岳朝麗，徐海萍，劉丹丹

（江蘇省人民醫(yī)院乳腺病科，江蘇 南京 210036）

甲狀腺癌頸清術(shù)后乳糜漏的現(xiàn)狀及護(hù)理研究

岳朝麗，徐海萍，劉丹丹

（江蘇省人民醫(yī)院乳腺病科，江蘇 南京 210036）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈增高趨勢(shì)[1]。目前，手術(shù)仍是治療甲狀腺癌的主要方法。甲狀腺癌出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移后需進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃，因其非常豐富的淋巴回流，術(shù)中不慎可致胸導(dǎo)管和右淋巴管的主干或其分支受損均可引起乳糜漏。乳糜漏是頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的少見卻嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率甚至高達(dá)8.3%。嚴(yán)重者大量乳糜液丟失，可引起營(yíng)養(yǎng)失衡、代謝紊亂、局部感染、切口愈合延遲等不良后果，給患者的生理、心理均可帶來嚴(yán)重的影響，如果得不到及時(shí)有效的治療甚至致命。本文就甲狀腺癌頸清術(shù)后乳糜漏的現(xiàn)狀及護(hù)理研究進(jìn)行綜述匯報(bào)。

甲狀腺癌；頸清；乳糜漏；護(hù)理

1 引起乳糜漏的相關(guān)因素

1.1 解剖因素

在頸靜脈角三角區(qū)內(nèi)，胸導(dǎo)管、右淋巴管出胸廓行走存在較多的結(jié)構(gòu)變異。解剖學(xué)研究證明胸導(dǎo)管的終點(diǎn)多在頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交角處的1 cm直徑范圍內(nèi)，不同個(gè)體胸導(dǎo)管匯入靜脈系統(tǒng)的部位變異較大[1]。而且胸導(dǎo)管與右淋巴管纖細(xì)，最大直徑僅為3 mm和2 mm[2]。右淋巴管為一短干，長(zhǎng)約1.0～1.5 cm，由右頸干、右鎖骨下干和右支氣管縱膈干匯合而成，進(jìn)入右頸根部前橫穿前斜角肌內(nèi)緣，通常注入右靜脈角。故此大大增加了手術(shù)難度，也不可避免為術(shù)后乳糜漏的發(fā)生埋下隱患。

1.2 個(gè)體差異

癌腫、既往手術(shù)、放療等均可致頸根部結(jié)構(gòu)改變，胸導(dǎo)管和右淋巴管脆性較大，且抗?fàn)坷芰θ?，術(shù)中易被撕裂；加之轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的推移、擠壓、侵犯、淋巴系統(tǒng)疾病史等個(gè)體因素加大了術(shù)中分離難度，增加了術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 術(shù)者因素

在頸根部疏松組織包繞著胸導(dǎo)管和右淋巴管，其管壁菲薄透明，術(shù)者解剖欠熟悉可致識(shí)別困難；若術(shù)者不能根據(jù)患者的病情采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及技巧很容易導(dǎo)致術(shù)中失誤。由于甲狀腺癌伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常要清掃位于此區(qū)域的頸深淋巴結(jié)，容易誤傷或撕裂胸導(dǎo)管、右淋巴導(dǎo)管的主干及其分支，從而引起乳糜漏。

1.4 超聲刀應(yīng)用

有文獻(xiàn)報(bào)道在甲狀腺癌行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中，使用超聲刀過度追求速度，對(duì)一些管狀結(jié)構(gòu)未予以結(jié)扎或縫扎，埋下了乳糜漏的隱患。也有文獻(xiàn)報(bào)道[3]開展超聲刀行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，使用超聲刀有助于術(shù)中切割止血、增加術(shù)野可視度，從而顯著加速了手術(shù)進(jìn)程，發(fā)現(xiàn)術(shù)后淋巴漏較傳統(tǒng)方式有所增加。但超聲刀應(yīng)用是否增加了乳糜漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，目前還缺乏進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.5 其他

飲食相關(guān)因素：手術(shù)前后高脂飲食。有報(bào)道稱通常高脂餐后，淋巴流量可增加100倍，達(dá)到每小時(shí)200 ml/kg。頸清術(shù)后常留置頸前負(fù)壓引流管，為淋巴液的流出提供了一條人為通道，加之飲食因素，著實(shí)提高了乳糜漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 乳糜漏的判定

2.1 臨床診斷

若患者術(shù)后1～3天內(nèi)，其引流量明顯增加，且引流液的顏色由淡黃或血性液體改變?yōu)槿榘咨臏啙釥钜后w，必要時(shí)行蘇丹Ⅲ實(shí)驗(yàn)鑒別，若進(jìn)食后更加明顯，可判定為乳糜漏。另外，患者可能會(huì)出現(xiàn)患側(cè)鎖骨上區(qū)明顯凹陷壓跡或皮膚腫脹，甚至紅腫熱痛。

2.2 實(shí)驗(yàn)室診斷

在患者術(shù)后的第1、3天，對(duì)其引流液和血清甘油三酯的含量進(jìn)行測(cè)定，若引流液中的濃度在2.6 mmol/L以上，或明顯超過血清中的含量，即可判定為乳糜漏[4]。

3 相關(guān)治療

3.1 生長(zhǎng)抑素

生長(zhǎng)激素類藥物有利于減少胃腸和胰液的分泌，并抑制膽道和胃的蠕動(dòng)，從而減少乳糜液的流量，加速漏口的修復(fù)過程。研究認(rèn)為，對(duì)乳糜漏早期應(yīng)用奧曲肽、施他寧等生長(zhǎng)抑素類藥物，有利于提高其療效。

3.2 硬化劑使用（滑石粉、四環(huán)素粉等）

有文獻(xiàn)報(bào)道硬化劑能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，銅綠假單胞菌注射液也有此報(bào)道，可形成無菌性炎癥，能促使皮膚與創(chuàng)面粘連，并加快小淋巴管的閉合。皮瓣下注入50%葡萄糖20 mL，1次/d，暫停負(fù)壓吸引12 h，一般需注入2～3次。OK-432、四環(huán)素、胞必佳、碘仿的使用亦有報(bào)道[3]。

3.3 內(nèi)鏡

內(nèi)鏡輔助下生物膠粘合治療。通過引流管用纖維支氣管鏡進(jìn)入淋巴漏口處，用生物膠封閉漏口。

3.4 其他

有實(shí)驗(yàn)證實(shí)60%泛影葡胺皮下注射對(duì)乳糜漏也有效。另有文獻(xiàn)報(bào)道阿托品為M膽堿受體抑制劑，能抑制淋巴液的生成，故對(duì)淋巴液分泌有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用。對(duì)于淋巴漏嚴(yán)重病例，可遵醫(yī)囑阿托品0.5 mg肌注3次/d。但要注意其不良反應(yīng)的觀察及處理。針對(duì)老年患者可能出現(xiàn)的排尿困難，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬宣教及應(yīng)對(duì)指導(dǎo)。

4 乳糜漏的護(hù)理

4.1 病情觀察

患者術(shù)畢回室后常規(guī)給予氧氣2～3 L/min鼻導(dǎo)管吸入，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6 h，無特殊后撤除。密切關(guān)注病人主訴，有無呼吸困難、手足麻木、頸部腫脹不適等；觀察并記錄頸部引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀、量是否正常；頸部切口及敷料情況有無異常，如果異常匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理，確保病人安全。

4.2 切口護(hù)理

4.2.1 密切觀察切口敷料有無異常及切口愈合情況。周圍皮膚有無紅腫、皮下有無積液、瘀斑，有無捻發(fā)音，患者自覺有無腫脹感，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予適當(dāng)處理。保持敷料干燥無潮濕，定期換藥，護(hù)理操作時(shí)注意保持無菌原則，預(yù)防感染。有文獻(xiàn)報(bào)道若切口滲出明顯，應(yīng)遵醫(yī)囑配合治療，行碘仿紗條填塞法。發(fā)生呼吸困難時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予處理，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，關(guān)注患者生命體征變化。

4.2.2 可用紗布做成直徑約2 cm的紗布球，壓迫于鎖骨上窩和氣管旁的三角區(qū)域，再用寬彈力膠布由背部斜向健側(cè)的胸前方加壓固定，尤適用于少量乳糜漏。密切觀察患者主訴及呼吸情況，防止過分壓迫氣管導(dǎo)致患者呼吸困難。同時(shí)加強(qiáng)巡視，防止皮瓣受力不均，引流不暢，造成組織中乳糜液的浸潤(rùn)和滲漏，形成假性淋巴囊腫；頸部淋巴回流障礙，上頸部腫脹疼痛；頸部活動(dòng)后效果差，因而需根據(jù)情況需不斷調(diào)整紗布球壓迫的位置。

4.3 引流管護(hù)理

術(shù)后指導(dǎo)患者有效咳嗽，輕壓傷口減少震動(dòng)防止引流管脫落及不適感，保持引流管的通暢有效。乳糜漏一般在術(shù)后1～3天內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。每日漏量可達(dá)80～4300 mL（20-3）。一般將乳糜漏分為輕、中、重度，引流量50～200 ml/d為輕度，200～500 ml/d為中度，500 ml/d以上為重度。發(fā)生乳糜漏后應(yīng)立即改用持續(xù)強(qiáng)負(fù)壓吸引，其負(fù)壓一般在50～80 kPa，如負(fù)壓吸引有效24 h后引流量可明顯減少。一般認(rèn)為輕、中度可保守治療，重度則需要手術(shù)，保守治療無效或引流量超過500 ml/d，尤其是引流量達(dá)到2000 ml/d以上應(yīng)盡早手術(shù)。一般認(rèn)為引流量低于10～15 ml/d，淡黃色，色清，可遵醫(yī)囑拔管。

4.4 呼吸道護(hù)理

術(shù)后麻醉清醒后取半臥位，6 h內(nèi)常規(guī)吸氧2～3 L/min，24 h內(nèi)常規(guī)床邊放置氣管切開包，以備急救。行局部加壓時(shí)，用彈力繃帶紗布團(tuán)加壓固定，密切觀察固定情況及病人主述，避免壓迫氣管。發(fā)生呼吸困難、喉頭水腫時(shí)即刻配合醫(yī)生行氣管切開。

4.5 體位及活動(dòng)

體力運(yùn)動(dòng)或靜脈壓升高可加速淋巴液產(chǎn)生，乳糜漏患者應(yīng)盡量臥床安靜休息，避免情緒激動(dòng)，從而減少淋巴液形成。術(shù)畢回室麻醉清醒后給予半臥位使頭部抬高，促進(jìn)靜脈回流及頸部引流[1]?；颊甙l(fā)生乳糜漏后應(yīng)注意保護(hù)頸部，減少劇烈活動(dòng)，尤其是頸部加壓包扎時(shí)。拔出引流管后1～2天開始適當(dāng)頸部活動(dòng)，頭頸部活動(dòng)如吞咽、低頭、抬頭和轉(zhuǎn)頭，幅度要適中，以感覺無特殊不適為宜，防治疤痕牽拉，同時(shí)協(xié)助患者做好舒適護(hù)理。

4.6 飲食管理和營(yíng)養(yǎng)支持治療

淋巴液中含有大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)，持續(xù)流失易引起低血容量、電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥等。對(duì)于乳糜漏的患者一定要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的的可口食物。應(yīng)限制脂肪類食物攝入，禁油膩食物，可減少乳糜液的生成[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]當(dāng)引流量＞1000 ml/d時(shí)可考慮禁食。通過靜脈提供患者日常所需的營(yíng)養(yǎng)供給，彌補(bǔ)體液和電解質(zhì)的丟失。從而有效的改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)暫時(shí)抑制消化道功能，有利于乳糜漏的減少。

因頸部手術(shù)患者自行刷牙多感不適，而口腔清潔不良會(huì)加速細(xì)菌滋生，且產(chǎn)生口氣易影響患者食欲故可采用口腔沖洗法清潔口腔。口腔沖洗液可為3%雙氧水和生理鹽水，沖洗順序同口腔護(hù)理，但清潔效果優(yōu)于口腔護(hù)理[13]?；颊咭部勺孕惺褂檬谒?，方便、易于掌握且容易接受。

4.7 心理護(hù)理

甲狀腺癌頸清術(shù)后發(fā)生乳糜漏時(shí)，推遲了病人出院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、延遲拔管時(shí)間及影響傷口愈合，從而導(dǎo)致患者及家屬心理不安和焦慮。因此在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施全程責(zé)任制整體護(hù)理，在患者入院后，護(hù)理人員主動(dòng)與其溝通。

術(shù)前患者，可常規(guī)開展術(shù)前疾病知識(shí)講座，發(fā)放紙質(zhì)版術(shù)前知曉，放映術(shù)前準(zhǔn)備視頻，做好每位患者的術(shù)前準(zhǔn)備，并及時(shí)評(píng)價(jià)效果。了解患者所需，告知其手術(shù)的流程和可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥以及相應(yīng)注意事項(xiàng)。

術(shù)后及時(shí)告知患者及家屬目前存在問題，治療方法，注意事項(xiàng)及預(yù)后。經(jīng)常巡視病房與患者深入溝通，用一顆同理心去給予患者鼓勵(lì)和支持，告知患者通過積極治療是能夠很快治愈的，幫助其正確減壓、釋放自己的情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

本科室開展的“全程責(zé)任制護(hù)理”，即在住院期間至出院回訪均由相對(duì)固定的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。全程護(hù)士對(duì)患者實(shí)施生理、心理上的全程照護(hù)，動(dòng)態(tài)了解患者的病情變化并給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，讓患者及家屬倍感安全與溫馨，提高患者及家屬的依從性，促進(jìn)了早日恢復(fù)健康。

5 小 結(jié)

終上所述，乳糜漏病人的護(hù)理重點(diǎn)在于加強(qiáng)巡視，積極預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)治療從而促進(jìn)漏口盡早閉合，有利于促進(jìn)患者的早日康復(fù)。另外，患者出院后2周內(nèi)，應(yīng)囑其以清淡飲食為主，注意保護(hù)切口，避免過度勞累，如有異常及時(shí)復(fù)診，使患者更快更平穩(wěn)的恢復(fù)健康。

[1] 馬 麗,王 歡.甲狀腺癌頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后早期淋巴漏的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,1(9):864-855.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.04.112.02