姚 晶，陳 紅，李智紅

上海市原閘北區(qū)肺結(jié)核患者治療費用減免情況分析

姚 晶，陳 紅，李智紅

目的分析上海市原閘北區(qū) 2004—2015年肺結(jié)核患者治療費用的減免情況，為進一步完善該區(qū)肺結(jié)核患者治療減免政策、減輕患者治療負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。方法回顧性分析該區(qū)2004—2015年肺結(jié)核患者治療費用減免檔案。結(jié)果2004—2015年，閘北區(qū)共減免肺結(jié)核患者2,734人次，減免金額3,551,843元，減免金額中位數(shù)為1,299元/人次。歷年各項減免項目中，檢查費及護肝藥物占比較重，分別為47.80%和26.23%；二線藥物占比最少，為7.11%。流動自費患者人均減免金額較本市醫(yī)保患者多（分別為1342元及1115元，Z=-5.331，P=0.000）。結(jié)論該區(qū)目前肺結(jié)核患者治療費用減免政策對緩解患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)起到一定積極作用。建議根據(jù)不同患者類型，擴大部分檢查項目及藥物的減免。

肺結(jié)核；治療費用，減免；政策

中國是30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，發(fā)病人數(shù)居全球第3位[1]。上海市2015年共報告肺結(jié)核患者6,699例，報告發(fā)病率約為27.62/10萬[2]。肺結(jié)核作為一種慢性傳染病，其治愈周期長，一般需治療6個月，病情復(fù)雜的患者可能還需要延長療程。自2004年起，原閘北區(qū)按照《上海市結(jié)核病防治規(guī)劃(2003～2010年)》要求，建立結(jié)核病專項經(jīng)費，實施對現(xiàn)住該區(qū)的傳染性肺結(jié)核病人治療費用“收、減、免”政策，至2015年已開展11年，在一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究主要通過對 2004—2015年該區(qū)肺結(jié)核患者減免匯總分析，了解該區(qū)患者基本特征，歷年減免變化情況，為進一步完善、探討肺結(jié)核患者治療費用減免政策提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2004—2015年，現(xiàn)住原閘北區(qū)、在上海市結(jié)核病定點醫(yī)院治療并按規(guī)定使用規(guī)范化治療方案、完成全程督導(dǎo)并進行治療費用減免的肺結(jié)核患者。

1.2 內(nèi)容與方法

回顧性分析2004—2015年原閘北區(qū)肺結(jié)核患者治療減免數(shù)據(jù)檔案。分析內(nèi)容包括歷年肺結(jié)核患者減免情況、基本特征、各項減免費用的變化情況及不同特征患者減免金額是否存在差異等。

1.3 情況說明

基本特征分析中肺結(jié)核患者年齡及職業(yè)劃分依據(jù)：以結(jié)核病好發(fā)年齡、人群及國家結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中對于職業(yè)的分類作為參考依據(jù)。自2009年底起，肺結(jié)核病人減免擴大項目在該區(qū)實施，包括符合條件指證的患者二線藥物及保肝藥物的減免，因此二線藥物、保肝藥物費用均從2010年開始分析；我區(qū)肺結(jié)核患者管理信息系統(tǒng)中從 2009年開始增加病人減免內(nèi)容詳細清單功能，因此具體藥物、檢查的分析是從2009年開始。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel 2007及SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析前，對不同戶籍類型、患者類型、醫(yī)療費用來源等特征的患者減免金額進行正態(tài)性分析，發(fā)現(xiàn)均不符合正態(tài)性分布，故采用中位數(shù)對上述各項結(jié)果進行統(tǒng)計描述，并采用兩樣本秩和檢驗方法，在a=0.05檢驗水準(zhǔn)下，進行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 2004—2015年肺結(jié)核患者減免情況匯總

2004—2015年，閘北區(qū)共減免肺結(jié)核患者2,734人次，減免金額3,551,843元，減免金額中位數(shù)為1,299元。其中菌陽患者減免1,289人次，減免金額為 1,714,572元，減免金額中位數(shù)為1,122元，菌陰患者減免1,445人次，減免金額為1,836,643元，減免金額中位數(shù)為1,058元；按照性別劃分，男性患者減免1,868人次（68.32%），女性患者減免 866人次（31.68%），男女性別比為2.15∶1。該區(qū)減免的肺結(jié)核患者發(fā)病年齡范圍為 2～94歲，發(fā)病年齡廣泛；按戶籍類型劃分，流動肺結(jié)核患者減免 556人次，共減免 897,399元，減免金額中位數(shù)為1,381元，本市戶籍肺結(jié)核患者減免2,178人次，共減免2,654,444元，減免金額中位數(shù)為1,040元；按照醫(yī)療費用來源劃分，以醫(yī)保作為醫(yī)療費用來源的患者為1,612人次，減免金額為2,263,929元，減免金額中位數(shù)為1,122元，自費患者共減免1,122人次，減免金額為1,297,691元，減免金額中位數(shù)為1,041元。

2.2 2004—2015年減免患者的基本特征分析

根據(jù)不同人群特征分類統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)：男性患病人數(shù)明顯多于女性，且菌陽患者中男性構(gòu)成比高于菌陰患者中的男性構(gòu)成比，也高于菌陽患者中女性構(gòu)成比。年齡分類顯示45歲以上中老年人群易患結(jié)核病，在各年齡段中占比55.30%，且痰菌陽性率高，在菌陽及菌陰患者中構(gòu)成比分別為64.0%和47.6%，其次為25～45歲的青年人群。本市居民仍是該區(qū)患者主要來源。按照職業(yè)劃分，無業(yè)、待業(yè)及離退人員分別占菌陽及菌陰患者的70.2%和 59.2%，占整個職業(yè)人群的 64.41%，醫(yī)務(wù)人員比例最低。見表1。

表1 2004—2015年減免肺結(jié)核患者基本特征分析

2.3 2004—2015年肺結(jié)核患者減免變化分析

2.3.1 2004—2015年患者減免年齡及金額變化情況

對 2004—2015年該區(qū)減免的肺結(jié)核患者年齡中位數(shù)變化分析顯示，該區(qū)肺結(jié)核好發(fā)病年齡基本穩(wěn)定在45～52歲，近些年未發(fā)生明顯變化；自2010開始，二線藥物及護肝藥物的擴大減免，減免總金額進一步提高，且各項減免構(gòu)成比基本穩(wěn)定，檢查項目與護肝藥物占比最高，分別占比43.60%和26.41%，人均減免金額分別為683.6元和414.2元。一線藥物次之，占比22.88%，人均減免358.54元，二線藥物占比最少，為7.11%，人均減免111.5元。見表2。

表2 2004—2015年患者減免年齡及金額變化情況

2.3.2 2009—2015年具體一線藥物及檢查項目減免金額變化情況

吡嗪酰胺人均減免金額基本穩(wěn)定，由 2009年的50.6元降到2015年的49.5元。一線藥物的復(fù)方制劑費安和費寧人均減免金額從 2009年的65.4元上升為2015年的79.6元。異煙肼、利福平、乙胺丁醇及鏈霉素下降。見圖1。

圖1 2009—2015年一線藥物人均減免金額變化情況

X線光片檢查次數(shù)及減免金額下降，由2009年的54.4元下降到2015年的15元，胸片檢查減免金額上升，肝功能略下降，痰涂片及痰培養(yǎng)雖有波動，但減免金額基本不變。我區(qū)減免的藥敏檢查、菌型鑒定、HIV檢查也有所上升，但因為只有痰菌陽性患者能在療程內(nèi)減免藥敏及菌性鑒定各1次，所有患者療程內(nèi)減免HIV檢查1次，因此人均減免金額較低，但呈上升趨勢。見圖2。

圖2 2009—2015年檢查項目人均減免金額變化情況

2.4 2010—2015年肺結(jié)核患者減免費用影響因素分析

流動自費患者比具有本市醫(yī)保的患者人均減免金額高（Plt;0.01），且流動自費患者的一線及檢查減免費用多于本市醫(yī)保患者（P均lt;0.01），但二線及護肝藥物無差別。見表 3。菌陽、菌陰患者人均減免金額差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但具體分析，其中菌陽患者的檢查及二線藥物減免較菌陰患者多（P均lt;0.01），菌陰患者的保肝藥減免金額比菌陽患者多（Plt;0.05）。菌陽患者的一線藥物減免金額較菌陰患者略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表3 2010—2015年醫(yī)保和流動自費患者減免費用比較

表4 2010—2015年菌陽、菌陰患者各項減免費用比較

3 討論

本次研究主要針對上海市原閘北區(qū)近 11年肺結(jié)核患者治療費用做回顧性分析。從中發(fā)現(xiàn)，本區(qū)肺結(jié)核患者的治療費用的人均減免金額在逐步提高，從 2004年的 460元增加到 2015年的1,546元。但因為本次研究主要依據(jù)歷年該區(qū)減免資料，無患者的實際支出費用數(shù)據(jù)，因此無法直接計算減免費用占實際支出的比例。參考上海市（2010年數(shù)據(jù)）及虹口區(qū)（2012年數(shù)據(jù)）調(diào)查的患者直接醫(yī)療費用[3-4]，估計該區(qū)肺結(jié)核患者治療費用減免比例在30%～50%。減免政策在一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對提高患者就診的主動性和治療管理的依從性以及控制本地區(qū)結(jié)核病疫情起到了積極的作用。

和其他地區(qū)情況一致，老年人也是該區(qū)結(jié)核病的好發(fā)人群，且痰菌陽性率高于其他年齡組，但因為老年肺結(jié)核患者發(fā)病及臨床癥狀不典型，因此容易被忽略或誤診[5]?！笆濉比珖Y(jié)核病防治規(guī)劃提出，要開展65歲及以上老年人等重點人群的結(jié)核病主動篩查，因此我們應(yīng)基于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，加強對轄區(qū)老年人的結(jié)核病宣傳教育及可疑癥狀的排查，及早發(fā)現(xiàn)老年肺結(jié)核患者。同時，老年肺結(jié)核因其合并癥復(fù)雜性，免疫力功能下降，建議應(yīng)增加必要的營養(yǎng)補助等。

對歷年各項減免費用的分析顯示，檢查項目與護肝藥物占減免金額的比重最高，合計約占70%左右，側(cè)面反映患者治療過程中檢查及護肝藥物的費用負(fù)擔(dān)較重。此外，除了可以減免的檢查及藥物外，為預(yù)防藥物引起的肝、腎功能損害等副作用的產(chǎn)生，患者在治療過程中定期檢查腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)及血糖，以及為了輔助治療肺結(jié)核而服用中成藥、利肺藥、增強免疫力的藥物等，這些都不在減免項目范圍內(nèi)，均在一定程度上加重了患者的負(fù)擔(dān)。因此應(yīng)考慮如何結(jié)合我區(qū)結(jié)核病治療現(xiàn)況，擴大部分檢查項目及藥物的減免。

菌陽患者治療過程中痰檢、胸片檢查次數(shù)多于陰性患者，建議考慮根據(jù)診斷類型，調(diào)整患者的各項可減免的檢查次數(shù)，以便優(yōu)化該區(qū)結(jié)核病政府減免政策，控制防治成本，同時減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。

[1]世界衛(wèi)生組織. 2016全球結(jié)核病報告[R]. 日內(nèi)瓦:世界衛(wèi)生組織, 2016.

[2]上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會. 2015年上海市法定報告?zhèn)魅静∫咔閇R]. 上海: 上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會, 2016.

[3]吳來娃, 嚴(yán)非, 王偉, 等. 上海市肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費用及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)分析[J].中國防癆雜志, 2012, 34(10):664-669.

[4]黃憶. 湯顯, 潘蓉, 等. 上海市虹口區(qū)肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費用及其影響因素分析[J]. 健康教育與健康促進, 2015(3):189-191.

[5]吳妍, 李琦. 老年肺結(jié)核的診治現(xiàn)狀與進展[J]. 中國防癆雜志, 2015, 37(9):975-978.

Analysis of Treatment Costs Reduction of Tuberculosis Patients in Former Zhabei District, Shanghai

Yao Jing, Chen Hong, Li Zhihong. Jing’an District Center for Disease Control and Prevention, Shanghai,200072, China

ObjectiveTo analyze the change of treatment costs reduction of tuberculosis patients in Zhabei District from 2004 to 2015 in Shanghai, and to provide evidence for further improving the treatment remission policy and reducing the burden of treatment in patients with pulmonary tuberculosis in this area.MethodsPersonal free or partly free of charge data and treatment information were collected and retrospectively analyzed from 2004 to 2015 in Zhabei.ResultsA total of 2,734 persons had enjoyed the benefits that supported by government policy, and the total money spent on them was 3,551,843 RMB in Zhabei District. The median of relief subsidies that spent on per person was 1 299 RMB. The proportion of the money spent on examinations and drugs that protect liver were 47.80% and 26.23%, which were higher than second-line drugs (7.11%) and first-line anti-TB drugs. The average reduction fees among floating (1,342 RMB)and among medical insurance patients in Shanghai (1,115 RMB) were different (Z=-5.331,P=0.000).ConclusionAt present, the cost reduction policy of TB patients plays a positive role in easing the burden of medical expenses. According to different types of patients, it is suggested that some items and drugs should be extended.

Tuberculosis; Treatment cost; Reduction; Policy

上海市靜安區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海，200072。

姚晶（1987—），女，上海市，碩士，公衛(wèi)醫(yī)師，從事肺結(jié)核患者管理工作，yaojing19870312@126.com.

2017-06-13。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201705029