朱克姣

（湖北省潛江市中心醫(yī)院，湖北 潛江 433199）

應用PDCA改善痔瘺患者術前清潔灌腸的質量

朱克姣

（湖北省潛江市中心醫(yī)院，湖北 潛江 433199）

目的 應用PDCA循環(huán)管理法，改善我科痔瘺患者術前清潔灌腸的質量。方法 應用PDCA循環(huán)管理法對我科痔瘺患者術前清潔灌腸質量進行改善。結果 改善后提高了腸道清潔度、提高了患者舒適度；同時提高了醫(yī)生、患者滿意度；減少了術后傷口感染的發(fā)生。結論 PDCA循環(huán)管理法在改善我科痔瘺患者術前清潔灌腸質量中效果顯著，是一項行之有效的方法。

PDCA；痔瘺患者；清潔灌腸；質量

PDCA循環(huán)管理是由美國質量管理學家戴明提出的一種質量管理程序。它通過計劃(P，Plan)、實施（D，Do）、檢查（C，Check）、行動（A，Action）四個階段，使工作質量在循環(huán)中不斷完善與提高[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月21日～2016年1月20日行術前清潔灌腸的痔瘺手術患者48例。分為改善前，改善后，其中男38例，女10例，年齡最大65歲，最小18歲，平均年齡35歲。兩組患者均為混合痔需行手術治療，采用腰麻形式，兩組患者均無腸道其他疾病及其他基礎疾病。

1.2 改善方法

1.2.1 P階段

制定改善計劃表，確定改善責任人，進行現(xiàn)狀調查，根因分析，制定改善措施，設立改善目標（為患者舒適，術中腸道清潔無糞渣）。

進行痔瘺患者術前清潔灌腸質量現(xiàn)狀調查表的自行設計：調查表中設計有患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、灌腸液溫度、灌腸液量、肛管插入深度、肛管插入方法、患者體位、患者感受、手術中腸道清潔程度、有無腸道及肛門部位出血等項目。

應用該調查表對2015年11月21日～12月20日進行的痔瘺手術患者（改善前）進行術前清潔灌腸質量的逐項調查。

對醫(yī)生反映的3例痔瘺手術前清潔灌腸質量欠缺的患者進行現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實調查。

對所有調查結果進行統(tǒng)計、分析，查找出造成痔瘺患者術前清潔灌腸清潔度不能達標的主要原因有：肛管插入深度不夠；指導患者體位不當；用液量不夠；未切實觀察灌腸后排出大便的情況等原因。同時發(fā)現(xiàn)操作過程中準備灌腸液不規(guī)范、指導體位不規(guī)范、溝通交流不規(guī)范，用物準備不規(guī)范、觀察灌腸效果不規(guī)范等質量問題。

進行原因分析、查閱相關文獻，制定出改進目標及改進措施。

1.2.2 D階段

執(zhí)行計劃：依據(jù)教科書、相關文獻中的知識點對全科護士進行痔瘺患者術前清潔灌腸方式、方法、注意事項的培訓、考核及督查。

制定我科痔瘺患者術前清潔灌腸暫行管理規(guī)定：在規(guī)定中要求護士對灌腸液量、溫度、肛管插入方法、患者體位擺放、溝通要點、灌腸后大便的觀察等方面嚴格按規(guī)范要求執(zhí)行，同時根據(jù)文獻經驗對患者體位擺放、肛管插入方法、深度做了改變。

1.2.3 C階段

檢查改善措施的實施及實施的效果。

2015年12月21日～2016年1月20日按照科室制定的暫行管理規(guī)定進行監(jiān)督檢查（改善后）。

將檢查結果與前期24例調查結果進行對比，觀察改善效果。在全科質量會上進行分析總結。制定出我科“痔瘺患者術前清潔灌腸管理規(guī)定”，在規(guī)定中對清潔灌腸的方法、流程、清潔灌腸后的質量標準進行了明確的說明。

再次組織全科進行相關管理規(guī)定、流程、質量標準的培訓及考核。

不定時對我科痔瘺患者術前清潔灌腸質量進行追蹤、檢查，持續(xù)三個月。

1.2.4 A階段

在督查檢查中發(fā)現(xiàn)患者術前清潔灌腸的時間安排對清潔灌腸的質量也產生一定的影響，并列入下一個PDCA循環(huán)進行質量改善。

1.3 方法

1.3.1 手術時腸道的清潔度

詢問醫(yī)生，了解手術時腸道有無糞渣，清潔度是否達到手術要求。

1.3.2 患者灌腸時的舒適度

了解患者主觀感受，詢問患者在灌腸過程中有無肛門部位疼痛不適、出血、灌腸無法完成、護士指導不具體等現(xiàn)象。

1.3.3 有無并發(fā)癥發(fā)生

觀察有無肛門、腸道出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用痔瘺患者術前清潔灌腸質量調查表，每天由主班進行手術患者基本情況記錄。由護士長進行灌腸時肛管置入深度；是否充分潤滑；灌腸液性質、量、溫度；患者體位；護士是否觀察排便結果等情況進行檢查及記錄。由護士長詢問醫(yī)生術野有無糞漬、詢問患者感受、觀察患者有無腸道出血等并發(fā)癥。按調查表所呈現(xiàn)的真實現(xiàn)狀進行改善前、改善后患者腸道術野清潔度、患者感受、有無并發(fā)癥比較。護士長有事時由科室質控組長完成當日檢查及記錄。

2 結 果

改善后，患者手術時腸道清潔度有了顯著提高，同時增加了患者灌腸時的舒適度，且無并發(fā)癥發(fā)生。改善前、改善后。見表1。

材料接觸改變了凝血的生理進程，肝素化治療雖然能避免管路內血栓形成，但也伴隨著出血的風險，因此定時監(jiān)測凝血功能可以避免血栓和出血的發(fā)生。通常使用微量泵持續(xù)輸注肝素鈉維持其血藥濃度，在置管時給予肝素負荷劑量為100 mg/Kg靜脈推注；建立ECMO后使用微量泵將肝素劑量維持在每小時30～60 U/Kg,護理過程中每4小時監(jiān)測全血ACT并維持在180～220 s，每6小時監(jiān)測APTT并維持在60～80 s；考慮有活動性出血時可將ACT控制在140～160 s[2]。運轉過程中，由于管路和氧合器都暴露在室溫中，會導致血液溫度下降，低體溫易發(fā)生凝血功能障礙和血流動力學紊亂。因此，使用升溫毯等方法來保證病人正常的體溫非常重要。轉流中變溫箱溫度需維持在37℃～38℃，保持患者體溫在36.5℃～37℃。同時還應嚴密觀察患者的意識、瞳孔變化，觀察皮膚、口腔、氣道及穿刺處周圍有無出血跡象；如凝血因子缺乏、血小板數(shù)量下降應及時補充新鮮血漿和血小板，改善病人攜氧功能和凝血功能。

2.4 液體管理

在ECMO聯(lián)合CRRT治療中患者體內血容量波動較大，應參照有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓結果進行合理補液，調整CRRT超濾量，每小時記錄液體的出入量，結合患者生命體征及時匯報醫(yī)師，對于治療方案做出調整。

2.5 環(huán)路的管理

ECMO聯(lián)合CRRT的環(huán)路復雜，需要接受過培訓且通過考核的醫(yī)護人員進行操作。由于管路與管路間的連接是通過不同規(guī)格的接頭及三通組成的，在連接部位若連接不夠緊密易出現(xiàn)滲血或空氣進入管路內；因此在連接管路時除了嚴格執(zhí)行無菌操作，還應確保各接頭處連接緊密，為確保牢固可用軋帶進行加固，防止灌注壓力突然增大導致管路崩脫。在護理過程中，應每4小時檢查整個體外循環(huán)環(huán)路，方法是用聽診器聽泵的異響聲，用手電照射整套管路，目視下，血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動的區(qū)域，如出現(xiàn)＞5 mm的血栓或仍在繼續(xù)擴大的血栓應考慮更換ECMO系統(tǒng)[5]。保持環(huán)路通暢，妥善固定，防止滑脫、扭曲、打折；當管道抖動明顯，血流量驟減時應立即通知醫(yī)師調整動靜脈置管的位置，確保ECMO的有效循環(huán)流量。

2.6 預防感染

ARDS患者病情危重，ECMO作為一項侵入性的治療手段，長期的血管插管創(chuàng)傷大，管路復雜，極易發(fā)生導管感染。在護理此類患者時應采用保護性隔離措施，盡可能置于單間，專人護理，每日2次用含氯消毒液拖地，擦拭床頭、柜病床和儀器。置管處應每日用碘伏消毒，嚴格無菌操作，換藥時檢查導管的位置、測量導管外露長度和固定情況，以防止脫管的發(fā)生，當敷料污染時及時更換防止導管相關血流感染的發(fā)生。

2.7 基礎護理

此類患者在ECMO轉流期間大多處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，護理時應重視基礎護理，加強皮膚護理，使用防壓瘡氣墊床，ECMO運行前給予骶尾、足跟、肘關節(jié)等骨突及受壓處皮膚用泡沫敷料減壓保護，避免壓力性損傷的發(fā)生。每2～3 h變換體位，操作前應檢查導管固定情況，由3～4名護士互相配合進行翻身，翻身幅度不宜過大，并由另一名護士專門負責固定管路，注意保護管路防止脫出；如患者出現(xiàn)躁動，可使用約束帶對患者雙上肢及置管側下肢進行保護性約束，保持肢體處于功能位。

3 討 論

近年來ECMO作為一種高新技術，已被越來越多的運用于救治危重癥患者，ECMO本身并不能治療原發(fā)病，但作為一種生命支持的手段能夠為患者提供穩(wěn)定的循環(huán)血量及氧供，為疾病的恢復贏得更多的時間。而聯(lián)合CRRT治療能夠更合理的平衡患者的出入量，控制電解質和酸堿平衡。

由于該技術專業(yè)性強，并發(fā)癥較多，也對護理人員提出了新的挑戰(zhàn)，因此，建立ECMO管理團隊，細化護理管理，積極預防和處理ECMO并發(fā)癥，對于提高ECMO搶救成功率，降低患者住院期間的死亡率非常重要。

[1] Villar J,Blanco J,Anon JM,et al.The ALIEN study: incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation［J］.Intensive Care Med,2011,37(12):1932-1941．

[2] 龍 村.ECMO手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,256-271.

[3] 李 云,張銀英,龐群英,等.體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].護理學雜志,2007,22(17):18－20．

[4] Villar J,Sulemanji D,Kacmarek RM.The acute respiratory distress syndrome: incidence and mortality，has it changed[J].Curt Opin Crit Care,2014,20(1):3-9.

[5] 張春艷,王淑芹,權京玉,等.5例應用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].中華護理雜志,2011,46(1):46-48.

本文編輯：吳宏艷

R473.71

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ISSN.2096-2479.2017.19.114.02