸炎。超聲下腸系膜或右下腹淋巴結(jié)腫大常見于闌尾炎，若闌尾或其周圍無炎癥表現(xiàn)，則淋巴結(jié)腫大可考慮腸系膜淋巴結(jié)炎[12]。目前并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)定義淋巴結(jié)腫大，部分學(xué)者以長徑大于或等于10 mm 作為標(biāo)準(zhǔn)[13]，而有的則認(rèn)為其短徑超過10 mm 才可[14]。然而，淋巴結(jié)短徑小于或等于5 mm 也可出現(xiàn)臨床癥狀。在腸系膜根部有多個輕度腫大的淋巴結(jié)(長徑10～15 mm)，尤其右下腹部發(fā)現(xiàn)這一征象時考慮診斷腸系膜淋巴結(jié)炎的可能性大。

彩色多普勒血流成像(CDFI)若探測到淋巴結(jié)內(nèi)的血流信號，可輔助診斷。很多無癥狀兒童中，腹部也可發(fā)現(xiàn)稍腫大淋巴結(jié)，可能是處于淋巴結(jié)炎癥早期，或?yàn)橘Z第鞭毛蟲病、Crohn病或艾滋病。若發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)相互融合、缺乏淋巴門或顯著腫大，則應(yīng)考慮到結(jié)核感染或淋巴瘤。病毒性胃腸炎的臨床表現(xiàn)與闌尾炎或腸系膜淋巴結(jié)炎相近，若空腸近端、回腸末端腸壁增厚，則可考慮腸炎。

4 卵巢嵌頓疝

由于小兒腹膜鞘狀突未閉合，腹腔臟器沿著鞘狀突突出是形成小兒腹股溝斜疝的病理基礎(chǔ)。女嬰、幼兒卵巢位置高，且隨子宮前傾，較易進(jìn)入腹股溝管，因此除了腸管、大網(wǎng)膜外，卵巢或輸卵管亦是常見的疝內(nèi)容物。此外女嬰、幼兒腹股溝管狹小，走行垂直，故發(fā)生嵌頓的概率相對較高[15]。盡管臨床上女性患兒腹股溝疝伴卵巢或輸卵管嵌頓疝發(fā)病率較低，但因其癥狀、體征不明顯，容易導(dǎo)致誤診和漏診。而且這一類型的嵌頓疝不能用手法復(fù)位，因此提高早期診斷率對預(yù)后極為重要。超聲診斷卵巢嵌頓疝的關(guān)鍵是首先明確腹部腫塊是否為卵巢組織回聲，其典型的超聲圖像特征為腹股溝區(qū)包塊處探及卵巢組織回聲，呈類圓形或橢圓形低回聲，包膜完整，其內(nèi)在數(shù)個極小的圓形無回聲區(qū)則為卵泡結(jié)構(gòu)[16]。行跟蹤掃描后可發(fā)現(xiàn)，卵巢上方呈條索狀無回聲或低回聲，且與腹腔相通。彩色多普勒可以顯示腫塊內(nèi)血流情況，若嵌頓卵巢內(nèi)有血流信號，則預(yù)后良好；若無血流信號則提示嵌頓卵巢壞死可能性大，預(yù)后不良[17]。

當(dāng)腹股溝疝嵌頓物為腸管時，可壓迫變形，常能見到腸蠕動波；若為嵌頓大網(wǎng)膜，超聲回聲較強(qiáng)，呈網(wǎng)格樣。由此可見，典型的卵巢嵌頓超聲圖像有其特征表現(xiàn)，與嵌頓內(nèi)容物為其他組織的腹股溝疝較易區(qū)分。超聲檢查敏感、準(zhǔn)確而且無創(chuàng)，可以作為女嬰腹股溝區(qū)包塊的首選影像學(xué)檢查方法，指導(dǎo)早期手術(shù)治療。

5 Meckel憩室

Meckel 憩室是胃腸道最常見的先天性異常，多位于回腸遠(yuǎn)端，由卵黃管退化不全形成。憩室多無癥狀，但可引起腸套疊，少數(shù)可伴有胃或胰腺黏膜異位，導(dǎo)致腸壁黏膜侵蝕、炎癥，出現(xiàn)無痛性便血。Meckel憩室往往容易誤診為闌尾穿孔，二者在臨床表現(xiàn)和超聲圖像表現(xiàn)上均較為相似[18]。但仔細(xì)鑒別超聲圖像可見，與闌尾炎相比，Meckel憩室體積更大，多呈囊性改變，腸壁更厚且不規(guī)則，并與小腸相連。若超聲表現(xiàn)不典型，可行核醫(yī)學(xué)檢查，有癥狀患者體內(nèi)常可出現(xiàn)放射性核素異常聚集，其診斷的靈敏度為81%，而特異度高達(dá)96%[19]。無論最終診斷為闌尾穿孔還是Meckel 憩室，患兒均需接受手術(shù)切除治療。

6 卵巢扭轉(zhuǎn)

卵巢扭轉(zhuǎn)常常發(fā)生在右腹部，臨床表現(xiàn)又與闌尾炎相似，需要經(jīng)過超聲測量卵巢大小和血流情況加以鑒別。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，所有扭轉(zhuǎn)卵巢形態(tài)均明顯腫大，平均體積為對側(cè)正常卵巢組織的12倍，且扭轉(zhuǎn)卵巢直徑多大于或等于5 cm[20]。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為超聲發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)血流減少或消失，可提示扭轉(zhuǎn)。但近年來有研究表明，62%發(fā)生扭轉(zhuǎn)的卵巢內(nèi)依舊存在靜脈或動脈血流信號[21]。值得肯定的是，超聲對扭轉(zhuǎn)卵巢內(nèi)血流情況的探測有助于評估其存活情況[22]。

7 小 結(jié)

兒童急性腹痛是一個高度非特異性的臨床癥狀，導(dǎo)致腹痛的病因很多，包括但不局限于腸套疊、急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、嵌頓疝、Meckel憩室、卵巢扭轉(zhuǎn)等疾病。而這些疾病之間臨床癥狀和體征又有許多相似之處，超聲可通過安全無創(chuàng)的方式，清晰顯示腹部組織的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，其特征性強(qiáng)，可快速初步辨別腹痛病因，為下一步臨床干預(yù)治療提供幫助，值得在兒童普外科處理急腹癥時作為首選影像學(xué)檢查方法。

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曾德峰(1979-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事兒童普外科方面的研究。

△通信作者，E-mail:lb_pediatrics@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.040

R445.1

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1671-8348(2017)21-3001-03

2017-03-01

2017-05-04)