郁 花

關(guān)注糖尿病患者的醫(yī)學營養(yǎng)干預(yù)

郁 花

平衡飲食是糖尿病患者良好生活方式的重要組成部分。糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)干預(yù)是糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)。大量研究為糖尿病患者制定適宜能量和營養(yǎng)素供給量標準提供了證據(jù)。在控制總能量的前提下，結(jié)合血糖指數(shù)和血糖負荷來確定食物的種類和數(shù)量是實現(xiàn)營養(yǎng)干預(yù)目標的重要方法。

糖尿??；醫(yī)學營養(yǎng)干預(yù)；血糖指數(shù)；血糖負荷

1 醫(yī)學營養(yǎng)干預(yù)的概念、目標和作用

醫(yī)學營養(yǎng)管理是糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)。合理的營養(yǎng)干預(yù)對糖尿病患者具有確定性的治療意義。早在 1971年，美國糖尿病學會（ADA）就提出了“糖尿病患者營養(yǎng)與飲食推薦原則”[1]。1994年，ADA賦予飲食調(diào)控專有名詞“醫(yī)學營養(yǎng)干預(yù)（MNT）”，其核心目標是實現(xiàn)營養(yǎng)（飲食）、運動和藥物治療三者的平衡，并由此達到并維持接近正常的血糖水平、理想體重或合理體重、理想血脂和血壓；預(yù)防、延緩和治療各類急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展；改善患者總體健康狀況，并提高其生活質(zhì)量。已有 B級研究證據(jù)顯示，MNT可節(jié)約醫(yī)療費用、改善糖尿病患者的臨床結(jié)局[2]。在ADA最新的糖尿病營養(yǎng)指南中，更強凋MNT在糖尿病綜合治療中的基礎(chǔ)性地位，即只有建立在合理的營養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上的綜合治療才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用[3]。目前強調(diào)以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，制定和實施基于個體化原則的糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)干預(yù)方案，培養(yǎng)患者自我評價和管理的能力。同時，強調(diào)遵循簡明而合理的治療路徑，構(gòu)建糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)管理系統(tǒng)。來自多中心的隨機對照研究（RCT）已明確，任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化MNT，建議在熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

2 糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)管理概述

糖尿病的治療是一種系統(tǒng)化的綜合管理，其中包括營養(yǎng)治療、運動治療、藥物治療、患者教育和血糖自我監(jiān)測等[4-5]。

1921年前，所謂“完全饑餓療法”是糖尿病營養(yǎng)干預(yù)的基本方法，但能量攝入過低，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖、酮癥及蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。其后的90多年中，營養(yǎng)干預(yù)原則和營養(yǎng)素供給量經(jīng)歷了數(shù)次大的變化[4]：1921—1950年，采用單純主食控制法，限制糖類攝入，脂肪供能比升至70%，但因飽和脂肪酸攝入過高，患心血管病的危險性隨之增加；1950—1990年，逐步提高糖類供能比至60%～65%，脂肪降至25%～30%，但未解決飽和脂肪酸攝入過高問題，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的適宜比例亦未明確；在 20世紀 90年代初，美國糖尿病學會（AmericanDiabetes Association，ADA）明確醫(yī)學營養(yǎng)治療（medical nutritional therapy，MNT）作為糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)手段，貫穿糖尿病治療全過程[6]；1994—2002年，強調(diào)通過改變生活方式、攝取適宜能量、調(diào)整宏量營養(yǎng)素的類型及構(gòu)成比、適量補充膳食纖維等，來達到控制血糖、血脂和血壓的目的；2002年，引入循證醫(yī)學的概念，首次提出基于循證基礎(chǔ)的糖尿病營養(yǎng)供給量標準[6]。其后，越來越多的研究證據(jù)顯示，MNT可使糖尿病患者的血糖維持于接近正常的水平，改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善臨床結(jié)局，提高生活質(zhì)量[6]。

從2006年起，ADA按照循證醫(yī)學分級系統(tǒng)提出糖尿病MNT三級預(yù)防指南[4]，即：一級預(yù)防是延緩或停止糖尿病的發(fā)生，包括在公眾健康管理中降低肥胖的發(fā)生；二級預(yù)防是對已患糖尿病的個體實施MNT；三級預(yù)防是治療和控制糖尿病并發(fā)癥。在三級預(yù)防體系中，強調(diào)基于個體化的糖尿病MNT方案的建立和實施。同時，遵循簡明而合理的治療路徑，構(gòu)建糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)管理系統(tǒng)。

糖尿病患者營養(yǎng)管理的實施應(yīng)基于個體化原則，充分考慮患者的生活特點、飲食習慣、疾病代謝狀況、預(yù)期治療目標等。強調(diào)進行患者自我評價和膳食管理的重要性。同時，代謝指標的檢測（包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重和腎功能等），對于個體化方案的制定以及幫助患者改善臨床結(jié)局有指導(dǎo)意義[3]。

在制定糖尿病MNT方案時，需要醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士、患者及其家屬的合作，必要時共同組成營養(yǎng)干預(yù)小組，使醫(yī)學營養(yǎng)管理安全和有效地實施。專業(yè)扎實和技能嫻熟的營養(yǎng)師是小組中起主導(dǎo)作用的成員[4-6]。

近20多年來，糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)管理在糖尿病綜合治療中的基礎(chǔ)地位及其重要意義已被ADA、歐洲糖尿病研究學會、國際糖尿病聯(lián)盟、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會和加拿大糖尿病學會等眾多糖尿病學術(shù)組織所確認。許多循證醫(yī)學研究結(jié)果證實：糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)管理可使1型糖尿病和2型糖尿病患者平穩(wěn)控制血糖、改善營養(yǎng)狀況、降低并發(fā)癥發(fā)生率等[6-7]。

然而，我國在糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)管理領(lǐng)域與國際先進水平尚有較大差距。一方面，缺乏高水平的隨機對照研究，難以制訂基于國內(nèi)研究證據(jù)的醫(yī)學營養(yǎng)干預(yù)指南，而現(xiàn)有的“指南”不得不更多采用國外研究證據(jù)。另一方面，尚未建立糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)管理的合理臨床路徑，致使存在營養(yǎng)風險的糖尿病患者中僅有約20%得到醫(yī)學營養(yǎng)干預(yù)[8]。另外，在絕大多數(shù)醫(yī)院，由于缺乏由醫(yī)師、營養(yǎng)師、護師和藥劑師組成的糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)管理團隊，一定程度上降低了醫(yī)學營養(yǎng)干預(yù)的總體水平。

3 基于證據(jù)的糖尿病患者能量和營養(yǎng)素供給量標準

糖尿病營養(yǎng)素推薦標準是基于足夠的證據(jù)還是僅限于理論推導(dǎo)或?qū)＜医?jīng)驗，是人們長期關(guān)注的問題。ADA提出基于證據(jù)的糖尿病營養(yǎng)供給量標準[9]。根據(jù)證據(jù)分級系統(tǒng)，對各種營養(yǎng)素推薦量標準重新評價和分級，其目的是使臨床醫(yī)生和營養(yǎng)師采用更為安全、有效和經(jīng)濟的營養(yǎng)管理措施，從而更好地改善糖尿病患者的臨床結(jié)局，并獲得更佳的費用-效果比[10]。

3.1 糖尿病患者的營養(yǎng)不良及糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用[10-11]

自 2000年以來，有調(diào)查表明，52%的糖尿病患者存在能量攝入不足，19%的患者為低體重。前瞻性隨機對照研究表明，在管飼喂養(yǎng)的營養(yǎng)不良患者中，糖尿病是導(dǎo)致死亡的獨立危險因素[12]。薈萃分析提示，在老年人及合并腎功能不全或神經(jīng)機能紊亂的糖尿病患者中普遍存在營養(yǎng)不良[13]。營養(yǎng)不良使糖尿病患者更易感染且感染更難控制；營養(yǎng)不良增加了糖尿病患者壓瘡或潰瘍的發(fā)生且傷口難以愈合；營養(yǎng)不良還可造成全身機能的下降。由于各種原因不愿或無法進食，以及因分解代謝亢進而需增加營養(yǎng)素、能量攝入，均會影響糖尿病患者的營養(yǎng)狀況，并且不利于血糖控制。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)較少引起高血糖反應(yīng)。絕大部分糖尿病患者仍具有完整的或部分消化功能，因此，營養(yǎng)支持途徑應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)[11]。糖尿病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療與非糖尿病患者是有差別的。糖尿病患者應(yīng)用普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可出現(xiàn)血糖水平增高。但胰島素配合治療和調(diào)整營養(yǎng)液給予方式（持續(xù)緩慢輸注），通常能夠達到有效控制血糖的目的。對于“糖尿病適用型”腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的作用，系統(tǒng)評價（共納入研究 23個，樣本量784例）發(fā)現(xiàn)“糖尿病適用型”腸內(nèi)營養(yǎng)配方有利于血糖控制[14-15]。

3.2 能量及體重控制

MNT的核心是提供適宜能量以達到并維持合理體重。在成人，能量攝入量以達到或維持理想體重為標準；在兒童和青少年，以保持其正常生長發(fā)育為標準；在妊娠期糖尿病患者，以同時保證胎兒及母體營養(yǎng)需求為標準。A級證據(jù)表明：對超重或肥胖的2型糖尿病患者，適度減重（較原體重降低 7%）即可減輕胰島素抵抗，改善血糖和血脂狀況，降低血壓[16]。目前，通常以體重正常且從事輕體力活動的糖尿病患者為基礎(chǔ)，按照每人25～30 kcal/kg/d，IBW計算基本能量攝入量，再根據(jù)患者性別、年齡、身高、體重、近期體重改變、近期飲食攝人、活動強度、應(yīng)激狀況等調(diào)整為個體化能量標準[17]。極低能量膳食（≤800kcat/d）因容易導(dǎo)致體重反彈，故不適用于 2型糖尿病的長期治療，應(yīng)考慮結(jié)合其他生活方式進行干預(yù)[18]。

3.3 蛋白質(zhì)

近90年來，糖尿病患者膳食蛋白質(zhì)能量比例一直維持在 15%～20%[19]，目前尚無足夠證據(jù)表明糖尿病患者蛋白質(zhì)的攝入量較正常人有所改變，故仍采用健康成人每日膳食供給量標準，即0.8～1.0g·kg，能量比為l5%～20%。目前也無證據(jù)表明攝入正常量蛋白質(zhì)與糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展相關(guān)。雖然有研究表明，高血糖狀態(tài)可加速蛋白質(zhì)分解，并有人因此主張增加糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入量，但長期高蛋白低糖膳食的安全性和有效性尚不清楚。目前仍應(yīng)避免蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比gt;20%[3]。若腎小球濾過率（GFR）降低或確診為糖尿病腎病，則須將蛋白質(zhì)攝人量降至每日0.6g·kg[17]。小規(guī)模臨床研究表明，陔水平蛋白質(zhì)攝入量可能延緩GFR的降低 。

3.4 脂肪和糖類

對膳食脂肪的控制應(yīng)包括脂肪總量和脂肪酸種類兩個方面。每日膳食脂肪供能比應(yīng)控制在總能量的30%以下。對超重患者，脂肪供能比還可進一步降低。薈萃分析表明，過高脂肪攝入可導(dǎo)致遠期心血管病發(fā)病風險增加[9,12]。在脂肪酸種類和比例方面，首要問題是限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；攝入單不飽和脂肪酸可降低胰島素抵抗[6,20]。研究表明用單不飽和脂肪酸替代部分糖類，可顯著降低餐后血糖和三酰甘油[6,9]；對長期補充n-3脂肪酸的遠期益處，尚缺乏充分的研究證據(jù)。反式脂肪酸可導(dǎo)致血脂異常和增加心血管疾病風險，故對糖尿病患者應(yīng)限制反式脂肪酸的攝入量[6,8,21]。無論是否限制糖類攝入量，由于葡萄糖是大腦唯一的能量來源，因此推薦糖尿病患者每天糖類攝入總量不應(yīng)低于130 g[6,20]。

3.5 血糖指數(shù)（GI）和血糖負荷（GL）

所謂血糖指數(shù)，是衡量各種食物對血糖可能產(chǎn)生多大影響的指標[22]。血糖指數(shù)的高低與各種食物的消化、吸收和代謝情況有關(guān)。一般來說，食物導(dǎo)致血糖升高越少，其血糖指數(shù)就越低；反之就越高。血糖指數(shù)在很大程度上取決于糖類消化和吸收的速度。

血糖負荷是食物血糖指數(shù)值與其糖類含量的乘積。目前認為，血糖負荷是定量評定某具體食物或某總體膳食模式升高餐后血糖能力的標準方法[23]。如果單純選擇低血糖指數(shù)食物，而忽視進食碳水化合物的總量，就可能出現(xiàn)兩方面的問題：一是對低血糖指數(shù)食物不加限制，造成總量超標；二是對高血糖指數(shù)食物絕對禁止，導(dǎo)致食物種類過少，并可能加重患者的心理負擔。為此，應(yīng)強調(diào)在控制總能量的前提下，在選擇低血糖指數(shù)食物的同時，計算其攝入糖類的總量，以保證降低總體的血糖負荷[24]。

3.6 實施流程

糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)管理的實施流程分為4個步驟：①營養(yǎng)篩查；②營養(yǎng)評定；③營養(yǎng)干預(yù)；④營養(yǎng)監(jiān)測。其中，營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定是營養(yǎng)管理的基礎(chǔ)[25]。在糖尿病患者入院24 h內(nèi)采用“營養(yǎng)風險篩查2002”進行營養(yǎng)篩查，以判斷患者是否存在營養(yǎng)風險。對有營養(yǎng)風險的患者，需通過營養(yǎng)評定來判定是否有營養(yǎng)相關(guān)問題（如能量攝入不足、脫水或是否需要早期進行營養(yǎng)支持），并制定基于個體化的營養(yǎng)處方。在上述篩查和評定的基礎(chǔ)上，進行營養(yǎng)干預(yù)和監(jiān)測。

4 小結(jié)

糖尿病營養(yǎng)干預(yù)的作用已毋庸多言，糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)管理是其綜合治療的基礎(chǔ)。大量研究為制定糖尿病患者適宜能量和營養(yǎng)素供給量標準提供了證據(jù)。個體化原則是營養(yǎng)干預(yù)得以持續(xù)進行并收到實效的關(guān)鍵。在控制總能量的前提下，結(jié)合血糖指數(shù)（GI）和血糖負荷（GL）來確定食物的種類和數(shù)量是實現(xiàn)營養(yǎng)干預(yù)目標的重要方法。以營養(yǎng)篩查和評定為基礎(chǔ)，進行營養(yǎng)干預(yù)和監(jiān)測，并以上述程序為路徑，構(gòu)成完整的營養(yǎng)管理，可有效改善血糖水平和營養(yǎng)狀況、降低并發(fā)癥風險、改善臨床結(jié)局并提高生活質(zhì)量。

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Medical Nutrition Intervention in Patients with Diabetes

Yu Hua. Hongmei Community Health Care Center, Shanghai, 200030, China

A balanced diet is a good way of life in patients with diabetes. Diabetes medical nutrition intervention is the basis of comprehensive treatment. Lots of research for diabetes patients suitable standard provide evidence for the energy and nutrients supply. On the premise of controlling the total energy, combined with glycemic index and glycemic load to determine the amount and type of food is the important way to realize the goal of nutrition intervention.

Diabetes; Medical nutrition intervention; Glycemic index; Glycemic load

上海市虹梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，200030。

郁花，公共衛(wèi)生主管醫(yī)師，yh790620@126.com。

2017-07-15。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201705022