林 斌，陳桂敏，何 可

補(bǔ)腎通絡(luò)方聯(lián)合低頻脈沖穴位電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效

林 斌1，陳桂敏2，何 可3

目的探討補(bǔ)腎通絡(luò)方聯(lián)合低頻脈沖穴位電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法選取2016年昌江黎族自治縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽障礙患者46例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組23例。在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者予以低頻脈沖穴位電刺激治療，觀察組患者予以補(bǔ)腎通絡(luò)方聯(lián)合低頻脈沖穴位電刺激治療；兩組患者均連續(xù)治療4周。比較兩組患者臨床療效及治療前后舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離，洼田飲水試驗(yàn)(WST)分級(jí)，白介素18(IL-18)、白介素(IL-23)、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平，并觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離長于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者WST分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者WST分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者IL-18、IL-23、MDA、SOD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者IL-18、IL-23、MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論補(bǔ)腎通絡(luò)方聯(lián)合低頻脈沖穴位電刺激治療腦卒中吞咽障礙的臨床療效確切，可提高患者舌骨及甲狀軟骨活動(dòng)度，改善吞咽功能，減輕炎性反應(yīng)，抑制腦組織損傷，且安全性較高。

卒中；吞咽障礙；補(bǔ)腎通絡(luò)方；低頻脈沖穴位電刺激；治療結(jié)果

腦卒中是臨床常見病，具有較高的發(fā)病率、致殘率及病死率，會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率約為78%，且吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、嗆咳、誤吸，進(jìn)而造成脫水、營養(yǎng)不良、免疫功能降低、吸入性肺炎等，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。目前，臨床主要通過鼻飼、胃造瘺、靜脈營養(yǎng)等保證腦卒中后吞咽障礙患者正常營養(yǎng)供給，但會(huì)增加家庭負(fù)擔(dān)及患者痛苦。腦卒中后吞咽障礙患者主要表現(xiàn)為舌骨上抬無力，而舌骨垂直及向前移動(dòng)是吞咽肌啟動(dòng)的重要標(biāo)志，也是順利進(jìn)食的關(guān)鍵[3]。臨床多采用康復(fù)訓(xùn)練、低頻脈沖等方法治療腦卒中后吞咽障礙，可修復(fù)神經(jīng)纖維、促進(jìn)神經(jīng)再生、增強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)傳遞、防止舌體發(fā)生廢用性肌萎縮，改善吞咽功能，但治療效果不十分理想。本研究旨在探討補(bǔ)腎通絡(luò)方聯(lián)合低頻脈沖穴位電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年昌江黎族自治縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽障礙患者46例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～80歲；(2)病程≤24周；(3)洼田飲水試驗(yàn)(WST)陽性[5]；(4)格拉斯哥昏迷量表評(píng)分>8分[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于食管或咽喉局部病變?cè)斐赏萄收系K者；(2)合并嚴(yán)重肺部感染、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎、糖尿病者；(3)合并心、腎功能不全者；(4)合并癲癇、精神異常、意識(shí)障礙者；(5)合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或血液病者；(6)臨床資料不全者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組，每組23例。對(duì)照組中男11例，女12例；年齡44～80歲，平均年齡(58.4±16.5)歲；病程3～24周，平均病程(13.4±3.5)周；卒中類型：缺血性腦卒中17例，出血性腦卒中6例。觀察組中男13例，女10例；年齡43～79歲，平均年齡(56.3±12.4)歲；病程2～23周，平均病程(12.1±4.3)周；卒中類型：缺血性腦卒中19例，出血性腦卒中4例。兩組患者性別(χ2=0.348)、年齡(t=0.448)、病程(t=1.151)、卒中類型(χ2=0.511)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者予以常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，包括攝食訓(xùn)練、吞咽姿勢改變、咳嗽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、呼吸道保護(hù)手法、口腔器官訓(xùn)練及吞咽反射刺激等，30 min/次，1次/d，6次/周，連續(xù)治療4周。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者使用低頻脈沖電治療儀(廣州龍之杰科技有限公司生產(chǎn)；型號(hào)：LGT-2300S)進(jìn)行穴位電刺激治療，脈沖頻率3～1 000 Hz，消耗功率(105±10)VA；電極分別置于兩側(cè)人迎、上廉泉旁0.8寸處，設(shè)置刺激參數(shù)、頻率及功率，引起肌肉出現(xiàn)最大強(qiáng)度收縮即可，30 min/次，1次/d，6次/周，連續(xù)治療4周。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎通絡(luò)方治療，方劑組成：黃芪35 g、益智仁20 g、何首烏20 g、赤芍20 g、石菖蒲15 g、川芎15 g、雞血藤15 g、地龍15 g，水煎服，另加水蛭5 g研末沖服，1劑/d，早晚服用，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者臨床療效，治愈為WST分級(jí)Ⅰ級(jí)，舌體運(yùn)動(dòng)自如，能正常吞咽；顯效為WST分級(jí)Ⅱ級(jí)，吞咽障礙明顯改善；有效為WST分級(jí)Ⅲ級(jí)，吞咽障礙有所改善；無效為WST分級(jí)Ⅳ或Ⅴ級(jí)，吞咽障礙未改善[6]。(2)采用吞咽造影檢查(VFSS)[7]測量兩組患者治療前后舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離，具體如下：①應(yīng)用普利德PLD8700高頻數(shù)字胃腸醫(yī)用診斷X射線機(jī)進(jìn)行透視，并通過數(shù)字化處理視頻資料；②囑患者取正立位，檢查過程中盡量減少頭部活動(dòng)，取患者側(cè)位相，圖像固定于能清晰觀察唇、腭、咽后壁、環(huán)咽段、舌骨及甲狀軟骨的窗位上；③取第2和第4頸椎椎體前下角的連線作為固定定位標(biāo)志，以垂直于第4頸椎椎體前下角間的連線作為空間測定的X軸，舌骨前上交點(diǎn)運(yùn)動(dòng)表示舌骨運(yùn)動(dòng)。(3)采用WST[8]評(píng)估兩組患者治療前后吞咽功能，Ⅰ級(jí)：可1次順利飲用30 ml溫水，無嗆咳；Ⅱ級(jí)：需分2次上飲用30 ml溫水，無嗆咳；Ⅲ級(jí)：1次飲用30 ml溫水，有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次飲用30 ml溫水，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，不能飲水。(4)采集兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測白介素18(IL-18)、白介素(IL-23)水平；采用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛(MDA)水平；采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶(SOD)水平。(5)觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4.911，P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離 治療前兩組患者舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of distance of hyoid bone upward displacement，hyoid bone antedisplacement，thyroid cartilage upward displacement and thyroid cartilage antedisplacement between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)舌骨上移舌骨前移甲狀軟骨上移甲狀軟骨前移治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組2314 18±8 7115 26±6 184 57±1 337 39±2 8816 88±5 2119 09±6 273 66±1 215 02±1 78觀察組2313 91±7 5919 06±9 114 29±1 0611 92±3 5616 42±4 9722 62±5 904 08±1 146 98±1 56t值0 3795 4580 4634 3820 5254 3660 6714 088P值>0 05<0 05>0 05<0 05>0 05<0 05>0 05<0 05

2.3 WST分級(jí) 治療前兩組患者WST分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者WST分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者治療前后WST分級(jí)比較(例)

Table3 Comparison of WST classification between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅴ級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅴ級(jí)對(duì)照組230001013071060觀察組23000 8 15614 2 10u值1 0223 924P值>0 05<0 05

2.4 IL-18、IL-23、MDA、SOD水平 治療前兩組患者IL-18、IL-23、MDA、SOD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者IL-18、IL-23、MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者治療前后IL-18、IL-23、SOD、MDA水平比較

注：IL-18=白介素18，IL-23=白介素23，MDA=丙二醛，SOD=超氧化物歧化酶

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國腦卒中發(fā)病人數(shù)約為200萬/年，發(fā)病率約為120/10萬，每700萬腦卒中患者中有450萬伴有不同程度的生活不能自理和勞動(dòng)力喪失[9]。吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，可影響患者發(fā)音、營養(yǎng)攝入及免疫功能等。另外，腦卒中后吞咽障礙患者易出現(xiàn)焦慮、煩躁、易怒、抑郁等負(fù)性情緒，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。吞咽過程分為口腔期、咽期及食管期3期，食物經(jīng)咀嚼后形成食團(tuán)，舌運(yùn)動(dòng)將食團(tuán)推向咽部，并引發(fā)吞咽反射為口腔期；軟腭上抬覆蓋喉腔，舌骨喉復(fù)合體上抬、會(huì)厭軟骨向下反折封住喉口以防止誤吸為咽期；食團(tuán)通過食管上括約肌開放進(jìn)入食管內(nèi)為食管期。腦卒中后吞咽障礙主要是腦橋或腦橋以上部位發(fā)生病變，造成雙側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致，常導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、嗆咳、誤吸[11-12]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙屬“喑痱”“喉痹”等范疇，本虛標(biāo)實(shí)[13]，因肝腎虧虛、關(guān)竅不利所致氣血不足、痰濁阻絡(luò)、瘀血內(nèi)停，以突然昏倒、不省人事、半身不遂、語言不利及口眼喎斜等為主要表現(xiàn)，故治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、化瘀通絡(luò)為主[14-15]。補(bǔ)腎通絡(luò)方具有養(yǎng)肝血、補(bǔ)腎精、化瘀血、去痰濁之功效，其中益智仁、何首烏具有補(bǔ)肝腎、益精血、強(qiáng)筋骨之功效，赤芍、川芎、地龍、水蛭、雞血藤可活血祛風(fēng)通絡(luò)，黃芪可益氣通絡(luò)，石菖蒲可開竅化痰通絡(luò)，諸藥合用共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、化瘀通絡(luò)之功效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎通絡(luò)方聯(lián)合低頻脈沖穴位電刺激可提高腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效；治療后觀察組患者舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離長于對(duì)照組，WST分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎通絡(luò)方聯(lián)合低頻脈沖穴位電刺激治療可提高腦卒中后吞咽障礙患者舌骨及甲狀軟骨活動(dòng)度，改善患者吞咽功能。IL-18可參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；IL-23會(huì)增加炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)腫瘤壞死因子生成，加重腦組織損傷[16]。MDA、SOD是反映機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要標(biāo)志物，氧化應(yīng)激反應(yīng)會(huì)加重腦組織損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者IL-18、IL-23、MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎通絡(luò)方聯(lián)合低頻脈沖穴位電刺激可減輕腦卒中后吞咽障礙患者炎性反應(yīng)，抑制腦組織損傷。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，補(bǔ)腎通絡(luò)方聯(lián)合低頻脈沖穴位電刺激治療腦卒中吞咽障礙的臨床療效確切，可提高患者舌骨及甲狀軟骨活動(dòng)度，改善吞咽功能，減輕炎性反應(yīng)，抑制腦組織損傷，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，未探討補(bǔ)腎通絡(luò)方的單方療效，有待進(jìn)一步研究探討。

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湖南省中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目重點(diǎn)課題(201611)

1.572700海南省昌江黎族自治縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

2.571101海南省昌江黎族自治縣，海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院

3.410005湖南省長沙市，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科

何可，E-mail：wenmingxiangcs@sina.com

R 743 R 571

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.024

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李潔晨)