邱 干，葛明建

胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展

邱 干，葛明建

肺癌是危害人類身體健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，近年來(lái)隨著環(huán)境不斷惡化及人口老齡化進(jìn)程加劇等，我國(guó)肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。手術(shù)是目前臨床治療早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的主要方式，可徹底切除腫瘤并獲得根治效果。隨著胸腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步及早期NSCLC檢出率提高，肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃是否還應(yīng)作為肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已出現(xiàn)不同觀點(diǎn)，而胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期NSCLC成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一。本文綜述了胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期NSCLC的研究進(jìn)展。

癌，非小細(xì)胞肺；肺切除術(shù)；胸腔鏡；綜述

近年來(lái)，隨著環(huán)境不斷惡化、主動(dòng)及被動(dòng)吸煙人數(shù)不斷增加、人口老齡化進(jìn)程加劇等，我國(guó)肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，并已成為嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一；而隨著人們對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)加深及肺癌篩查逐漸普及，早期肺癌檢出率明顯提高，尤其是以肺部磨玻璃影(GGO)為主要表現(xiàn)的早期肺癌[1-3]。

肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃是臨床治療早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的主要方式，可徹底切除腫瘤并獲得根治效果，但隨著微創(chuàng)技術(shù)、胸腔鏡技術(shù)、個(gè)體化手術(shù)理念的興起、發(fā)展及以肺部GGO等為影像學(xué)特征的早期NSCLC檢出率提高，肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃是否還應(yīng)作為肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已出現(xiàn)不同觀點(diǎn)，而胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期NSCLC成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一。與肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除術(shù)在保證腫瘤切除徹底性的前提下能更大程度地保留肺功能，這對(duì)于老年人及肺功能較差患者而言具有重要意義，但目前其適應(yīng)證等尚存在一些爭(zhēng)議。本文綜述了胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期NSCLC的研究進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 胸腔鏡肺段切除術(shù)的適應(yīng)證

2010年，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)意向性解剖性肺段切除術(shù)用于治療早期NSCLC[4]；《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[5]指出，肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)適應(yīng)證包括：(1)行肺葉切除術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，或高齡或肺功能較差患者。(2)經(jīng)胸部CT檢查證實(shí)肺實(shí)質(zhì)外側(cè)1/3為周?chē)圆∽?，且病變直徑? cm，同時(shí)具備以下任一項(xiàng)：①經(jīng)病理檢查證實(shí)為腺癌；②隨診1年以上并經(jīng)影像學(xué)檢查高度懷疑癌癥；③經(jīng)胸部CT檢查證實(shí)GGO中實(shí)性成分≤50%。(3)行亞肺葉切除術(shù)前需對(duì)肺門(mén)淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行采樣。(4)切除肺組織邊緣距病變邊緣≥2 cm或≥病變直徑，經(jīng)術(shù)中冷凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。2017年，NCCN最新診療指南(www.nccn.org/patients)確定了肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)的適應(yīng)證：(1)不能耐受肺葉切除術(shù)或可保留肺組織很少；(2)周?chē)头谓Y(jié)節(jié)≤2 cm且至少滿足以下任一項(xiàng)：①單純?cè)幌侔?AIS)，②經(jīng)胸部CT檢查證實(shí)GGO中實(shí)性成分≤50%，③隨訪并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間≥400 d。

目前，多數(shù)臨床指南是根據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)的Meta分析結(jié)果而形成的專家共識(shí)，但亞肺葉切除術(shù)(包括肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù))與肺葉切除術(shù)的療效比較研究存在一定缺陷[6]：(1)肺段切除術(shù)運(yùn)用于治療早期NSCLC的臨床證據(jù)多為回顧性研究，證據(jù)級(jí)別較低，且較少為隨機(jī)對(duì)照研究[7]；(2)多數(shù)研究未說(shuō)明亞肺葉切除術(shù)的適應(yīng)證，手術(shù)方式的選擇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，部分為“意向性亞肺葉切除術(shù)”，存在較大的選擇偏倚；(3)多數(shù)研究樣本量小、研究對(duì)象及研究結(jié)果異質(zhì)性較大，尚缺乏大樣本前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，對(duì)亞肺葉切除術(shù)的支持有限[8]。因此，胸腔鏡肺段切除術(shù)能否替代肺葉切除術(shù)用于治療早期NSCLC還有待更多臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。目前正在開(kāi)展的兩項(xiàng)大型前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究(美國(guó)GALGB 140503試驗(yàn)和日本JCOG0802試驗(yàn))結(jié)果將于近年內(nèi)出爐，相信屆時(shí)將會(huì)有一個(gè)更可信的答案。

2 胸腔鏡肺段切除的可行性及技術(shù)難點(diǎn)

2.1 胸腔鏡與開(kāi)胸肺段切除術(shù)的對(duì)比 LESHNOWER等[9]研究發(fā)現(xiàn)，行胸腔鏡肺段切除術(shù)的早期NSCLC(結(jié)節(jié)直徑<2 cm)患者胸腔閉式引流時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于行開(kāi)胸肺段切除術(shù)者，行胸腔鏡肺段切除術(shù)的早期NSCLC患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，明顯低于開(kāi)胸肺段切除術(shù)者的19%，證實(shí)胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期NSCLC安全可行。張艷嬌等[10]通過(guò)對(duì)比肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)、胸腔鏡肺段切除術(shù)、開(kāi)胸肺葉切除術(shù)后肺功能指標(biāo)〔主要包括術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月用力肺活量(FVC)、FVC占預(yù)計(jì)值的百分比(FVC%)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、最大呼氣流速峰值(PEF)、每分鐘最大通氣量(MVV)、肺一氧化碳彌散因子(TLCO)及TLCO占預(yù)計(jì)值的百分比(TLCO%)〕發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺葉切除術(shù)、胸腔鏡肺段切除術(shù)較開(kāi)胸肺葉切除術(shù)更有利于促進(jìn)肺癌患者術(shù)后肺功能恢復(fù)。趙卓鋮等[11]通過(guò)對(duì)比開(kāi)放性肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺段切除術(shù)的臨床效果發(fā)現(xiàn)，兩者在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)中出血量方面無(wú)明顯差異，而行胸腔鏡肺段切除術(shù)的患者住院時(shí)間明顯短于行開(kāi)放性肺段切除術(shù)者。因此，對(duì)于無(wú)胸腔鏡手術(shù)禁忌證的早期NSCLC患者，胸腔鏡肺段切除術(shù)可取代開(kāi)胸肺段切除術(shù)。

2.2 胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的對(duì)比 YENDAMURI等[12]在2013年進(jìn)行的一項(xiàng)基于美國(guó)國(guó)立癌癥研究所數(shù)據(jù)庫(kù)(SEER數(shù)據(jù)庫(kù))的研究發(fā)現(xiàn)，1987—2008年采用胸腔鏡肺段切除術(shù)治療的ⅠA期NSCLC患者比例由0.98%升高至2.20%，且行胸腔鏡肺段切除術(shù)患者疾病相關(guān)性生存劣勢(shì)開(kāi)始低于行胸腔鏡肺葉切除術(shù)者〔1998—2004年，HR=1.04，95%CI(0.80，1.36)；2005—2008年，HR=0.83，95%CI(0.47～1.45)〕。張真榕等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)包含26篇文獻(xiàn)16 310例早期NSCLC患者的Meta分析結(jié)果顯示，行胸腔鏡肺段切除術(shù)的腫瘤直徑≤3 cm的早期NSCLC患者5年局部復(fù)發(fā)率明顯低于行胸腔鏡肺葉切除術(shù)者(P=0.005)，但無(wú)瘤生存期(P=0.870)、總生存率(P=0.760)間未見(jiàn)明顯差異。KIM等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺段切除術(shù)較肺葉切除術(shù)能更好地保留早期NSCLC患者肺功能。KOIKE等[15]通過(guò)對(duì)251例經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為純實(shí)性ⅠA期NSCLC患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，行胸腔鏡肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者10年無(wú)病生存期(64%與58%)、總生存期(85%與84%)間無(wú)明顯差異。武國(guó)棟等[16]研究表明，與胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除術(shù)可有效縮短60歲以上ⅠA期NSCLC患者手術(shù)時(shí)間(P=0.004)，改善患者預(yù)后(平均隨訪16個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移)，并建議胸腔鏡肺段切除術(shù)作為60歲以上ⅠA期NSCLC患者的首選手術(shù)方案；但VELUSWAMY等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的研究發(fā)現(xiàn)，行胸腔鏡肺段切除術(shù)的65歲以上且腫瘤直徑≤2 cm的ⅠA期NSCLC患者預(yù)后較行胸腔鏡肺葉切除術(shù)者差，生存分析劣于行胸腔鏡肺葉切除術(shù)者(HR=1.21)。因此，胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)在早期NSCLC患者中的應(yīng)用尚存在一些爭(zhēng)議，但對(duì)于腫瘤直徑≤2 cm且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期NSCLC患者，行胸腔鏡肺段切除術(shù)能保留更多的肺功能。

2.3 胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺楔形切除術(shù)的對(duì)比 YENDAMURI等[12]在2013年進(jìn)行的一項(xiàng)基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，與肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除術(shù)、胸腔鏡肺楔形切除術(shù)治療ⅠA期NSCLC患者在總生存率方面逐漸凸顯出優(yōu)勢(shì)〔1998—2004年，胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)：HR=1.04，95%CI(0.80，1.36)，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)與肺葉切除術(shù)：HR=1.19，95%CI(1.01，1.41)；2005—2008年，胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)：HR=0.83，95%CI(0.47，1.45)，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)與肺葉切除術(shù)：HR=1.09，95%CI(0.79，1.50)〕。REVELIOTIS等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與胸腔鏡肺楔形切除術(shù)相比，行胸腔鏡肺段切除術(shù)的ⅠA期NSCLC患者局部復(fù)發(fā)率(P=0.049)、總生存率(P=0.002)明顯降低。ALTORKI等[19]對(duì)289例ⅠA期NSCLC患者進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，行胸腔鏡肺段切除術(shù)者5年無(wú)病生存率明顯低于行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)者(P=0.016)。目前，胸腔鏡肺段切除術(shù)與楔形切除術(shù)治療早期NSCLC的遠(yuǎn)期效果孰優(yōu)孰劣尚存在爭(zhēng)議，還需大量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.4 胸腔鏡肺段切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn) 隨著微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)步及儀器設(shè)備創(chuàng)新，胸腔鏡肺段切除術(shù)已更多地應(yīng)用于早期NSCLC的治療，但與胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除術(shù)的操作難度大，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)腫瘤定位：對(duì)于位置較深、病變較小且質(zhì)地?zé)o明顯異常的毛玻璃樣結(jié)節(jié)(GGN)，準(zhǔn)確定位病變位置及確定手術(shù)切除范圍難度較大；國(guó)內(nèi)外報(bào)道的常見(jiàn)定位方法包括CT引導(dǎo)下注入亞甲藍(lán)或碘對(duì)比劑、置入Hookwire、術(shù)中超聲定位、3D-CTBA成像、3D打印模型等，其中CT引導(dǎo)注入亞甲藍(lán)、置入Hookwire等應(yīng)用較為廣泛[20-24]，但上述定位方法各有利弊，仍需進(jìn)一步探尋更好的定位方法。(2)切緣距離：與胸腔鏡肺葉切除術(shù)不同的是，胸腔鏡肺段切除術(shù)要求肺葉的某一段甚至多段聯(lián)合切除，這就需要確定切緣距離以防止局部復(fù)發(fā)。張亞年[25]通過(guò)回顧性分析60例周?chē)蚇SCLC患者(結(jié)節(jié)直徑<1 cm)的病理特征發(fā)現(xiàn)，行胸腔鏡肺段切除術(shù)的NSCLC患者切緣距離應(yīng)>3 cm，術(shù)中可采用洗滌細(xì)胞學(xué)檢測(cè)方法確定切緣是否陽(yáng)性。陳亮等[26]研究指出，為降低NSCLC患者局部復(fù)發(fā)率，必須滿足切緣距離/腫瘤直徑≥1 cm或切緣≥2 cm，不能滿足者則需聯(lián)合胸腔鏡肺段甚至肺葉切除術(shù)。目前，胸腔鏡肺段切除術(shù)的切緣距離尚存在爭(zhēng)議，仍需更多大樣本量、長(zhǎng)期隨訪研究深入探討。(3)胸腔鏡肺段切除術(shù)段間平面的確定：陳亮等[26]提出將靶段支氣管切斷后再行術(shù)側(cè)肺通氣以制造出肺膨脹-萎陷分界線，但肺通氣或側(cè)支肺通氣后會(huì)妨礙手術(shù)視野，使界限不易分清，因此，WATANABE等[27]提出了反肺膨脹-萎陷法分界，即游離出段支氣管后使術(shù)側(cè)肺通氣膨脹，切斷支氣管后行健側(cè)單肺通氣，這樣術(shù)側(cè)僅待切肺段保持膨脹。OKADA等[28]提出的靶段支氣管內(nèi)噴射通氣法可區(qū)分段間界限且適用于慢性阻塞性肺疾病患者，也有學(xué)者提出采用血管注射靛氰綠法進(jìn)行肺段分界[29]。目前，臨床運(yùn)用較多的肺段分界方法是肺膨脹-萎陷法，其他方法由于成本、手術(shù)時(shí)間等限制而不常用，仍需尋找出更佳的肺段分界方法。

2.5 胸腔鏡肺段切除術(shù)的新探索 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)是近年來(lái)臨床治療早期NSCLC的一種新嘗試，可進(jìn)一步降低患者創(chuàng)傷；2012年，GONZALEZ-RIVAS 等[30]首次完成了單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)，但由于單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的技術(shù)要求較高并受肺段切除大小限制，因此其與常規(guī)多孔胸腔鏡肺段切除術(shù)相比并未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。非氣管插管胸腔鏡肺段切除術(shù)也是一種微創(chuàng)手術(shù)方式；HUNG等[31]通過(guò)胸部硬膜外麻醉聯(lián)合胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯靶控鎮(zhèn)靜而完成非氣管插管胸腔鏡肺段切除術(shù)，雖然操作復(fù)雜且對(duì)術(shù)中監(jiān)測(cè)要求更高，但適用于存在全身麻醉高風(fēng)險(xiǎn)患者。機(jī)器人手術(shù)也是目前可供選擇的一種肺段切除方法[32]，但由于花費(fèi)較大而廣泛應(yīng)用受限，其應(yīng)用效果還需要更多的臨床實(shí)踐和時(shí)間驗(yàn)證[33]。

3 小結(jié)與展望

目前，關(guān)于胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期NSCLC的研究報(bào)道多為靶段動(dòng)脈、靶段支氣管的解剖性分離，關(guān)于保留段間靜脈的研究報(bào)道較少，因此胸腔鏡肺段切除術(shù)中如何保護(hù)肺段間靜脈仍需進(jìn)行重點(diǎn)研究；有學(xué)者指出胸腔鏡肺段切除術(shù)淋巴結(jié)清掃效果與肺葉切除術(shù)淋巴結(jié)清掃效果相近[34]，但整體來(lái)看關(guān)于胸腔鏡肺段切除術(shù)淋巴結(jié)清掃效果的研究報(bào)道較少且缺乏系統(tǒng)性回顧性研究，因此，對(duì)于早期NSCLC擬行胸腔鏡肺段切除術(shù)者，除靶段淋巴結(jié)外還需對(duì)余段及縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行采樣或清掃，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則應(yīng)考慮放棄胸腔鏡肺段切除術(shù)，而早期NSCLC肺段相應(yīng)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移規(guī)律的相關(guān)研究可能是今后的重要研究方向之一。SIENEL等[35]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，位于上葉S1～S3段的早期肺癌患者胸腔鏡肺段切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為23%，并據(jù)此建議此類患者行胸腔鏡聯(lián)合肺段切除術(shù)。NAKAO等[36]研究認(rèn)為，應(yīng)采用5年生存率作為終點(diǎn)指標(biāo)來(lái)評(píng)估早期肺癌患者胸腔鏡肺段切除術(shù)效果，且原位癌和存在GGO的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)觀察期。

綜上所述，與胸腔鏡肺葉切除術(shù)與楔形切除術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除術(shù)操作難度較大，但對(duì)于具備胸腔鏡肺段切除術(shù)適應(yīng)證的患者仍是安全、可行的，符合腫瘤治療原則；而隨著胸腔鏡技術(shù)逐漸成熟與不斷發(fā)展，相信胸腔鏡肺段切除術(shù)有望成為早期NSCLC微創(chuàng)外科治療的主要手段。

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ProgressonThoracoscopicPulmonarySegmentectomyinTreatingEarlyStageNon-smallCellLungCancer

QIUGan，GEMing-jian

DepartmentofThoracicSurgery，theFirstHospitalAffiliatedtoChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016，China

GEMing-jian，E-mail：mingjian_ge@126.com

Lung cancer is one of common malignant tumors that endangering the humans′health，as the environment deteriorates and population aging process aggravates in recent years，morbidity of lung cancer is increasing year by year in China.Operation is the preferred clinical therapeutic method for early stage non-small cell lung cancer(NSCLC)at present，can thoroughly removed the tumors with a radical effect.With the continuous improvement of thoracoscope technology and detection rate of early stage NSCLC，whether pulmonary lobectomy combined with mediastinal lymph node dissection can be the standard operation regimen is controversial now，thus thoracoscopic pulmonary segmentectomy became one of research focuses.This paper reviewed the progress on thoracoscopic pulmonary segmentectomy in treating early stage NSCLC.

Carcinoma，non-small cell lung；Pneumonectomy；Thoracoscopes；Review

400016重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科

葛明建，E-mail：mingjian_ge@126.com

R 734.2

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.004

邱干，葛明建.胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(11)：12-15.[www.syxnf.net]

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2017-08-05；

2017-11-13)

宋朋花)