王東海

摘要：本文概述分級(jí)診療制度建設(shè)對(duì)三級(jí)醫(yī)院的新定位，及其中蘊(yùn)含的系列要求，繼而三級(jí)醫(yī)院趨于分級(jí)診療建設(shè)變遷的障礙，最后探索分級(jí)診療推行過程中三級(jí)醫(yī)院管理的轉(zhuǎn)型維度。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療；三級(jí)醫(yī)院；全面共享

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）001-000-01

一、分級(jí)診療推行過程中三級(jí)醫(yī)院的定位及要求

縱觀《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）等文件，分級(jí)診療制度的構(gòu)建和推進(jìn)，對(duì)于三級(jí)醫(yī)院而言的最顯著的改變，就是把其定位從直面全部患者、全部病種、和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能本質(zhì)相同只是自身質(zhì)量較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)型為負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)偏于高端一環(huán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這個(gè)轉(zhuǎn)型過程中，對(duì)三級(jí)醫(yī)院有了如下幾點(diǎn)新的要求。

（一）主動(dòng)舍棄低端服務(wù)

《指導(dǎo)意見》明確規(guī)定“鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診”①，重大疾病的基礎(chǔ)護(hù)理也鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院推進(jìn)執(zhí)行手術(shù)后轉(zhuǎn)給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，實(shí)際上要求三級(jí)醫(yī)院主動(dòng)舍棄部分常見或者說低端醫(yī)療服務(wù)市場，讓給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自身只負(fù)責(zé)高端或重病的醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，即“城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)”①。

（二）融入?yún)f(xié)同開放資源

《指導(dǎo)意見》從總體上要求系列地區(qū)致力于醫(yī)療資源合理配置，實(shí)際上要求強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)院之間的協(xié)同意識(shí)和力度?；跒檫@種要求落實(shí)提供保證的考慮，《指導(dǎo)意見》明確要求“構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制”①，把協(xié)同推進(jìn)的要求具體細(xì)化到系列病種。

（三）無私奉獻(xiàn)和全面共享

在各層級(jí)醫(yī)院分工協(xié)同推進(jìn)的過程中，三級(jí)醫(yī)院擁有明顯的資源優(yōu)勢，所以在協(xié)同過程中更需要無私奉獻(xiàn)甚至全面共享。具體而言，《指導(dǎo)意見》明確要求三級(jí)醫(yī)院的系列醫(yī)療資源對(duì)基層開放，鼓勵(lì)包括三級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的二級(jí)以上醫(yī)院為基層提供會(huì)診服務(wù)，借助大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)的時(shí)代優(yōu)勢推動(dòng)信息及資源的最大化共享落實(shí)。

（四）勇于擔(dān)當(dāng)提升質(zhì)量

根據(jù)《指導(dǎo)意見》的定位及要求，面對(duì)醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病及患者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)情況向上轉(zhuǎn)診，但三級(jí)醫(yī)院唯有選擇應(yīng)對(duì)，需要敢于擔(dān)責(zé)勇于擔(dān)當(dāng)。基于擔(dān)當(dāng)能力的確保，《指導(dǎo)意見》明確要求三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)化對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究等相關(guān)事項(xiàng)的重視力度。

二、三級(jí)醫(yī)院趨于分級(jí)診療建設(shè)變遷的障礙

（一）利益分配障礙

在分級(jí)診療制度建設(shè)及落實(shí)境遇下，三級(jí)醫(yī)院從利益方面而言明顯屬于吃虧的一方，在利益配置方面來說有所不公，容易導(dǎo)致系列三級(jí)醫(yī)院配合推進(jìn)動(dòng)力不足等風(fēng)險(xiǎn)問題，進(jìn)而影響分級(jí)診療建設(shè)的步伐和深度。

（二）機(jī)制構(gòu)建障礙

分級(jí)診療制度建設(shè)本身是對(duì)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)定位等方面的重塑，不過在這個(gè)過程中卻無法同步推進(jìn)諸如崗位編制數(shù)量等深層次的調(diào)整，這種情況給機(jī)制尤其是協(xié)調(diào)協(xié)同機(jī)制構(gòu)建及落實(shí)方面帶來了較大挑戰(zhàn)，公平對(duì)等的利益分配落實(shí)的實(shí)現(xiàn)也依仗這方面的完善情況，或者說在這方面面臨著較大的障礙。

（三）執(zhí)行層面障礙

在三級(jí)診療制度及其配套機(jī)制落實(shí)過程中，容易遭遇到執(zhí)行層面的多方面障礙，比如對(duì)于三級(jí)醫(yī)院為基層提供遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，在部分地區(qū)可能遭遇到信息系統(tǒng)硬件設(shè)備等方面缺乏的問題，另外部分地區(qū)可能存在診療時(shí)間對(duì)接和協(xié)調(diào)方面的障礙。另外，在同步推進(jìn)的醫(yī)療支付方式改革方面，容易遭遇到財(cái)會(huì)及信息技術(shù)等兩個(gè)方面的操作執(zhí)行障礙。

另外，患者方面也存在接受程度的障礙。部分民眾較為富裕，他們傾向于選擇層級(jí)較高的醫(yī)院質(zhì)量任何病癥，而無意于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。部分疾病在確診方面存在困難，看似輕微的癥狀背后可能有重大疾病的隱患，在這種情況下患者往往偏重于選擇三級(jí)醫(yī)院而非在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等候病情逐漸嚴(yán)重。

三、分級(jí)診療推行過程中三級(jí)醫(yī)院管理的轉(zhuǎn)型維度

（一）正視轉(zhuǎn)型規(guī)避惰性

三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人及內(nèi)部系列員工，應(yīng)該在仔細(xì)慎重研究《指導(dǎo)意見》規(guī)范說明及精神的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前各層級(jí)醫(yī)院開展系列服務(wù)過程中涌現(xiàn)出的系列問題，正視分級(jí)診療制度構(gòu)建對(duì)三級(jí)醫(yī)院的定位。更需要正視的是這種定位已成為大趨所向，不可逆轉(zhuǎn)，同時(shí)需要意識(shí)到的是這種定位及支撐的改革的重要性及積極意義，籍此從個(gè)體及組織內(nèi)部均推動(dòng)規(guī)避自身惰性，從根基上打造推動(dòng)自我轉(zhuǎn)型的內(nèi)在動(dòng)力。

（二）主動(dòng)推進(jìn)協(xié)同探索

分級(jí)診療制度建設(shè)對(duì)于三級(jí)醫(yī)院而言的關(guān)鍵點(diǎn)在于讓出低端醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，同時(shí)在該層次給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)系列支持，強(qiáng)化協(xié)同機(jī)制的構(gòu)建和落實(shí)。面對(duì)這種轉(zhuǎn)變，特定地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)推進(jìn)，在和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同機(jī)制構(gòu)建和落實(shí)的過程中積極有為，而且在積極主動(dòng)的過程中取得協(xié)調(diào)或協(xié)同方式、活動(dòng)及對(duì)應(yīng)支付改革形成過程中占據(jù)主導(dǎo)權(quán)，這樣不僅能利于從整體上推動(dòng)分級(jí)診療改革的推進(jìn)，同時(shí)也利于更好地維護(hù)自身的利益，對(duì)于后者積極主動(dòng)遠(yuǎn)非等消極等候政府制度設(shè)計(jì)所能比。

（三）強(qiáng)化從質(zhì)量中要效益的思維

在分級(jí)診療制度建設(shè)過程中，三級(jí)醫(yī)院需要強(qiáng)化提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在高端醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域打造新品牌新優(yōu)勢。確切說，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該趁此機(jī)會(huì)，強(qiáng)化相關(guān)研究，打造王牌科室及高端治療技術(shù)，提升在崗人員尤其是主治大夫團(tuán)隊(duì)的水準(zhǔn)，徹底從過往追求規(guī)模實(shí)現(xiàn)發(fā)展的思路轉(zhuǎn)移到追求質(zhì)量獲得高端定價(jià)主導(dǎo)權(quán)進(jìn)而取得成分更充足的發(fā)展思路。

（四）注重創(chuàng)新和精細(xì)兩大關(guān)鍵點(diǎn)

其一是需要注重創(chuàng)新，三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療等方面的協(xié)同和對(duì)接的部分情況是過去未曾出現(xiàn)的新情況，在高端醫(yī)療服務(wù)中尋找新的機(jī)會(huì)及思路也是目前新的課題，解決這些需要在思維方面突破過去的局限，強(qiáng)化創(chuàng)新的持續(xù)推進(jìn)，甚至專門為此留出試錯(cuò)的足夠空間。其二是注意相關(guān)事項(xiàng)的精細(xì)化落實(shí)，尤其是在和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療等方面的協(xié)同和對(duì)接及其配套資金流動(dòng)或支付推進(jìn)的系列工作中，更需要確保精細(xì)化落實(shí)，以在維護(hù)自身組織利益的同時(shí)致力于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和諧關(guān)系的打造。

注釋：

①《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)。

參考文獻(xiàn)：

[1]勵(lì)麗，姚愛京，俞旭霞，徐珍珍，阮列敏. 三級(jí)醫(yī)院推進(jìn)分級(jí)診療的探索與實(shí)踐[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2016（11）.

[2]玖九.三級(jí)醫(yī)院如何面對(duì)分級(jí)診療？[J].中國衛(wèi)生人才，2016（1）.

[3]李麗勤，李進(jìn).分級(jí)診療背景下三級(jí)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015（10）.