應(yīng) 麗，朱云霞 綜述，謝淑萍 審校

(浙江省腫瘤醫(yī)院胸部放療科，浙江杭州 310022)

·綜 述·

腫瘤患者PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓影響因素研究進(jìn)展

應(yīng) 麗，朱云霞 綜述，謝淑萍 審校

(浙江省腫瘤醫(yī)院胸部放療科，浙江杭州 310022)

腫瘤；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；上肢；靜脈血栓形成；影響因素

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)相關(guān)性上肢深靜脈血栓是指PICC導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)膜血凝塊的形成，作為血管內(nèi)異物，直接引起血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)血栓形成[1]。如果血栓發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，不僅會(huì)增加患者的痛苦，延長治療進(jìn)程，甚至還可能導(dǎo)致肺栓塞，危及患者生命。故在腫瘤患者置管前及帶管期間，應(yīng)充分評(píng)估PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素，以便早期預(yù)防、早期干預(yù)、早期治療，減少嚴(yán)重后果的發(fā)生。國內(nèi)外很多學(xué)者從多方面研究PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)性上肢深靜脈有癥狀的血栓發(fā)生率為2.2%～3.1%，因PICC置管者數(shù)量較多，但由它引起的深靜脈血栓占所有被診斷為深靜脈血栓的35%以上[2]，而隱性血栓發(fā)生率缺乏報(bào)道。因此，針對(duì)腫瘤患者PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓影響因素的研究仍具有較高的臨床意義。作者為此從PICC導(dǎo)管、穿刺方式和人員、疾病因素、藥物因素等方面進(jìn)行綜述，希望能為臨床工作提出一些建議或啟示。

1 與導(dǎo)管相關(guān)的因素

1.1 導(dǎo)管的規(guī)格 有研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管管徑與血栓形成存在密切關(guān)系，且隨著導(dǎo)管管徑的增粗，血栓的發(fā)生率也逐步增加[3-5]。不恰當(dāng)?shù)倪x擇導(dǎo)管型號(hào)及使用大型號(hào)的導(dǎo)管提高了感染及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了患者的治療費(fèi)用。另有研究者指出，耐高壓導(dǎo)管、多腔導(dǎo)管亦可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Intravenous Nurses Society，INS)發(fā)布的臨床實(shí)踐指南提出，應(yīng)選擇最小內(nèi)徑的導(dǎo)管，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生[6]。故在滿足患者治療的前提下，應(yīng)盡可能地選擇型號(hào)小、腔數(shù)少的導(dǎo)管。

1.2 導(dǎo)管的結(jié)構(gòu) Pittiruti等[7]對(duì)有無瓣膜的PICC導(dǎo)管做了一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較有或無瓣膜的導(dǎo)管在堵管、感染、故障和靜脈血栓發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者的并發(fā)癥發(fā)生率相似，有瓣膜的導(dǎo)管并無明顯的臨床優(yōu)勢。有研究顯示，三向瓣膜導(dǎo)管與末端開口導(dǎo)管在血栓發(fā)生率上并無明顯差異，但是三向瓣膜導(dǎo)管的感染及異位發(fā)生率均高于前段開口導(dǎo)管[8-11]。感染與異位均為導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，故三向瓣膜導(dǎo)管與導(dǎo)管相關(guān)性血栓的關(guān)系仍值得進(jìn)一步研究，特別是前瞻性的大樣本研究。

1.3 導(dǎo)管的材質(zhì) 有研究評(píng)價(jià)了硅膠、聚氨酯導(dǎo)管對(duì)機(jī)械性靜脈炎、血栓發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示聚氨酯導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率較硅膠導(dǎo)管高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[12-13]。英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(British Committee for Standards in Haematology，BCSH)[14]發(fā)布的臨床實(shí)踐指南指出，使用聚氨酯導(dǎo)管時(shí)應(yīng)于硅膠導(dǎo)管權(quán)衡，因?yàn)榫郯滨?dǎo)管有更高的血栓發(fā)生率。故在選擇聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)注意日常維護(hù)，加強(qiáng)觀察，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 導(dǎo)管的頭端位置及活動(dòng)狀態(tài) 有研究認(rèn)為，PICC頭端異位、穿刺點(diǎn)導(dǎo)管移動(dòng)也可增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[2,15]。 但是Baxi等[16]的回顧隊(duì)列研究認(rèn)為，PICC置管后的首次頭端異位調(diào)整并不會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 導(dǎo)管的留置時(shí)間 Moran等[15]對(duì)1 444例PICC置管者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)留置時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，留置時(shí)間長，導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率更高。有研究認(rèn)為PICC發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)要高于中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，這可能跟PICC的留置時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于CVC有關(guān)[17-18]。故在選擇靜脈輸液工具時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估危險(xiǎn)因素，選擇合適、安全的輸液工具。

2 與穿刺人員及穿刺方法相關(guān)的因素

2.1 穿刺人員 有研究對(duì)比了專職置管護(hù)士和介入科醫(yī)生穿刺與PICC相關(guān)血栓發(fā)生率的差異，其結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但有研究認(rèn)為，不規(guī)范的操作、日常導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范不一，操作人員不專職等有利于靜脈血栓形成[19-20]?？蓪?shí)施PICC穿刺護(hù)士準(zhǔn)入制度，制訂嚴(yán)格的PICC專職護(hù)士的資質(zhì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，定期考核，合格者方可實(shí)施PICC穿刺和相關(guān)的特殊技術(shù)操作。如條件允許，可培養(yǎng)專職專科護(hù)士負(fù)責(zé)全院PICC置入、門診患者維護(hù)、并發(fā)癥處理、護(hù)理會(huì)診及全院護(hù)士PICC置管維護(hù)培訓(xùn)考核等工作，能較好的提高了PICC置管及維護(hù)的規(guī)范性。

2.2 穿刺方式 Gong等[21]比較B超引導(dǎo)下穿刺和傳統(tǒng)置管方式并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示B超引導(dǎo)下PICC穿刺組相關(guān)性并發(fā)癥要低于傳統(tǒng)置管方式組。Stokowski等[22]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)PICC置管方式相比，B超引導(dǎo)下PICC置管的血栓發(fā)生率從9.3%下降到1.9%，PICC置管成功率從76.9%上升到98.9%。故應(yīng)盡可能選擇在B超引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)。

3 與疾病相關(guān)的因素

3.1 腫瘤 PICC為腫瘤患者長期治療提供一條相對(duì)安全的生命通道，在腫瘤患者的治療中起了重要作用。Chopra等[5]對(duì)29 503例患者PICC相關(guān)性血栓進(jìn)行系統(tǒng)回顧和Meta分析，認(rèn)為最高危因素為腫瘤。Ye等[23]對(duì)637例三甲醫(yī)院的患者進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的回顧性研究也認(rèn)為惡性腫瘤是高危因素。腫瘤與PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓發(fā)生密切相關(guān)，(1)可能是由于腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，還可激活人體的凝血和纖溶系統(tǒng)，于擾血管內(nèi)皮，通過作用于外周的單核細(xì)胞和血小板廣泛激活多種細(xì)胞機(jī)制促進(jìn)凝血；(2)導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷、血中纖維蛋白和血小板逐漸沉積在導(dǎo)管表面也是血栓形成的因素。但是腫瘤血液的高凝狀態(tài)較復(fù)雜，并非所有患者的血液都處于高凝狀態(tài)。是否所有的腫瘤都會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓，靜脈血栓的發(fā)生是否與惡性腫瘤的種類、分期等因素有關(guān)，這方面的研究較少，所以惡性腫瘤PICC置管患者與靜脈血栓的關(guān)系還有待進(jìn)一步的研究。

3.2 糖尿病 Yi等[24]對(duì)89例腫瘤患者PICC上肢靜脈血栓相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了為期2.5年的前瞻性研究，通過多因素分析，認(rèn)為糖尿病是其主要的危險(xiǎn)因素。Aw等[25]回顧性隊(duì)列研究糖尿病可增加腫瘤化療患者PICC相關(guān)性血栓的形成。糖尿病作為PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素已得到一定程度的認(rèn)可，但是對(duì)于需靜脈通路的糖尿病患者來說，PICC并非絕對(duì)禁忌證。對(duì)于糖尿病患者PICC置管，置管后的維護(hù)及血糖控制更重要。

3.3 疾病的狀態(tài) 研究發(fā)現(xiàn)，病情危重患者、初次診斷為腫瘤患者的更易發(fā)生血栓，疾病進(jìn)展期血栓發(fā)生率要高于穩(wěn)定期[5,25]。對(duì)于這類患者，應(yīng)更加重視，采取一些預(yù)防措施，以降低血栓發(fā)生率。

3.4 患者的基礎(chǔ)狀態(tài)及病史 Moran等[15]研究認(rèn)為營養(yǎng)不良與導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，同時(shí)，劇烈咳嗽和嚴(yán)重嘔吐也被認(rèn)為是兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，胸部放療、有血栓病史、化療史的患者更易發(fā)生血栓[23,25]。有研究認(rèn)為肥胖、吸煙史、手術(shù)、水腫或疼痛、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2，也與上肢靜脈血栓發(fā)生有關(guān)，且置管后體檢發(fā)現(xiàn)水腫或上臂圍增粗大于或等于3 cm時(shí)可能出現(xiàn)了上肢靜脈血栓[26-27]。Yi等[24]的研究發(fā)現(xiàn)缺乏活動(dòng)也是PICC相關(guān)性血栓發(fā)生主要的危險(xiǎn)因素。故置管前對(duì)患者的綜合評(píng)估顯得至關(guān)重要，應(yīng)充分考慮風(fēng)險(xiǎn)和利弊，必要時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)干預(yù)后再評(píng)估是否適合置管。

4 與藥物相關(guān)的因素

4.1 骨髓刺激藥物 Ahn等[28]回顧性分析237例腫瘤PICC置管患者上肢靜脈血栓危險(xiǎn)因素，通過逐步邏輯回歸分析，確定紅細(xì)胞生成刺激素在上肢靜脈血栓形成中有陽性意義，而抗血小板藥的使用可能對(duì)預(yù)防上肢靜脈血栓形成有作用。

4.2 預(yù)防性使用抗凝劑 PICC相關(guān)性血栓后果較嚴(yán)重,在高危人群中采取預(yù)防措施似乎是合理選擇，但其臨床療效卻報(bào)道不一。如Boraks等[29]報(bào)道,預(yù)防性使用小劑量華法林可以降低PICC 相關(guān)性血栓的發(fā)生率;但King等[30]通過病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，使用抗凝劑并未降低PICC 相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)；Heaton等[31]也報(bào)道,小劑量的華法林(1 mg)不能降低腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。上述研究均為回顧性研究,尚無前瞻性研究來證實(shí)預(yù)防性使用抗凝劑對(duì)降低PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率是否有作用。

4.3 藥物的性質(zhì) 藥物的性質(zhì)對(duì)血管的刺激作用主要體現(xiàn)在滲透壓、pH值、藥物的細(xì)胞毒性等方面。有研究顯示，滲透壓大于600 mOsm/L的藥物可在24 h內(nèi)發(fā)生化學(xué)性靜脈炎、pH值大于11或小于4.3的藥物對(duì)血管有明顯的刺激作用，造成血管內(nèi)皮損傷，繼發(fā)血栓形成[32-35]。細(xì)胞毒類抗腫瘤藥物如博來霉素、長春新堿等對(duì)血管也有明顯的刺激作用，使用這些藥物也可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。故在腫瘤患者治療開始前，除評(píng)估患者的身體、血管狀態(tài)外，還應(yīng)考慮藥物因素，合理選擇輸液工具，必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，如調(diào)整液體的pH值、注意輸液速度等，盡可能降低藥物對(duì)血管的刺激性。

5 小 結(jié)

綜上所述，PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓的影響因素有導(dǎo)管、疾病、藥物等多方面的因素。其中，規(guī)格大的導(dǎo)管、惡性腫瘤、疾病進(jìn)展、病情危重等均為高危因素，在日常護(hù)理中，應(yīng)充分評(píng)估高危因素，積極預(yù)防PICC相關(guān)性血栓，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。但是在一些領(lǐng)域也存在爭議，如預(yù)防性使用抗凝劑是低否可降低血栓發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性感染與導(dǎo)管相關(guān)性血栓的因果關(guān)系等，還有待進(jìn)一步研究，更是缺乏相關(guān)危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估。與非腫瘤患者相比，腫瘤患者需反復(fù)多次的化療，治療周期長，相應(yīng)的帶管時(shí)間延長，且腫瘤患者本身處于高凝狀態(tài),發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，但是臨床上缺乏關(guān)于惡性腫瘤PICC置管患者與非腫瘤PICC置管患者血栓發(fā)生率比較的研究。與此同時(shí)，多數(shù)研究認(rèn)為惡性腫瘤、化療與PICC本身是靜脈血栓的高危因素，患者的病種、腫瘤部位、類型、分期、治療方法、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等具體內(nèi)容與PICC相關(guān)性深靜脈血栓之間關(guān)系的前瞻性研究較少，值得進(jìn)一步研究。

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應(yīng)麗(1983-)，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

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