李春花，安東蓮，田芮溪，田芮語(yǔ)

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)，2.昆明醫(yī)科大學(xué)臨床系(昆明650000)， 3.新疆醫(yī)科大學(xué) (烏魯木齊830001 )

老年腹部手術(shù)患者術(shù)后精神障礙危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)

李春花1，安東蓮1，田芮溪2，田芮語(yǔ)3

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)，2.昆明醫(yī)科大學(xué)臨床系(昆明650000)， 3.新疆醫(yī)科大學(xué) (烏魯木齊830001 )

目的：探討老年腹部手術(shù)患者術(shù)后精神障礙(POP)的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)。方法： 將接受腹部手術(shù)的老年患者(年齡>60歲)476例按照術(shù)后是否出現(xiàn)精神障礙分為POP組(48例)和非POP組(428例)，比較兩組患者臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及手術(shù)情況的差異，并采用Logistic回歸分析探討影響POP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)護(hù)理策略。結(jié)果：476例老年患者中發(fā)生心律失常48例(10.1%)；單因素分析提示兩組患者在年齡、合并基礎(chǔ)病、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、術(shù)后低蛋白血癥、術(shù)后高血糖等有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析最終篩選出年齡、合并基礎(chǔ)病、麻醉及術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等均是老年腹部手術(shù)患者發(fā)生POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：老年腹部手術(shù)患者發(fā)生精神障礙受多種因素影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以高度重視，積極干預(yù)，以降低POP的發(fā)生率。

術(shù)后精神障礙(Postoperative psychonosema，POP)是外科手術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，手術(shù)患者術(shù)前不伴有精神神經(jīng)功能異常，而在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的認(rèn)識(shí)、意識(shí)、感知、記憶或情感及精神運(yùn)動(dòng)障礙[1]。我院于2013年8月至2015年8月接受腹部手術(shù)的老年患者476例，對(duì)其圍術(shù)期臨床資料，實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行分析，以探討老年患者POP發(fā)生的相關(guān)因素，為臨床制定護(hù)理策略提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇在我院接受腹部手術(shù)的老年患者476例，其中男278例，女198例。年齡60～83歲，平均(66.1±5.9)歲；476例患者中發(fā)生POP48例，POP的診斷均由精神?？漆t(yī)師實(shí)施，診斷符合第3版中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)。48例POP患者中結(jié)直腸癌根治術(shù)23例，胃癌根治術(shù)17例，膽石癥手術(shù)8例。POP出現(xiàn)在麻醉清醒后數(shù)分鐘至48h，持續(xù)時(shí)間為6h至5d, 平均(2.5±1.0)d；主要表現(xiàn)為興奮狀態(tài)者37例(77.1%)，主要表現(xiàn)為憂郁者11 例(23.9%)。

2 研究方法 收集476例患者的臨床資料，由科室制定統(tǒng)一的量表，收集項(xiàng)目包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、受教育程度、合并的基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、COPD、糖尿病等)、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)后是否低氧血癥(本研究中低氧血癥則為：在不吸氧時(shí)血?dú)庵笜?biāo)中PO2≤80mmHg，血氧飽和度≤92%，且持續(xù)時(shí)間≥24h)，術(shù)后電解質(zhì)水平、術(shù)后低蛋白血癥、術(shù)后高血糖發(fā)生由兩位醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)收集資料，并建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)。

結(jié) 果

1 腹部手術(shù)后精神障礙發(fā)生的單因素分析 476例老年患者中發(fā)生POP48例(10.1%)；單因素分析提示：兩組患者在年齡、合并基礎(chǔ)病、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、術(shù)后低蛋白血癥、術(shù)后高血糖方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 腹部手術(shù)后精神障礙發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以POP的發(fā)生為因變量(1=發(fā)生，0=不發(fā)生)；將單因素分析中有意義的因素定義為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析最終篩選出年齡、合并基礎(chǔ)病、全身麻醉、術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、高術(shù)后血糖均是老年腹部手術(shù)患者POP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

討 論

POP是外科手術(shù)患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示：476例老年腹部患者中有48例發(fā)生POP，發(fā)生率為10.1%，主要原因可能與疾病種類、術(shù)中麻醉方式、手術(shù)方式等存在不同而造成的。經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素，最終篩選出年齡、合并基礎(chǔ)病、全身麻醉、術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、高術(shù)后血糖是老年腹部手術(shù)患者POP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者由于機(jī)體自身組織機(jī)能衰退，器官代償儲(chǔ)備功能下降，在應(yīng)激刺激或較大創(chuàng)傷條件下極易誘發(fā)精神障礙。術(shù)前并發(fā)糖尿病、高血壓等已增加了發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)。腦組織中的神經(jīng)中樞系統(tǒng)對(duì)缺血缺氧的改變較為敏感、加之老年人腦血管硬化及彈性降低，術(shù)后切口疼痛，影響呼吸運(yùn)動(dòng)，易引起低氧血癥，這些因素均能引起患者的腦細(xì)胞損害，為POP的形成奠定重要的病理生理基礎(chǔ)[2]。普外科患者術(shù)后體液丟失、加之患者長(zhǎng)時(shí)間禁食等，易引起電解質(zhì)紊亂，術(shù)后Na+、血K+水平降低，可引起腦神經(jīng)元細(xì)胞膜中ATP酶活性降低，胞內(nèi)外Na+-K+交換障礙，引起腦細(xì)胞水腫，誘發(fā)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。血糖代謝異常與精神障礙的發(fā)生密切相關(guān)[3]，高血糖引起腦微循環(huán)缺血缺氧，加重腦神經(jīng)細(xì)胞損害，誘發(fā)精神神經(jīng)功能異常。

針對(duì)老年腹部手術(shù)患者POP發(fā)生的高危因素，積極制定相關(guān)護(hù)理干預(yù)策略以降低POP的發(fā)生率就顯得十分必要。①臨床護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)針對(duì)年老體弱，尤其加強(qiáng)對(duì)合并有高血壓、糖尿病或者入院合并有高血糖的老年患者加強(qiáng)護(hù)理管理，積極的降壓，術(shù)前將血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)；加強(qiáng)術(shù)后血糖的管理，密切監(jiān)測(cè)術(shù)后血糖水平。②密切注意監(jiān)測(cè)患者術(shù)后電解質(zhì)情況，適時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。根據(jù)患者術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)，給予患者吸氧處理，將血氧飽和度控制在90%以上，以早期避免低氧血癥的發(fā)生。③術(shù)后給予患者充分鎮(zhèn)痛，緩解患者疼痛刺激、減輕疼痛，改善睡眠、減輕心理壓力，避免POP的發(fā)生。④觀察患者的睡眠情況，患者術(shù)后睡眠質(zhì)量可對(duì)精神狀態(tài)產(chǎn)生重要影響，POP發(fā)生前常伴有一定程度易醒、入睡困難或者失眠等睡眠障礙，若患者出現(xiàn)持續(xù)24～48h的清醒狀態(tài)，則易誘發(fā)POP，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注。⑤對(duì)出現(xiàn)躁狂、譫妄的老年患者要轉(zhuǎn)入單獨(dú)病室，安排專人看護(hù)及約束，防止意外情況發(fā)生，積極聯(lián)系精神科醫(yī)師會(huì)診，同時(shí)做好家屬溝通工作，獲得家屬理解和配合。

[1] 林 云，羅翠松,張國(guó)然，等.老年患者術(shù)后精神障礙46例臨床分析[J].實(shí)用臨床學(xué)，2010，11(6):51-52.

[2] 李 群,周彩虹,劉 杰. 下肢骨折住院患者焦慮狀況及其影響因素調(diào)查分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2013，28(1):78-80.

[3] 張冬梅，徐 威.糖尿病合并精神障礙相關(guān)因素分析與治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，25(7):61-62.

(收稿：2016-11-23)

手術(shù)后并發(fā)癥 精神障礙/病因?qū)W 危險(xiǎn)因素 老年人 手術(shù)后護(hù)理 腹部

R749.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.059