鄧靜 唐金華 倪麗君

非流利型原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)癥（nonfluent variant primary progressive aphasia，NFVPPA）屬于原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)（primary progressive aphasia，PPA），臨床主要表現(xiàn)為語(yǔ)言性的言語(yǔ)錯(cuò)誤或無(wú)語(yǔ)義的錯(cuò)誤[1]。而同語(yǔ)言相比較，書(shū)寫(xiě)能力得到相應(yīng)保留，所以絕大部分患者采用書(shū)寫(xiě)作為日常交流的基本方式，病情進(jìn)行性發(fā)展為緘默[2，3]。NFVPPA患者病情倘若發(fā)展到后期將嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，因此早期進(jìn)行有效的康復(fù)治療，有助于患者部分語(yǔ)言功能的保存及生存質(zhì)量的提高[4～6]。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是近年來(lái)被引用至臨床神經(jīng)內(nèi)科的一種非侵襲性治療技術(shù)，其主要通過(guò)微電流刺激大腦皮質(zhì)，引發(fā)皮質(zhì)層興奮性的改變而改善腦功能[7]。據(jù)相關(guān)臨床研究報(bào)道，tDCS可以通過(guò)使用微弱極化直流電刺激人類(lèi)Broca區(qū)，實(shí)現(xiàn)記憶障礙患者圖命名能力的提高[8]。為探索語(yǔ)言訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合tDCS理療對(duì)NFVPPA患者的臨床實(shí)效，本研究對(duì)40例NFVPPA患者進(jìn)行了臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)和隨訪觀察，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年12月～2016年9月，在我院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行住院治療的40例非流利型原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)癥患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20例。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議（第四屆）擬定的NFVPPA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，9]。主要內(nèi)容包括：病程中語(yǔ)言功能障礙最為突出，進(jìn)展速度最快，語(yǔ)言功能檢查表現(xiàn)為找詞困難、命名障礙、詞語(yǔ)理解障礙。常伴有構(gòu)音障礙或言語(yǔ)失用癥，書(shū)寫(xiě)功能相對(duì)保留。發(fā)病2年內(nèi)只表現(xiàn)和語(yǔ)言障礙有關(guān)的日常生活、行為問(wèn)題，其他認(rèn)知功能相對(duì)得以保留。影像學(xué)檢查（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像）顯示，左額葉后部和島葉的腦萎縮，無(wú)腦卒中或腫瘤等特殊病因。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～65歲；臨床確診NFVPPA癥；首次發(fā)病，且均為右半球單側(cè)功能障礙；文化程度初中（或中專(zhuān)）及以上；發(fā)病前語(yǔ)言功能正常；右利手；患者或家屬簽署知情同意書(shū)；本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)[10]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重并發(fā)癥；既往有腦梗死疾病史；發(fā)病前伴有認(rèn)知障礙等老年癡呆性疾病；有冠脈搭橋等手術(shù)植入了金屬性質(zhì)的異物。

1.2 分組方法及治療方法

1.2.1 對(duì)照組：接受常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練，每次30分鐘，每天2次，持續(xù)訓(xùn)練4周。①語(yǔ)言交往欲望培養(yǎng)：康復(fù)醫(yī)師采用Scheuell刺激法對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，通過(guò)鼓勵(lì)手勢(shì)調(diào)動(dòng)患者交流的主動(dòng)性，激發(fā)其與醫(yī)師或同伴的交流欲望。②聽(tīng)理解訓(xùn)練：醫(yī)師發(fā)出指令（由簡(jiǎn)到繁），要求患者執(zhí)行，理解語(yǔ)句、故事或指令的含義。③口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練：首先對(duì)患者進(jìn)行讀唇練習(xí)，針對(duì)錯(cuò)誤發(fā)音及時(shí)糾正，隨后開(kāi)展朗讀訓(xùn)練（單詞、短句、長(zhǎng)句、短文），并指導(dǎo)患者在口型發(fā)音基礎(chǔ)上進(jìn)行聯(lián)想、問(wèn)題回答。④書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練：由書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單的字、詞逐步過(guò)渡到填詞、短文撰寫(xiě)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：除語(yǔ)言訓(xùn)練（其訓(xùn)練頻率和時(shí)間同對(duì)照組），患者還接受經(jīng)顱的直流電刺激（低頻rTMS）。刺激強(qiáng)度為患者健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位閾值強(qiáng)度的80%；刺激頻率調(diào)節(jié)為1 Hz（序列20次脈沖、序列間隔2秒）；線圈固定且與顱骨表面相切，電刺激每次20分鐘，每天1次，持續(xù)訓(xùn)練4周。直流電刺激所用儀器為IS200型電刺激器（四川智能電子實(shí)業(yè)公司，中國(guó)），刺激部位選擇右側(cè)的三角區(qū)域（Broca區(qū)體陽(yáng)極刺激點(diǎn)，T3-Fz與F7-Cz的交叉點(diǎn)），其具體定位參照國(guó)際腦電圖（10-20系統(tǒng)）的電極放置方法。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

所有患者治療前進(jìn)行基線資料的數(shù)據(jù)采集，治療60天后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)后重復(fù)測(cè)量，具體包括如下。

①基本資料：年齡、病程、性別、失語(yǔ)類(lèi)型（Broca失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、完全性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)）、NIHSS評(píng)分。

②ABC評(píng)分（漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查表）：包括談話、理解、復(fù)述、命名、閱讀、書(shū)寫(xiě)、結(jié)構(gòu)與視空間、運(yùn)用、計(jì)算共9個(gè)項(xiàng)目。

③語(yǔ)言檢測(cè)：使用《漢語(yǔ)失語(yǔ)癥心理語(yǔ)言評(píng)價(jià)與治療系統(tǒng)（維京公司）》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該系統(tǒng)共檢測(cè)4個(gè)項(xiàng)目，包括視覺(jué)詞-圖匹配（30個(gè)高頻詞和30個(gè)低頻詞）、圖命名（30個(gè)高頻詞和30個(gè)低頻詞）、詞朗讀（30個(gè)詞匯）、詞復(fù)述（20個(gè)詞匯），所有受試對(duì)象對(duì)測(cè)試詞匯不知情，使用電腦語(yǔ)音系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行自動(dòng)評(píng)測(cè)。

④CADL評(píng)分（日常生活交流能力）：使用《日常生活交流能力評(píng)定法》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)患者得分期間劃分等級(jí)：需要全面輔助（0～33分）、需要大部分輔助（34～67分）、在家庭內(nèi)獨(dú)立（68～92分）、實(shí)用水平（93～115分）、獨(dú)立水平（116～136分）。

腦電和肌電：使用Neurofax腦電圖儀（光電工業(yè)株式會(huì)社，日本）及配套軟件對(duì)患者進(jìn)行腦電（電極放置在腦病變一側(cè)的枕區(qū)）的監(jiān)測(cè)及分析；使用Telemyo2400DTS16通道表面肌電系統(tǒng)（Noraxon公司，美國(guó)）對(duì)患者進(jìn)行肌電（電極放置在腦病變對(duì)側(cè)的上肢肱二頭肌/肱三頭肌附近）的監(jiān)測(cè)及分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS l8.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并分析，多組計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩兩之間比較使用卡方切割檢驗(yàn)方法，中位數(shù)比較使用秩和檢驗(yàn)。以結(jié)果P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者年齡（t=0.465，P=2.024）、病程（t=0.155，P=2.024）、NIHSS評(píng)分（t=0.061，P=0.952）、性別（t=0.102，P=0.749）、失語(yǔ)類(lèi)型（t=0.178，P=0.981）構(gòu)成的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組患者年齡、病程及NIHSS評(píng)分（n=40）

表2 兩組患者性別及失語(yǔ)類(lèi)型（n=40）

2.2 兩組患者ABC評(píng)分的重復(fù)測(cè)量方差分析

治療前ABC評(píng)分，對(duì)照組為（40.86±10.29）、實(shí)驗(yàn)組為（4 0.9 1±1 0.3 5）；治療后對(duì)照組為（43.15±11.36）、實(shí)驗(yàn)組為（59.78±9.13）。兩組患者治療前后ABC評(píng)分的重復(fù)測(cè)量方差分析，Mauchly’s球?qū)ΨQ(chēng)檢驗(yàn)（P＞0.05），說(shuō)明滿(mǎn)足協(xié)方差矩陣球?qū)ΨQ(chēng)假設(shè)，不需要對(duì)結(jié)果進(jìn)行校正。兩組患者ABC評(píng)分存在差異（F=31.458，P＜0.001）；不同時(shí)點(diǎn)存在差異（F=126.984，P＜0.001），時(shí)間與分組存在交互作用（F=36.402，P＜0.001），見(jiàn)表3，表4。

表3 兩組患者治療前后ABC評(píng)分的方差分析

2.3 兩組患者語(yǔ)言檢測(cè)結(jié)果的比較

治療前兩組患者語(yǔ)言檢查結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=1.205，P=0.752），治療后語(yǔ)言檢查結(jié)果的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=1.354，P=0.716）。但是患者語(yǔ)言檢測(cè)結(jié)果中聽(tīng)詞-圖匹配、圖命名、詞朗讀、詞復(fù)述指標(biāo)均有明顯提高，見(jiàn)表5。

2.4 兩組患者日常生活交流能力的比較

治療前兩組患者日常生活交流能力構(gòu)成的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=1.067，P=0.900），治療后兩組患者日常生活交流能力構(gòu)成的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=14.200，P=0.007），見(jiàn)表6。

表4 ABC評(píng)分不同時(shí)點(diǎn)及其與分組交互作用的方差分析(n=40)

2.5 兩組患者治療前后腦電和肌電監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較，兩組患者治療前后腦電和肌電監(jiān)測(cè)波幅均有顯著升高，頻率有一定降低（P＜0.05）；治療前腦電（Z=0.135，P=0.516）、肌電（Z=0.218，P=0.407）監(jiān)測(cè)結(jié)果的差異不顯著（P＞0.05）；治療后腦電（Z=23.475，P=0.000）、肌電（Z=5.147，P=0.000）監(jiān)測(cè)結(jié)果的差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表7。

3 討論

非流利型原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)癥是指對(duì)象神志和意識(shí)清晰、發(fā)音沒(méi)有器質(zhì)障礙情況下，由于大腦皮質(zhì)部分功能區(qū)發(fā)生病理改變所引發(fā)的交流能力障礙，患者往往存在詞匯減少和語(yǔ)言應(yīng)用能力下降，其臨床改變的實(shí)質(zhì)是語(yǔ)言和思維雙向轉(zhuǎn)譯機(jī)制的破壞，非流行型失語(yǔ)患者還存在發(fā)音困難情況[3，9]。失語(yǔ)癥的康復(fù)過(guò)程是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，截至目前尚無(wú)有效臨床治療藥物，但是及早的臨床治療對(duì)于保留患者的語(yǔ)言功能至關(guān)重要[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱刺激結(jié)合語(yǔ)言訓(xùn)練相比語(yǔ)言訓(xùn)練，患者60天后ABC評(píng)分差異顯著，這一研究結(jié)果與Binney RJ等的研究一致[12]。原因在于經(jīng)顱刺激儀能使用體外脈沖磁場(chǎng)刺激腦部特定語(yǔ)言功能區(qū)，從而提高皮質(zhì)Broca區(qū)域的興奮性，降低語(yǔ)言鏡像區(qū)域的皮質(zhì)興奮性，加快患者語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)的重新構(gòu)建或修復(fù)進(jìn)度[11]。提高患者的談話、理解、復(fù)述、命名、閱讀、書(shū)寫(xiě)、結(jié)構(gòu)與視空間、運(yùn)用、計(jì)算能力。同時(shí)，時(shí)間因素對(duì)結(jié)果的影響明顯，說(shuō)明腦功能障礙患者失語(yǔ)癥發(fā)生后，轉(zhuǎn)歸過(guò)程中存在一定的自動(dòng)塑造過(guò)程，即通過(guò)周?chē)窠?jīng)組織的出芽讓損傷的神經(jīng)組織重獲神經(jīng)支配[13]。時(shí)間和分組之間存在交互作用，說(shuō)明治療或干預(yù)措施對(duì)患者的影響是持續(xù)性的動(dòng)態(tài)過(guò)程，不同時(shí)點(diǎn)治療效果的速度存在顯著差異，而其速度變化規(guī)律有待進(jìn)一步深入探究。

表5 兩組患者語(yǔ)言檢測(cè)結(jié)果的比較（n=40，%）

表6 兩組患者日常生活交流能力比較

表7 兩組患者治療前后腦電和肌電監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療60天后，語(yǔ)言檢測(cè)結(jié)果中聽(tīng)詞-圖匹配、圖命名、詞朗讀、詞復(fù)述指標(biāo)均有明顯提高，其中實(shí)驗(yàn)組的恢復(fù)情況更好，但是兩組的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘cNFVPPA患者往往存在左半球大面積的功能損害，甚至涉及到患者的島葉和皮質(zhì)下白質(zhì)，語(yǔ)言功能損傷模式復(fù)雜，語(yǔ)言損傷區(qū)的修復(fù)和重建需要一定的時(shí)間周期，短期內(nèi)腦功能障礙患者功能代償能力有限，缺乏語(yǔ)言功能恢復(fù)的基礎(chǔ)[14，15]。同時(shí)，由于實(shí)驗(yàn)組患者的語(yǔ)言功能恢復(fù)情況更有優(yōu)勢(shì)，其臨床療效長(zhǎng)期表現(xiàn)在患者的日常生活交流能力上，是其初步具備社會(huì)交際能力的具體體現(xiàn)[16]。但是由于失語(yǔ)癥的具體種類(lèi)較多，本研究?jī)H說(shuō)明經(jīng)顱刺激結(jié)合語(yǔ)言訓(xùn)練相比語(yǔ)言訓(xùn)練的效果更好，而NFVPPA疾病之外失語(yǔ)癥的具體療效、最佳治療方案及刺激參數(shù)則需進(jìn)一步深入研究驗(yàn)證。對(duì)患者腦電和肌電監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前后腦電和肌電監(jiān)測(cè)到的波幅均有明顯升高，頻率有一定降低。同時(shí)，治療兩組患者后腦電、肌電監(jiān)測(cè)結(jié)果的差異顯著，說(shuō)明不同康復(fù)方式對(duì)患者腦電和肌電均有不同程度的影響，但是由于未對(duì)積分肌電值進(jìn)行具體的分析和比較，仍需進(jìn)一步研究對(duì)該現(xiàn)象進(jìn)行探究[14～16]。

本研究使用各量表對(duì)NFVPPA患者轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，受限于量表本身存在特異性、敏感性都相對(duì)較差的缺陷，導(dǎo)致研究所得結(jié)論存在一定偏倚，為進(jìn)一步驗(yàn)證經(jīng)顱直流電刺激治療NFVPPA的可行性，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大臨床研究的同時(shí)，采用客觀檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行轉(zhuǎn)歸療效的衡量。

綜上所述，經(jīng)頭顱進(jìn)行直流電刺激結(jié)合語(yǔ)言訓(xùn)練的方式治療非流利型原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)癥的臨床治療效果較好，能顯著改善患者的漢語(yǔ)失語(yǔ)狀況及日常生活交流能力。該模式的臨床應(yīng)用具有一定的開(kāi)發(fā)和推廣使用價(jià)值，但具體的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)機(jī)制尚不清晰，其臨床診治規(guī)范也有待進(jìn)一步探索。

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