■文／吳國平

黨的十九大報告明確提出，按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。報告為下一階段社會保障事業(yè)發(fā)展與改革指明了方向、明確了任務?！安∮兴t(yī)”是人民群眾最關心最直接最現實的利益問題之一，“兜底線”是社會保障體系建設的基本要求，充分發(fā)揮好醫(yī)療保險制度在“病有所醫(yī)”中的“兜底線”作用，對于保障和改善民生、實施健康中國戰(zhàn)略、決勝全面建成小康社會有著重要意義。現結合江西省實際，就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“兜底線”作用談幾點體會。

充分認識 “兜底線”的成就

2017年1月1日起，江西省全面實施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，實現“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理、統(tǒng)籌層次、大病保障”八統(tǒng)一。整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在“病有所醫(yī)”中的兜底作用更加凸顯。

覆蓋范圍更大。2017年三季度末，全省基本醫(yī)療保險參保人數達到4736萬人，其中職工基本醫(yī)療保險558萬人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險4178萬人，全民醫(yī)?；緦崿F。同時，通過原新農合、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保等三項數據的整理、比對，處理重復參保5萬多人，減輕了參保群眾個人繳費負擔，也避免了國家財政重復補貼。

保障水平更高。一是藥品目錄擴大。整合前，江西省城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄有2424種藥品，新農合有1259種藥品；整合后，江西省醫(yī)保藥品目錄共有2490種藥品。二是報銷比例提高。2017年三季度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內報銷比例達到73.15%，住院實際報銷比例達到64.82%，相比2015年度新農合實際報銷比例55.30%，提高了9.52個百分點。三是門診特殊慢性病待遇水平提高。省級規(guī)定的門診特殊慢性病種類，由原新農合的14種增至整合后的27種。報銷比例提高到住院水平。Ⅰ類年度最高支付限額由1.5萬元提高到10萬元，Ⅱ類年度最高支付限額由3000元左右提高到平均5000元。四是大病保險全面實施。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員同時參加大病保險，報銷比例不低于50%，結合基本醫(yī)保最高支付限額不低于35萬元。

“特惠”政策更多。一是財政全額補助特殊群體參保。建檔立卡貧困人口等七類特殊群體，由財政全額補助參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。二是新生兒視同參保。新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，在出生后3個月內辦理參保手續(xù)并享受醫(yī)療保險待遇。三是全面實施特殊藥品政策。將城鎮(zhèn)、農村參保人員全部納入到特殊藥品政策中，且特殊藥品品種由2016年的5種增加到2017年的7種。四是貧困人口住院取消起付線。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在一級、二級定點醫(yī)療機構住院，不設起付線。五是貧困人口大病保險待遇提高。建檔立卡貧困人口城鄉(xiāng)居民大病保險報銷起付線下降50%，報銷比例在原基礎上再提高5個百分點。六是繼續(xù)實施十類重大疾病免費救治。針對建檔立卡貧困人口，繼續(xù)實施“光明·微笑”工程等十類重大疾病免費救治項目。七是提高15種重大疾病保障水平。建檔立卡貧困人口患耐多藥肺結核等15種重大疾病，實行按病種定額救治，在二級和三級定點醫(yī)院治療，其費用按80%和70%進行補償。

經辦服務更優(yōu)。全面貫通跨省和省內異地就醫(yī)直接結算，進一步減輕患者“跑腿墊資”壓力；大力推動“互聯(lián)網+人社”，持續(xù)增強社會保障工作效能，實現“信息多跑路、群眾少跑腿”；全面推行“五證合一”登記制度，進一步為企業(yè)提供便利化服務；簡化優(yōu)化辦事流程，梳理出省本級業(yè)務事項“不要跑”6項、“只跑一次”43項；努力打造“五型人社”，進一步轉變作風提升效能。

科學分析 “兜底線”的短板和不足

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度在堅持“兜底線”方面取得了重大成就，但也要認識到，人民群眾看病難、看病貴的問題還沒有得到根本解決，因病致貧、因病返貧的現象還一定程度上存在，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險兜底作用還存在著短板和薄弱環(huán)節(jié)，面臨不少問題。

少數人游離在制度外。主要原因是外出務工、異地安置等人員，因疏忽而錯過了年度參保繳費期；少數年齡較輕、身體狀況較好的城鄉(xiāng)居民，認為不值得、不愿意參加醫(yī)療保險；少數新增困難群眾或暫未納入財政補助范圍內的困難群眾，因經濟收入原因而未參保；部分流動性大的靈活就業(yè)人員，因經常變換工作導致中斷參保。

信息系統(tǒng)建設亟需加強。原新農合信息系統(tǒng)各縣區(qū)開發(fā)商和軟件設計均未統(tǒng)一、縣區(qū)間不聯(lián)通、建設標準不符合“金保工程”二期建設要求，這些都給整合后的數據整理、系統(tǒng)開發(fā)增加了難度。日常業(yè)務經辦、“一站式結算”、異地就醫(yī)直接結算等均需要信息系統(tǒng)的大力支撐；健康扶貧、特殊藥品、十類重大疾病免費救治、15種重大疾病救治等政策的落實，均需要完善或增加功能模塊。

政策銜接仍需強化。整合前，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度政策差異較大，門診統(tǒng)籌、15種重大疾病救治、醫(yī)保目錄及支付范圍等政策，均有一定差異；整合后，需要強化新、舊政策的有效銜接，對于整合前的政策、經辦規(guī)程，需按照應繼續(xù)有效、應修改完善、應廢止進行梳理分類，為制定新政策提供參考。

經辦服務能力較為薄弱。基層醫(yī)療保險經辦機構普遍面臨缺人少編、經費不足等問題，經辦服務能力較為薄弱。整合后，全省定點機構延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，數量由原先的7000多個，增加到3萬多個。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)保經辦服務和監(jiān)管體系尚不健全，機構職能不清晰，工作人員流動性大，臨時、兼職現象比較普遍。

不斷增強“兜底線”作用

黨的十九大報告指出，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險肩負著新使命，面臨著新挑戰(zhàn)，對“病有所醫(yī)”的兜底作用也提出了新的更高要求，需要繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，不斷增強在“病有所醫(yī)”中的兜底作用。

努力實現“一個都不能少”。結合全民參保計劃，利用信息系統(tǒng)篩選出未參加醫(yī)療保險人員，以入戶調查為契機，進行逐一排查；落實好財政補貼制度，與有關職能部門一道，將符合條件的特殊群體全部納入到財政補助范圍；執(zhí)行好中斷補繳制度，防止主動性中斷參保、選擇性中斷參保；加大政策宣傳力度，引導廣大群眾按時參保繳費。

加快推進信息系統(tǒng)建設。首先按照既定的方案步驟，在今年底前，實現所有統(tǒng)籌地區(qū)均上線全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，并繼續(xù)完善各項功能模塊。其次推動醫(yī)保、商業(yè)保險、扶貧、民政、醫(yī)院等之間的信息共享、互聯(lián)互通，在定點醫(yī)療機構通過同一窗口、統(tǒng)一信息平臺完成“一站式”結算；最后完善異地就醫(yī)直接結算平臺，優(yōu)化異地備案流程，擴大直接結算規(guī)模；逐步增加直接結算的業(yè)務范圍，將門診、門診特殊慢性病、藥店購藥等業(yè)務納入直接結算范疇。

全力抓好政策貫徹落實。一是強化政策銜接。加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與原新農合、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策銜接，確保政策清晰、經辦流程規(guī)范、實際操作方便；加強醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助、大病補充保險、長期護理保險的銜接，形成多層次社會保障體系。二是堅持跟蹤問效。把跟蹤問效貫穿于全過程，及時掌握政策的貫徹落實情況。三是強化督查考核。加大督導力度，將政策落實納入績效考核指標，建立定期調度、定期通報制度，確保各項政策落地生根。

嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。其一深化醫(yī)保支付方式改革。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長。其二推進智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設。今年底前，在全省所有統(tǒng)籌地區(qū)實現智能監(jiān)控系統(tǒng)上線運行，對定點醫(yī)藥機構進行全方位監(jiān)控；以業(yè)務需求為導向，優(yōu)化監(jiān)控體系，完善監(jiān)控規(guī)則和監(jiān)控流程，提升監(jiān)控的針對性、有效性；推動事前事中智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，監(jiān)控關口前移，做到事前提醒、事中干預、事后監(jiān)控的全過程監(jiān)控。其三加大實地巡查力度。擴大監(jiān)控巡查范圍，對定點醫(yī)藥機構爭取實現年度內100%覆蓋；重點核查大額醫(yī)療費用，對于單次醫(yī)療費用在3萬元以上的，全部納入核查；經核實的違規(guī)行為，嚴格按照有關規(guī)定予以處理。■