張翼，劉峰

（1.中國(guó)人民解放軍第202醫(yī)院 燒傷科，遼寧 沈陽(yáng) 110003；2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院渾南分院，遼寧 沈陽(yáng) 110003）

手部電擊傷不僅造成局部血管損傷還會(huì)進(jìn)一步使局部供血組織缺血壞死，導(dǎo)致深部肌腱甚至骨組織外露[1]。足背皮瓣因其色澤、質(zhì)地較好，厚度適宜，血管解剖位置恒定，血管口徑粗、吻合便利，供皮區(qū)隱蔽且損傷小，而成為修復(fù)手部電擊傷后皮膚軟組織缺損的一種理想皮瓣[2]。我科從2015年3月-2016年10月，應(yīng)用足背游離皮瓣修復(fù)手部電擊傷后軟組織缺損13例，經(jīng)圍手術(shù)期精心護(hù)理及術(shù)后康復(fù)護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組13例，男10例，女3例；年齡17～56歲。3指同時(shí)受累3例，2指同時(shí)受累3例，單指受累7例。皮膚缺損原因均為電擊傷后局部組織壞死。

根據(jù)缺損大小，切取足背皮瓣。將游離的足背皮瓣移植覆蓋于患指創(chuàng)面，修整后間斷縫合。將足背動(dòng)脈及兩條伴行靜脈分別與橈動(dòng)脈和一條伴行靜脈及頭靜脈吻合，通血后確認(rèn)吻合口無(wú)明顯漏血，且血運(yùn)良好。將足背皮神經(jīng)與創(chuàng)面兩端指神經(jīng)縫合。

2 結(jié)果

本組13例行足背游離皮瓣修復(fù)手部電擊傷后軟組織缺損，1例于術(shù)后第1天發(fā)生靜脈血管危象，1例于術(shù)后第2天發(fā)生動(dòng)脈血管危象，給予相應(yīng)處理后成活良好；其余11例皮瓣均無(wú)血管危象發(fā)生，成活良好。術(shù)后隨訪(fǎng)3～5個(gè)月，患者對(duì)皮瓣修復(fù)區(qū)域外觀、感覺(jué)恢復(fù)及手各關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：患者情緒波動(dòng)過(guò)大，會(huì)影響血運(yùn)，造成血管危象。責(zé)任護(hù)士術(shù)前勤與患者溝通，交待術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，飲食管理情況，描述手術(shù)過(guò)程、術(shù)后康復(fù)過(guò)程以及此類(lèi)手術(shù)的優(yōu)越性，給予患者心理安慰和精神鼓勵(lì)，以便主動(dòng)配合手術(shù)、治療和護(hù)理，提高皮瓣的成活率。

病室要求：移植后的皮瓣對(duì)溫度、環(huán)境的刺激很敏感，病房溫度保持在25℃～28℃，相對(duì)濕度50%～60%。每日用空氣消毒機(jī)對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒，用含氯消毒劑對(duì)地面、物品表面濕式擦拭。病室內(nèi)備好烤燈和支手架及墊枕。香煙中的尼古丁成分具有收縮血管功能，主動(dòng)吸煙與被動(dòng)吸煙都會(huì)影響皮瓣的成活，故病室內(nèi)外絕對(duì)禁止吸煙。

術(shù)前準(zhǔn)備：電擊傷患者術(shù)前應(yīng)根據(jù)心肌酶譜檢查評(píng)估心臟損傷情況，心肌酶譜明顯升高者，應(yīng)待生命體征平穩(wěn)后，擇期手術(shù)治療。早期創(chuàng)面清創(chuàng)，做好創(chuàng)面準(zhǔn)備。術(shù)前幾日高蛋白、高纖維素、高能量飲食，為應(yīng)對(duì)手術(shù)做好營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備。由于患者術(shù)后需要絕對(duì)臥床、局部制動(dòng)，所以責(zé)任護(hù)士要指導(dǎo)患者有意識(shí)的進(jìn)行臥床練習(xí)，并訓(xùn)練床上使用便器。

3.2 術(shù)后護(hù)理

體位護(hù)理：患者采取仰臥位，并絕對(duì)臥床2周，皮瓣局部給40～60 W烤燈，持續(xù)照射，烤燈與皮瓣距離為30～40 cm。用無(wú)菌巾遮蓋燈罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤燈距皮瓣不宜太近，以免燙傷?；贾灾П奂軌|起，抬高10～20 cm，略高于心臟水平，過(guò)高會(huì)影響皮瓣的血供，過(guò)低會(huì)影響皮瓣的靜脈回流，增加組織血腫。應(yīng)根據(jù)皮瓣的顏色、皮膚張力及毛細(xì)血管充盈反應(yīng)來(lái)調(diào)整患肢的高度，如皮瓣發(fā)紺、腫脹明顯，表示靜脈回流不暢，應(yīng)適當(dāng)抬高患肢；如皮瓣蒼白、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲鈍，表示動(dòng)脈血供不足，可將患肢放平。禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死，要常巡視患者，特別是熟睡患者，注意保持體位，同時(shí)向患者解釋體位固定的重要性，使患者密切配合治療，及時(shí)糾正不正確姿勢(shì)。

疼痛護(hù)理：疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺(5-HT)，5-HT有強(qiáng)烈縮血管作用，處理不及時(shí)可致血管痙攣或血栓形成[3]，故術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予止痛劑。本組13例術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛泵止痛。術(shù)后所有治療護(hù)理操作要?jiǎng)幼鬏p柔，如注射、輸液、換藥、拔除引流管等，盡量減輕疼痛。

飲食護(hù)理：患者臥床期間，宜加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持大小便通暢，避免因用力排便而引起血管危象的發(fā)生。故應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高能量、高維生素、富膳食纖維、易消化的食物，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。禁飲含有咖啡因的飲料，如咖啡、茶水、可樂(lè)等，忌食辛辣刺激性食物。

預(yù)防壓力性損傷：由于長(zhǎng)期臥床，處于被動(dòng)體位，要高度警惕壓力性損傷的發(fā)生，身體各部受壓處要定時(shí)按摩，健肢小幅度經(jīng)常活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，床單位保持干燥、整潔、平整。

皮瓣護(hù)理：皮瓣危象多發(fā)生在術(shù)后72 h，以術(shù)后24 h尤為常見(jiàn)[4]。嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)是皮瓣移植術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)，觀察的內(nèi)容包括皮膚顏色、溫度、腫脹程度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間。要求術(shù)后每小時(shí)觀察并記錄1次，7 d后改為每4小時(shí)觀察記錄1次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。由于皮瓣血運(yùn)變化有時(shí)不是很明顯，為盡早發(fā)現(xiàn)血管危象的發(fā)生，建議每次觀察時(shí)都要拍張照片，以便前后對(duì)比，盡早發(fā)現(xiàn)異常。觀察要點(diǎn)如下：⑴皮瓣顏色：正常皮瓣顏色紅潤(rùn)，如皮瓣顏色灰白或蒼白則提示動(dòng)脈供血不足即動(dòng)脈危象，如皮瓣顏色紫紅或青紫，則提示靜脈回流障礙即靜脈危象。⑵腫脹程度：皮瓣腫脹一般在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)，術(shù)后72 h達(dá)高峰[5]。皮瓣干癟，提示動(dòng)脈供血不足，皮瓣腫脹明顯，甚至出現(xiàn)張力性水皰，提示靜脈回流障礙。⑶毛細(xì)血管充盈時(shí)間：毛細(xì)血管充盈反應(yīng)是臨床鑒別栓塞或痙攣?zhàn)钪匾笜?biāo)[6]。方法是用棉簽輕壓皮瓣使之蒼白，放松壓迫，皮瓣顏色在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)為正常，如果≥3 s，提示供血不足，如果≤1s或反應(yīng)不明顯，提示靜脈回流障礙。本組1例48 h內(nèi)出現(xiàn)皮瓣顏色蒼白、張力低、毛細(xì)血管充盈緩慢，立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑加快抗凝藥物速度，使用抗血管痙攣及擴(kuò)血管藥物治療后移植皮瓣血運(yùn)恢復(fù)正常；1例于術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)皮瓣腫脹明顯、顏色紫紅、張力高，報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)拆除皮瓣部分縫線(xiàn)后癥狀緩解。

足背游離皮瓣是修復(fù)手部電擊傷后皮膚軟組織缺損較為理想的皮瓣，因?yàn)槠ぐ贻^薄，外形美觀且供區(qū)損傷小，術(shù)后手指活動(dòng)正常。為提高皮瓣移植的成活率，責(zé)任護(hù)士不但要加強(qiáng)患者的心理護(hù)理、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理，更要掌握移植皮瓣的觀察要點(diǎn)，做到按時(shí)觀察、及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

[1]藺海龍，宋志斌，田寶祥.游離皮瓣修復(fù)四肢電燒傷后毀損性創(chuàng)面[J/CD].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2013,8（3）：38-40.

[2]黃相道,后農(nóng)生，李炳萬(wàn),等.游離足背皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損二例[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008,22（8）：1006-1007.

[3]閆莉，王淑芹，閆新鳳.腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志，2016,30（3）：372-373.

[4]朱紅，張麗琴.同蒂趾背甲皮瓣、趾側(cè)方皮瓣修復(fù)手指缺損的圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志，2016,30（1）：126-127.

[5]沈小利，余王芬.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)兒童足部大面積軟組織缺損的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2014,13（4）：343-344.

[6]張延琴，劉建華，牛志霞.帶腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010,16（22）：2679-2680.