朱 越，陳 倩*，許方蕾，張 靜

（上海市同濟醫(yī)院，上海 200065）

產后出血（Postpartum Heamorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24 h內產婦陰道出血量達到或超過500 mL者，其中產后2 h內診斷為產后出血的概率為80%；晚期產后出血主要發(fā)生于產后的1～2周內[1-2]。

我國近3年孕產婦產后出血發(fā)生率為5%～10%，因產后出血引起的死亡率為2%～3%，其中產后大出血伴羊水栓塞死亡率更是高達70%～80%[2]。因此作為一個婦產科護士如何在早期預防產后出血及采取相應護理措施是至關重要的。

1 產后出血的原因

1.1 宮縮乏力

子宮器質性變化：雙胎、多胎、羊水過多、胎兒巨大，會引起子宮體肌纖維發(fā)育不良，或形成局部纖維化等不良病變，造成宮縮乏力；炎癥浸潤：在圍產期的類炎癥感染也是孕產婦宮縮乏力的一大誘因，子宮在長期的炎癥刺激中，子宮肌層出現炎癥性水腫而導致宮縮乏力[3-4]。

1.2 胎盤因素

（1）胎盤剝離不全：常見于剖宮產，因剖宮產可行擇期手術，在圍產期孕產婦胎盤尚未完全剝離，對于尚未完全剝離的胎盤，只能行創(chuàng)傷性操作后止血；（2）胎盤粘連嚴重：常見于行過多次刮宮的產婦，多產婦，孕期宮腔嚴重驗證感染的產婦；（3）胎盤植入：胎盤植入子宮壁，剝離胎盤創(chuàng)面大，即使有效縫合，產后出血概率及風險也依舊很大；（4）胎盤嵌頓、滯留、殘留：在產程中使用宮縮素或按摩子宮方式不當，可引起胎盤嵌頓、滯留，在胎兒娩出后，無法正常娩出胎盤，或胎盤部分娩出，殘留副胎盤或其他胎盤結構[5-8]。

1.3 產道損傷

（1）巨大兒，在產程未開始或剛開始便可出現宮口或子宮裂傷，致出血；（2）助產醫(yī)師判斷有偏差，給與腹壓時宮口尚未完全開啟；（3）會陰鈍性撕裂，或會陰切開過甚；（4）產程太快[6-7]。臨床護士應密切觀察產婦有無疼痛、術后陰道有無血性液流出、下腹部有無腫塊形成及有無排尿困難等癥狀，以便及時發(fā)現體內血腫形成，必要行彩超檢查，以便明確診斷及時處理。

1.4 血液及循環(huán)系統(tǒng)

各類凝血功能障礙，再生障礙性白血病，血友病及其他凝血因子缺乏癥，可引起產后出血。

2 產后出血預防

醫(yī)院要建立一個完善的產后出血搶救組織，醫(yī)院領導應當高度重視產后出血的搶救，相關科室及部門應為搶救準備好“綠色通道”，一旦發(fā)生產后出血，應該以產科為主導，聯合血液科、ICU、檢驗科等科室搶救產婦。產科醫(yī)護人員做好預防、早期鑒別和及時適當的干預是降低并使其對母體的影響減少至最小化的關鍵，婦產科救治團隊的反復演練與合作可降低患者的死亡率[7]。

2.1 強化產科助產人員的技術培訓

注重人才培養(yǎng)，改進專業(yè)助產人員的接生水平與異常情況急救處理能力，提早做好產后出血預防工作。產科助產人員必須牢牢掌握助產技術，并具有胎盤滯留或粘連、子宮收縮乏力等異常情況的實戰(zhàn)處理技能[8]。

2.2 加強產程管理

分娩時產程滯后使得產婦疲勞過度，體力過度消耗導致宮縮乏力，胎盤剝離、娩出難度增加，最終導致產后出血。產前避免過多使用鎮(zhèn)靜劑，防止子宮肌松弛而導致產后出血；具有產后出血高危因素的產婦在胎兒分娩出后立即應用米索前列醇或縮宮素，預防產后出血；強化三個產程的觀察，及時有效處理阻滯產程進展的因素，達到縮短產程、預防產后出血的目的[9]。

3 產后出血的護理對策

3.1 術后護理

（1）針對疼痛不耐受的孕婦，給予局部藥物鎮(zhèn)痛。（2）心電監(jiān)護24 h。（3）有出血應及時給予止血藥物及宮縮藥物。（4）尿潴留、排尿困難的患者可留置導尿。（5）出現高熱、驚厥、寒戰(zhàn)，急查血常規(guī)后給予抗生素、地塞米松，囑患者及家屬禁母乳喂養(yǎng)，至停藥后3天[10-11]。（6）產后有節(jié)律地按摩子宮，促進子宮收縮，并規(guī)律按壓子宮前壁，促進循環(huán)。

3.2 重癥護理

3.2.1 羊水栓塞

一旦發(fā)現孕產婦出現寒戰(zhàn)、咳嗽、氣急、煩躁、發(fā)紺、嘔吐等癥狀，立即告知醫(yī)生是否考慮羊水栓塞，即使程度較輕，也應同時配備各類搶救藥品。1.糾正缺氧狀態(tài)，給予加壓吸氧，必要時行氣管插管；2.抗過敏、抗休克，常規(guī)給與地塞米松40 mg靜推，必要時可靜脈維持；3.解除肺動脈高壓，臨床常規(guī)罌粟堿、阿托品聯合給藥；4.防止多臟器衰竭:心衰、肺水腫、急性腎衰竭，常規(guī)給予西地蘭強心，呋塞米利尿防止急性腎衰竭；5.糾正酸中毒，急查動脈血氣分析，后續(xù)按失衡量補液；6.防止DIC,一旦確定產婦為羊水栓塞，護理人員應及時準備抗凝藥物，臨床常規(guī)給與低分子肝素鈉，同時防止腎衰竭產生；7.預防性使用抗生素，防止全身性感染引起休克或多功能臟器衰竭[4,5,6]。

3.2.2 圍產期急性大出血

（1）及時呼叫主管醫(yī)師至床旁，判斷產婦情況，必要時急診手術行剖宮產并止血。開放多個靜脈通道，進行晶體液及膠體液補充。（2）采取措施：防止腦缺氧、擴（3）情況穩(wěn)定，急診行手術治療。

綜上所述，產后出血直接影響著孕產婦的生命健康、術后恢復及生活質量，因此醫(yī)護人員在完善自身產科相關操作的同時，也應具備發(fā)現異常的能力，加強處理產后出血急癥護理及搶救的完整理念，熟悉相關護理流程，謹記重癥護理及搶救的相關流程；能夠在嚴密觀察病情的同時，有條不紊的配合并完成搶救，為患者的生命贏取時間。其次要重視孕期檢查及圍產期宣教的作用，必要時可為專人制定詳細的孕產方案，進一步完善個性化診療體系；最后更應注重高危風險的篩查，減少產后出血等高位風險的產生。圍繞孕產婦多面協(xié)同才能有效防治產后并發(fā)癥的發(fā)生，降低產后出血的風險因素，降低孕產婦的死亡率[11-12]。

[1] 張方芳,徐永蓮,劉興會,等.產后出血原因及相關危險因素135例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2014,30(2):144-146.

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[3] 張 靜.46例產后出血相關因素的臨床分析及護理對策[J].醫(yī)學信息,2014,(15):545-546.

[4] 顧雪君,屈 煜.1615例產后出血原因及高危因素分析[J].中國婦幼保健,2011,26(20):3198-3199.

[5] Bingham, D;Scheich, B;Byfield, R;Wilson, B;Bateman, BT.Postpartum Hemorrhage Preparedness Elements Vary Among Hospitals in New Jersey and Georgia[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2016,45(2):227-38

[6] 孟繁萍.產后出血原因與高危因素分析及防治的對策[J].中外健康文摘,2013,(13):21-22.

[7] 萬長秀,周 鳳,范德蘭.臨床護理人員健康教育實施現狀調查[J].護理學雜志,2004,19(13):74

[8] 田 艷.產婦產后出血的預防和護理[J].基層醫(yī)學論壇,2012,16(6):751-752.

[9] 張 敏.對順產婦進行預防產后出血護理的效果分析[J].當代醫(yī)藥論叢,2015,(11):129-130.

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[11] 蔡晗露.產房產后出血護理風險管理的效果分析[J].河南外科學雜志,2016,22(1):156.

[12] 陸玉慶,金麗華,湯 宇,等.縮宮素的肌肉和宮頸聯合注射對產后出血的臨床療效研究[J].中國實用護理雜志,2014,30(z2):71.