沈曉明,劉如錢,鮑傳慶

(江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院 胃腸外科,江蘇 無(wú)錫,214041)

腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛管括約肌間切除術(shù)在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用效果分析

沈曉明,劉如錢,鮑傳慶

(江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院 胃腸外科,江蘇 無(wú)錫,214041)

腹腔鏡;超低位直腸腫瘤;全直腸系膜切除術(shù);經(jīng)肛門(mén)括約肌間切除

保肛根治術(shù)已成為現(xiàn)階段直腸癌臨床研究的熱點(diǎn)之一[1]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，使腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已成為直腸癌根治的首選術(shù)式[2-3]。肛管括約肌間切除術(shù)(ISR)對(duì)于腫瘤下緣距肛門(mén)<5 cm的直腸癌患者，一直被認(rèn)為是最大限度地保留肛管括約肌功能的手術(shù)方式，早期的臨床及實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)ISR是安全性[4-5]。本研究回顧分析了2009年8月—2016年1月無(wú)錫第三人民醫(yī)院收治的21位行腹腔鏡TME聯(lián)合ISR保肛手術(shù)的超低位直腸癌患者的近期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男8例，女13例;年齡46～81歲，平均年齡61歲。入組標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)前病理明確診斷為腺癌;② 腫瘤下緣距肛門(mén)小于5 cm;③ 術(shù)前CT檢查明確腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④ 直腸MRI明確腫瘤未侵犯肛門(mén)括約肌;⑤ 排便功能正常;⑥ 無(wú)手術(shù)禁忌證。3例有下腹部手術(shù)史:剖宮產(chǎn)術(shù)后1例，闌尾切除術(shù)后1例，子宮肌瘤術(shù)后1例。本組病例均未接受術(shù)前新輔助放化療。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)腹腔鏡直腸手術(shù)。采用氣管插管全麻+硬膜外麻醉，常規(guī)保留導(dǎo)尿?；颊呷☆^低腳高截石位，于臍上做約12 mm切口，穿刺12 mm Trocar,壓力11～14 mmHg，置入腹腔鏡探查，觀察有無(wú)腹膜及腹腔種植轉(zhuǎn)移，確定是否可行根治性手術(shù)。腹腔鏡觀察下，分別于右側(cè)腹直肌外緣、左臍旁行5 mm切口，分別穿刺5 mm Trocar,分別于右腹外斜肌外側(cè)緣及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)行10 mm和5 mm切口，分別穿刺12 mm Trocar及5 mm Trocar。使患者頭低及右傾位，有利于術(shù)者操作。術(shù)中嚴(yán)格遵循TME原則，女性患者為避免影響術(shù)野觀察，可將子宮懸吊于腹壁上。于右側(cè)輸尿管骶前水平內(nèi)側(cè)用超聲刀打開(kāi)乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜根部漿膜，沿乙狀結(jié)腸系膜向上解剖。將乙狀結(jié)腸牽向左上方，游離乙狀結(jié)腸系膜，找到腹膜臟層和壁層之間的間隙，沿此間隙分離，顯露并保護(hù)輸尿管、生殖血管和下腹下神經(jīng)。在清掃腸系膜下動(dòng)脈根部周圍淋巴，繼續(xù)顯露腸系膜下血管和腹主動(dòng)脈，用Hem-o-lok結(jié)扎離斷腸系膜下血管及乙狀結(jié)腸分支和直腸上動(dòng)脈。注意保護(hù)腸壁血管，要預(yù)先拉下腸管比對(duì)，以便能留下足夠長(zhǎng)的腸管以便吻合。用超聲刀按TME原則沿著Waldeyer 筋膜和直腸固有筋膜之間的疏松結(jié)締組織用超聲刀分離，直至到肛提肌，達(dá)尾骨尖以下，腹腔手術(shù)完畢后行會(huì)陰部手術(shù)。

會(huì)陰部操作碘伏消毒肛管及直腸，擴(kuò)肛至4指左右。擴(kuò)肛器暴露肛管，在距離病灶下緣約2 cm處環(huán)形切開(kāi)內(nèi)括約肌全層或肛管皮膚，進(jìn)入內(nèi)、外括約肌間溝，然后沿此間隙向直腸近端分離，與腹部操作會(huì)合，切除病灶，送術(shù)中快速病理，證實(shí)為R0切除后，環(huán)形切除結(jié)腸遠(yuǎn)端黏膜2 cm左右，行結(jié)腸直腸或肛管吻合。術(shù)后直腸內(nèi)放置肛管減壓。

2 結(jié) 果

21例手術(shù)均獲得成功，其中內(nèi)括約肌全切除術(shù)5例，內(nèi)括約肌部分切除術(shù)16例。全組中有4例行回腸末端預(yù)防性造瘺，術(shù)后輔助化療結(jié)束后行回納術(shù)。手術(shù)時(shí)間136～274 min,平均(185±42) min,出血量150～460 mL,平均(210±64.9) mL。術(shù)后住院時(shí)間為7～21 d，平均(11.4±2.5) d。術(shù)后TNM分期:Ⅰ期2例,ⅡA期5例,ⅡB期8例,ⅢA期5例,ⅢB期1例。術(shù)后2例出現(xiàn)吻合口瘺，予以沖洗引流后痊愈,1例出現(xiàn)戳口疝引起的腸梗阻，后行疝松解修補(bǔ)術(shù)。隨訪 6～36 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為14.5個(gè)月。隨訪中局部復(fù)發(fā)1例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，術(shù)后死亡3例。術(shù)后第3天開(kāi)始肛門(mén)功能鍛煉，初起提肛50次/d,每日增加10次，至每日提肛100次為止。術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行排便功能評(píng)估，肛門(mén)功能控便情況根據(jù) Kirwan 分級(jí)[6]:Ⅰ級(jí):排氣排便控制良好;Ⅱ級(jí):無(wú)法控制排氣;Ⅲ:偶見(jiàn)糞污;Ⅳ級(jí):常見(jiàn)糞污;Ⅴ級(jí):大便完全失禁。19例患者控便良好(Ⅰ級(jí)),2例患者無(wú)法控制排氣及偶見(jiàn)糞污(Ⅱ～Ⅲ級(jí))。

3 討 論

多數(shù)直腸癌患者確診時(shí)已是進(jìn)展期[7]。目前，直腸癌的治療仍以手術(shù)治療為主。直腸癌手術(shù)治療的目標(biāo)是:① 腫瘤的R0切除;② 相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃;③ 盡可能地保留肛門(mén)括約肌的功能和性功能;④ 保留排尿功能。對(duì)于腫瘤下緣距肛緣<5 cm的超低位直腸癌患者而言，經(jīng)腹操作比較困難，經(jīng)腹操作下難以完成足夠的遠(yuǎn)切緣及滿意吻合[8]。由于腹腔鏡本身的局限性，同樣不能保證足夠遠(yuǎn)端切緣，難以達(dá)到保肛的目的。研究[9]發(fā)現(xiàn)，直腸癌的生長(zhǎng)方式以向近段浸潤(rùn)為主，而向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)通常在2 cm以內(nèi)，絕大多數(shù)在1 cm以內(nèi)。因此，對(duì)于低位及超低位直腸癌，取1 cm的遠(yuǎn)切緣就己經(jīng)足夠，并且不會(huì)影響腫瘤的根治性及預(yù)后[10]。經(jīng)肛門(mén)括約肌間切除術(shù)(ISR)可以在直視下明確腫瘤的下緣，既能做到R0切除，又能盡可能地保留未被腫瘤浸潤(rùn)的遠(yuǎn)端腸管[11]，是一種安全的保肛術(shù)式。

研究[12]已證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)已達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的生存期，同時(shí)其具有創(chuàng)傷小、美容效果好、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、生活質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)。由于ISR對(duì)超低位直腸腫瘤的根治性及保肛效果良好，Rullier[13]認(rèn)為ISR術(shù)式適用于所有的低位直腸癌。腹腔鏡TME聯(lián)合ISR 治療超低位直腸癌的保肛療效被越來(lái)越多的醫(yī)生及患者認(rèn)可[14]。該術(shù)式與常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相比，增加了會(huì)陰區(qū)手術(shù)，可將腫瘤標(biāo)本從肛門(mén)拉出，經(jīng)會(huì)陰行結(jié)腸直腸或肛管吻合，腹部無(wú)切口，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更能得到體現(xiàn)[15]。

腹腔鏡下TME聯(lián)合ISR的優(yōu)勢(shì)有:① 由于腹腔鏡的放大作用，視野清晰，能夠更加準(zhǔn)確地選擇手術(shù)入路，保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，從而減少術(shù)中出血量及手術(shù)誤傷發(fā)生，并使術(shù)后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留;② 標(biāo)本經(jīng)肛門(mén)取出，避免腹壁戳孔腫瘤的種植轉(zhuǎn)移[16];③ 腹腔鏡器械對(duì)腫瘤的擠壓明顯減少，降低了腫瘤轉(zhuǎn)移的概率;④ 直視下切除病灶，切緣確切，降低了吻合口復(fù)發(fā)的概率，避免腹腔鏡下無(wú)法明確腫瘤下緣而行盆腔內(nèi)切除腫瘤的盲目性，提高了吻合的便利性。本術(shù)式仍存在一些問(wèn)題，如因肛管內(nèi)括約肌部分或全部切除后導(dǎo)致的控便功能的減退，造成排便次數(shù)較多，肛周易出現(xiàn)糞漬性濕疹等問(wèn)題[17]。但經(jīng)過(guò)術(shù)后肛門(mén)鍛煉及藥物治療等對(duì)癥處理后都會(huì)得到好轉(zhuǎn)。

[1] 陳建發(fā),楊雪豐,傅明,等.腹腔鏡全直腸系膜切除與括約肌間切除在超低位直腸癌保肛根治術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,32(2):164-166.

[2] Enker W E.Total mesorectal excision-the new golden standard of surgery for rectal cancer[J].Ann Med,1997,29:127-133.

[3] Heald R J,Mchir,FRcs,et al.The basingstoke experience of total mesorectal excision[J].Arch Surg,1998,133(8):894-895.

[4] Park J S,Choi G S,Jun S H,et al.Laparoscopic versus open intersphincteric resection and coloanal anastomsis for low rectal cancer:intermediate-term oncologic outcomes[J].Ann Surg,2011,254:941-946.

[5] Schiessel R,Novi G,Holzer B,et al.Technique and long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2005,48:1858-1865.

[6] 鄧建中,彭翔,余思,等.腹腔鏡全直腸系膜切除聯(lián)合括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸癌[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(1):79-80.

[7] 凌云志,張宏.腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)對(duì)患者排尿及男性性功能影響的Mete分析[J].中國(guó)醫(yī)刊,2015,50(2):39-44.

[8] 穆向國(guó),李德才.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,23(27):535-537.

[9] Ueno H,Mochizuki H,Hashiguchi Y,et al.Preoperative parameters expanding the indication of sphincter preserving surgery in patients with advanced low rectal cancer[J].Ann Surg,2004,239:34-42.

[10] 胡康,王波,李平.末端2 cm直腸癌齒狀線以遠(yuǎn)浸潤(rùn)的臨床病理研究[J].中華胃腸外科雜志,2008,11(1):44-46.

[11] 高強(qiáng),李志周,陳峰,等.腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式治療直腸癌效果的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(8):968-969.

[12] Arenas R B,Fichem A,Mhoon D,et al.Total mesorectal excision in the sugical treatment of rectal cancer:a prospective study [J].Arch Surg,1998,133:608-611.

[13] Rullier E,Laureni C,Bretagnol F,et al.Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas:the end of the 2-cm distal rule[J].Ann Surg,2005,241:465-469.

[14] Sakakura C,Nishio M,Miyagawa K,et al.Laparoscope-assisted superlow anterior resection combined with inter sphincteric rectal dissection for very low advanced rectal cancers combined with preoperative chemotherapy[J].Hepatogastroentemlogy,2009,56:692-695.

[15] 蔡高陽(yáng),莊潮平,陳維榮,等.腹腔鏡輔助括約肌間切除超低位直腸癌保肛手術(shù)的療效研究[J].消化腫瘤雜志:電子版,2012,04(1):16-20.

[16] 李昌榮,李偉峰,李紅浪.腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)行超低位直腸癌肛門(mén)括約肌間切除Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(08):879-883.

[17] 王哲近,周振旭,朱恒梁,等.腹腔鏡全直腸系膜切除聯(lián)合經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)治療超低位直腸癌[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,32(2):861-863.

R 735.3

A

1672-2353(2017)17-131-02

10.7619/jcmp.201717042

2017-01-20