戚曉冬

·論著·

微型鋼板內(nèi)固定治療后踝大塊骨折的療效及對踝關(guān)節(jié)功能的影響

戚曉冬

目的 觀察微型鋼板內(nèi)固定和空心釘內(nèi)固定治療后踝大塊骨折的療效及其對踝關(guān)節(jié)功能的影響。方法 選擇2012年1月至2015年1月門診就診的后踝大塊骨折的患者96例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組，每組48例。對照組予以空心釘內(nèi)固定治療，觀察組予以微型鋼板內(nèi)固定治療。觀察2組治療后療效、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、骨折愈合時間、AOFAS評分和并發(fā)癥比較，2組治療前后踝關(guān)節(jié)跖屈，背伸，外翻和內(nèi)翻活動測量的變化。結(jié)果 觀察組優(yōu)良率為95.83%，對照組優(yōu)良率為79.17%，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(χ2=4.667，P<0.05)。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間和骨折愈合時間水平較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而觀察組AOFAS評分較對照組明顯提高(P<0.01)。2組治療前跖屈、背伸、外翻和內(nèi)翻活動測量水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組跖屈和背伸活動度測量較治療前明顯提高(P<0.01)，外翻和內(nèi)翻活動測量水平較治療前明顯降低(P<0.01)，觀察組升高或降低水平更為顯著(P<0.01)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%明顯低于對照組的17.08%(χ2=6.075，P<0.05)。結(jié)論 微型鋼板內(nèi)固定治療后踝大塊骨折的療效明顯優(yōu)于空心釘內(nèi)固定，具有療效確切，可早期功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快，有助于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

微型鋼板；后踝骨折；踝關(guān)節(jié)功能；空心釘；治療結(jié)果

后踝骨折一直是骨科手術(shù)治療的重點和難點，對于后踝骨折超過關(guān)節(jié)面的25%，被認(rèn)為有手術(shù)指征[1]。傳統(tǒng)的空心釘治療后踝骨折，由于不能直視下對后踝骨折的骨塊復(fù)位，故很難達(dá)到解剖復(fù)位和滿意的內(nèi)固定，常常導(dǎo)致骨折塊移位，導(dǎo)致治療效果不佳，引起關(guān)節(jié)功能欠佳，遠(yuǎn)期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和影響生活質(zhì)量[2]。故近年來后踝大塊骨折的內(nèi)固定方式一直存在爭議。我院采用切開復(fù)位，微型鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折，由于固定堅強(qiáng)，可以早期功能鍛煉，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年1月在我院門診就診的后踝大塊骨折的患者96例，均行X線片和CT檢測，均符合后踝骨折。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組，每組48例。其中觀察組：男26例，女22例；年齡20～70歲，平均年齡(46.68±9.68)歲；根據(jù)文哲分型：Ⅲ型35例，Ⅳ型13例；根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型分為：旋后外型Ⅲ度11例，旋后外型Ⅳ度24例和旋前外型Ⅳ度13例。合并其他部位骨折5例，開放性骨折2例和合并其他臟器損傷1例。受傷原因：車禍傷9例，墜落傷14例，砸傷12例和牽拉傷13例。受傷到手術(shù)時間5～8d,平均(6.48±1.67)d。對照組：男25例，女23例；年齡20～70歲，平均年齡(46.39±10.67)歲；根據(jù)文哲分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型14例；根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型分為：旋后外型Ⅲ度13例，旋后外型Ⅳ度23例和旋前外型Ⅳ度12例。合并其他部位骨折4例，開放性骨折1例和合并其他臟器損傷1例。受傷原因：車禍傷9例，墜落傷14例，砸傷12例和牽拉傷13例。受傷到手術(shù)時間5～8d,平均(6.38±1.76)d。2組年齡、性別比、骨折和踝關(guān)節(jié)分型、合并損傷、受傷至手術(shù)時間及受傷原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：對于開放性骨折予以清創(chuàng)縫合后予以抗炎治療，所有患者術(shù)前均予以跟骨牽引或者石膏固定，待水腫消退后予以手術(shù)治療。對照組予以空心釘內(nèi)固定治療，觀察組予以微型鋼板內(nèi)固定治療?？招尼攦?nèi)固定：取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，取外踝處斷端為中心取縱形切口，清除嵌頓的組織，按照外踝-后踝-內(nèi)踝的順序進(jìn)行固定。解剖復(fù)位外踝時，糾正外翻角度，解剖復(fù)位后予以解剖鋼板內(nèi)固定。再行內(nèi)踝骨折予以解剖復(fù)位予以空心釘和(或)克氏針內(nèi)固定。此時后踝一般已經(jīng)解剖復(fù)位，若復(fù)位不理想，可以用克氏針撬撥復(fù)位，用2～3枚導(dǎo)針予以固定，在C臂機(jī)透視后如果達(dá)到解剖復(fù)位，予以空心鉆沿著導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔，擰入2～3枚空心釘予以固定。微型鋼板內(nèi)固定：與空心釘內(nèi)固定不同的是，在進(jìn)行后踝固定時，采用的是微型鋼板，利用鋼板固定后擠壓將骨折復(fù)位并加壓固定，并固定1～2枚螺釘完成后踝的手術(shù)。(2)術(shù)后處理：患者術(shù)后均予以預(yù)防感染和消腫治療，并抬高患肢。麻醉清醒后即可被動進(jìn)行功能鍛煉，24h后進(jìn)行主動功能鍛煉，并行常規(guī)X線片了解骨折的愈合時間。

1.3 療效評價 2組治療1年后，參照美國足踝協(xié)會(AOFAS)評分，評分越高，關(guān)節(jié)功能越好。評分90～100分為優(yōu)；評分80～89分為良；評分70～79分為中；評分<70分為差。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 踝關(guān)節(jié)活動度測量 治療1年后，按照踝關(guān)節(jié)位于中立位時，測定踝關(guān)節(jié)活動度，主要有背伸、跖屈、內(nèi)翻和外翻。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組治療后療效、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、骨折愈合時間、AOFAS評分和并發(fā)癥，2組治療前后踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、外翻和內(nèi)翻活動測量變化。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組優(yōu)良率為95.83%，對照組優(yōu)良率為79.17%，觀察組療效明顯優(yōu)于對照(χ2=4.667，P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 n=48，例

2.2 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、骨折愈合時間和AOFAS評分比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間和骨折愈合時間水平與較對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而觀察組AOFAS評分較對照組明顯提高(P<0.01)。見表2。

組別術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時間(min)下床活動時間(d)骨折愈合時間(周)AOFAS評分(分)觀察組65.37±12.6368.94±12.667.36±2.348.67±1.3789.64±4.54對照組63.64±14.4870.45±10.579.14±2.479.46±2.1885.75±5.18t值0.6240.6343.6252.1263.913P值0.5340.5270.0010.0360.000

2.3 2組后踝關(guān)節(jié)活動度測量比較 2組治療前跖屈、背伸、外翻和內(nèi)翻活動測量水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組跖屈和背伸活動度測量較治療前明顯提高(P<0.01)，外翻和內(nèi)翻活動測量水平較治療前明顯降低(P<0.01)；觀察組升高或降低水平更為顯著(P<0.01)。見表3。

組別跖屈治療前治療后背伸治療前治療后外翻治療前治療后內(nèi)翻治療前治療后觀察組15.24±1.6827.65±1.73*5.34±0.579.27±1.09*13.67±1.495.22±1.17*8.42±1.283.68±0.67*對照組15.19±1.5925.65±1.64*5.39±0.517.34±1.16*13.49±1.386.54±1.07*8.39±1.175.19±0.84*t值0.1505.8130.4538.4000.6145.7680.1209.736P值0.8810.0000.6520.0000.5400.0000.9050.000

注：與治療前比較，*P<0.01

2.4 2組并發(fā)癥比較 觀察組感染3例，出現(xiàn)延遲愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(3/48)，對照組出現(xiàn)感染4例，延遲愈合2例，螺釘松動3例，關(guān)節(jié)面塌陷4例，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率為17.08%(13/48)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=6.075，P<0.05)。

3 討論

后踝屬于脛骨遠(yuǎn)端的突起，能夠增加脛距關(guān)節(jié)的接觸面積，防止距骨后移，對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。后踝骨折屬于常見的骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在Lauge-Hansen分型多屬于旋后外旋Ⅲ度及Ⅳ度損傷和旋前外旋Ⅳ度損傷[3]。其治療原則解剖復(fù)位，堅強(qiáng)內(nèi)固定和早期的功能鍛煉，對于內(nèi)外踝骨折的治療方法目前已經(jīng)比較成熟，對于后踝骨折的手術(shù)方式仍然存在爭議[4]。有學(xué)者認(rèn)為后踝骨折合并脛骨下端1/3骨折可行空心拉力螺釘治療，對于骨折累及關(guān)節(jié)面15%～30%的后踝骨折，通過螺釘對斷端的加壓作用，同時對脛腓后聯(lián)合韌帶和跟腱韌帶具有固定作用[5]。但對于前端螺釘無法固定后側(cè)的骨塊，易造成血管，神經(jīng)和肌腱的損傷，故學(xué)者建議直視下切開復(fù)位加螺釘內(nèi)固定。對于后踝骨折累計關(guān)節(jié)面25%以上，行空心釘內(nèi)固定加石膏或者外固定支架外固定，但不能早起進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并且有可能骨折移位的可能。同時由于空心釘內(nèi)固定切開相對較小，對骨折是否確切復(fù)位，很難確切判定。本研究表明鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折的療效優(yōu)于空心釘內(nèi)固定治療，并且在下床活動時間，骨折愈合時間和踝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于空心釘治療。與文獻(xiàn)報道鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折明顯優(yōu)于單純螺釘內(nèi)固定[6]一致，可能與鋼板能夠減少骨折移位，減少踝管刺激有關(guān)。有研究表明鎖定鋼板治療后踝骨折具有良好的療效，對于松質(zhì)骨內(nèi)固定更為確切[7]。后踝骨折為松質(zhì)骨骨折，單純螺釘依靠骨皮質(zhì)的應(yīng)力達(dá)到穩(wěn)定，無法達(dá)到較好的把持力和堅強(qiáng)的內(nèi)固定。微型鋼板無需鋼板與骨之間的摩擦力，通過螺釘和鋼板之間存在的角度達(dá)到內(nèi)固定作用。

后踝骨折的手術(shù)指征一直存在爭議，至今為止仍未定論。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為后踝骨折是否需要手術(shù)，與后踝骨折塊是否累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%，并得到大多數(shù)學(xué)者們的認(rèn)同[8]。近年來學(xué)者們研究認(rèn)為，當(dāng)后踝骨折累及關(guān)節(jié)面<10%時，手術(shù)與否均能得到較好的療效；當(dāng)對于后踝骨折累及關(guān)節(jié)面>10%時，后踝骨折的預(yù)后與骨折塊的大小和手術(shù)與否具有密切的聯(lián)系，故選擇手術(shù)切開復(fù)位，內(nèi)固定后踝骨折，從而恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能[9]。上述方案考慮到了骨折塊的大小，而后踝骨折的移位情況，周圍軟組織和脛腓韌帶的情況均會影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能，故綜合考慮上述因素確定手術(shù)指征較為全面。綜合我國學(xué)者對后踝骨折手術(shù)指征具有以下幾點：后踝骨折累及脛距關(guān)節(jié)面超過25%；后踝骨折累及脛骨關(guān)節(jié)面超過10%，并且骨折側(cè)方移位不小于1mm或者下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定；后踝骨折累及關(guān)節(jié)面小于10%，且下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[10,11]。

微型鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折具有以下優(yōu)勢[12-14]：(1)微型鋼板較薄，對骨折周圍的血液循環(huán)影響較小，對肌腱的活動影響較少，肌粘連的發(fā)生；(2)微型鋼板可以隨意進(jìn)行塑形，能夠塑形成符合后踝骨折的解剖形態(tài)，更加服帖后踝的骨折塊；(3)對于一些難以用螺釘固定的小骨塊，微型鋼板對小骨塊具有壓迫作用；(4)微型鋼板通過螺釘作用能夠穩(wěn)定整復(fù)的骨折塊，可以防止骨折的再移位，塌陷和關(guān)節(jié)面的平整，并且通過調(diào)整螺釘?shù)臄Q入角度，對骨折塊的復(fù)位，防止骨折移位和再骨折具有重要作用；(5)微型鋼板通過螺釘?shù)募訅鹤饔脤钦蹓K具有有效的固定，同時增加了脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，術(shù)后無需外固定和石膏外固定，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少肌腱和周圍軟組織的粘連，本研究表明微型鋼板內(nèi)固定較空心釘更有利于提高跖屈和背伸活動度和降低外翻和內(nèi)翻活動，說明微型鋼板固定更加有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的鍛煉。

微型鋼板治療后踝骨折時應(yīng)注意：(1)微型鋼板塑形成與后踝骨折相似的形態(tài)，將鋼板把持力量將均勻地分布到后踝的骨折塊上，對于粉碎性骨折同樣具有將骨折塊保持良好的復(fù)位狀態(tài)；(2)微型鋼板內(nèi)固定的多個螺孔，可以通過不同的方向內(nèi)固定，達(dá)到更高的內(nèi)固定效果，可以達(dá)到更為穩(wěn)定的內(nèi)固定；(3)對于后踝骨折位置較深，術(shù)中操作空間小，為了保證復(fù)位的穩(wěn)定性，可以先用克氏針做臨時固定，然后用螺釘進(jìn)行固定；(4)對于較大的后踝骨折，通過鋼板螺孔實施拉力固定，并通過鋼板近端經(jīng)骨皮質(zhì)進(jìn)行更加有效的加強(qiáng)固定，尤其對于骨折疏松的患者，皮質(zhì)固定能夠鋼板作用后踝骨折部位，從而達(dá)到內(nèi)固定的效果，為早期踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供了保證。本研究表明微型鋼板組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于螺釘治療組，說明微型鋼板治療能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，減少骨折延遲愈合，降低關(guān)節(jié)面的塌陷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述，微型鋼板內(nèi)固定治療后踝大塊骨折的療效明顯優(yōu)于空心釘內(nèi)固定，具有療效確切，可早期功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快，有助于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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