夏長(zhǎng)秀

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院, 江蘇 阜寧, 224400)

陰道分娩產(chǎn)后出血30例護(hù)理體會(huì)

夏長(zhǎng)秀

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院, 江蘇 阜寧, 224400)

產(chǎn)后出血; 預(yù)防監(jiān)測(cè); 急救護(hù)理; 陰道分娩

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，指產(chǎn)婦在胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 mL, 其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%, 其中80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)[1-2]。本研究對(duì)30例發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦護(hù)理措施進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2014年1—5月經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦986例，其中發(fā)生產(chǎn)后出血30例，占陰道分娩的3.04%。其中產(chǎn)后2 h內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血26例(86.67%)。30例產(chǎn)后出血病例中，初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦11例; 其中雙胞胎1例，巨大兒11例，早產(chǎn)兒1例，過(guò)期妊娠1例，貧血4例，妊娠期高血壓疾病3例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥2例; 有引流產(chǎn)史6例，年齡20～44歲; 分娩方式: 自然分娩28例，胎頭吸引助產(chǎn)2例。

失血量的估測(cè)采用容積法和面積法相結(jié)合，在胎兒娩出后，在產(chǎn)婦臀部墊一聚血器接血以測(cè)定出血量，將血液浸濕的紗布按面積10 cm×10 cm為10 mL計(jì)算。休克指數(shù)法，休克指數(shù)=脈率/收縮壓, SI=0.5為正常; SI=1時(shí)為輕度休克; 1.0～1.5時(shí)，出血量為全身血容量的20%～30%; 1.5～2.0時(shí)為30%～50%; 若2.0以上則為50%以上，重度休克。估測(cè)的出血量往往低于實(shí)際出血量，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦精神狀態(tài)，面色，肢體溫度，生命體征及尿量。

子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙等是孕婦產(chǎn)后出血的主要原因，可由單一因素所致，也可由以上因素互為因果。本研究中子宮收縮乏力23例(76.7%), 胎盤(pán)因素4例(13.3%), 軟產(chǎn)道損傷3例(10.0%)。有產(chǎn)后出血高危因素24例(80.0%)。產(chǎn)后出血相關(guān)因素有產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦休息不好，疲乏無(wú)力，影響宮縮，容易引起產(chǎn)后出血; 年齡，低齡未婚先孕或高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血明顯增加; 精神心理因素，分娩應(yīng)激可以產(chǎn)生生理，心理應(yīng)激，使產(chǎn)婦處于恐懼、焦慮、不安的精神狀態(tài)而使子宮收縮乏，引起產(chǎn)后出血。結(jié)果：產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦治愈出院30例。無(wú)產(chǎn)后出血的并發(fā)癥和護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。新生兒健康，母子平安。

2 護(hù) 理

2.1 產(chǎn)前監(jiān)測(cè)

產(chǎn)前應(yīng)定期檢查，全面系統(tǒng)對(duì)母嬰狀況進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)識(shí)別并控制高危因素，對(duì)高危孕婦加強(qiáng)管理[3]。孕期指導(dǎo)合理飲食與營(yíng)養(yǎng)，巨大使得發(fā)生軟產(chǎn)道損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)倍增[4]。因而護(hù)理人員必須做好孕期的健康宣教，提高產(chǎn)前檢查的質(zhì)量。產(chǎn)婦入院后予以心理護(hù)理干預(yù)，及時(shí)掌握產(chǎn)婦的心理變化和心理需求，緩解其緊張心理。

2.2 產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)

2.2.1 第一產(chǎn)程監(jiān)測(cè): 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的各項(xiàng)指標(biāo)，觀察胎兒胎心及產(chǎn)婦宮縮情況，用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常或產(chǎn)程停滯，采取必要合理的干預(yù)措施以有效縮短產(chǎn)程，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。及時(shí)為產(chǎn)婦補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食高熱量易消化清淡食物，注意水分的補(bǔ)充，以保證充沛的精力和體力。督促和協(xié)助產(chǎn)婦及時(shí)排尿，以免影響宮縮。如果使用縮宮素誘發(fā)宮縮引產(chǎn)，則需專(zhuān)人守護(hù)，嚴(yán)密且仔細(xì)觀察滴速，胎心率、宮縮情況及產(chǎn)程進(jìn)展情況。做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理，可施行“一對(duì)一”陪護(hù)，采用深呼吸、心理安慰、情感支持等措施，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑消除產(chǎn)婦思想上的緊張焦慮與恐懼的負(fù)面情緒，增加安全感，并保持充分休息。

2.2.2 第二產(chǎn)程監(jiān)測(cè): 觀察重點(diǎn)是胎心變化，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，注意保護(hù)會(huì)陰，適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切，胎頭、胎肩娩出要慢，一般相隔3 min, 防止軟產(chǎn)道損傷，胎肩娩出后立即肌注或靜脈滴注縮宮素，以加強(qiáng)子宮收縮，減少出血。胎兒娩出后立即用聚血器收集血液，準(zhǔn)確判斷陰道出血量。

2.2.3 第三產(chǎn)程監(jiān)測(cè): 預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生的關(guān)鍵，正確處理胎盤(pán)的娩出及對(duì)出血量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，識(shí)別胎盤(pán)剝離征象，胎盤(pán)未剝離前，不可過(guò)早按摩擠壓子宮或牽拉臍帶，待胎盤(pán)剝離征象出現(xiàn)后，及時(shí)協(xié)助胎盤(pán)娩出，并仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整。胎兒娩出30 min后胎盤(pán)尚未娩出，查找分析原因，采取措施娩出胎盤(pán)，如果胎盤(pán)已剝離未娩出，在排空膀胱的基礎(chǔ)上，牽拉臍帶并按壓宮底協(xié)助胎盤(pán)娩出; 胎盤(pán)剝離不全使產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌操作下徒手取出胎盤(pán)，效果不佳時(shí)行清宮術(shù)。胎盤(pán)娩出后子宮質(zhì)軟，輪廓不清，陰道出血多多為子宮收縮乏力，予以按摩子宮和縮宮素等處理。如胎盤(pán)、胎膜殘留應(yīng)予以縮宮素或予以清宮術(shù)。胎盤(pán)娩出后認(rèn)真檢查宮頸，陰道壁和會(huì)陰體是否有裂傷，陰道壁及切口有無(wú)血腫，如有應(yīng)及時(shí)縫合止血。腹部按摩子宮是最簡(jiǎn)單有效的使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間隙性均勻節(jié)律地按摩子宮，以防子宮再次松弛出血。積極做好子宮腔紗布條填塞，結(jié)扎血管，子宮動(dòng)脈栓塞，子宮手術(shù)準(zhǔn)備。

2.3 產(chǎn)后2 h觀察

產(chǎn)后2 h內(nèi)是發(fā)生產(chǎn)后出血的最危險(xiǎn)時(shí)期，是發(fā)生產(chǎn)后出血的高峰時(shí)間，應(yīng)將產(chǎn)婦留在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察，一般急性大出血容易被發(fā)現(xiàn)，而淋漓不斷或陣發(fā)性出血容易被漏診，因此正確估計(jì)出血量對(duì)于產(chǎn)后出血的預(yù)防非常重要。胎盤(pán)娩出后，應(yīng)分別在15、30、60、90、120 min觀察產(chǎn)婦的生命體征及宮縮和陰道出血量、出血時(shí)間、出血形式，觀察血壓下降情況，若改變體位時(shí)收縮壓下降>10 mmHg, 脈率增加>20次/min, 提示血容量丟失20%～25%, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的先兆。告知產(chǎn)婦及早排空膀胱的重要性，指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)排尿。協(xié)助產(chǎn)婦與新生兒早接觸，早吸吮以便能反射性引起縮宮素的分泌，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，因?yàn)樾睦砭o張也是導(dǎo)致產(chǎn)后宮縮乏力的重要原因[5-6], 宣傳并指導(dǎo)產(chǎn)褥期康復(fù)的技巧，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

2.4 產(chǎn)后出血的搶救護(hù)理

2.4.1 密切觀察生命體征: 發(fā)現(xiàn)早期休克，做好記錄，去枕平臥，保暖，同時(shí)告知醫(yī)生并配合醫(yī)師進(jìn)一步檢查和救護(hù)，迅速查找出血原因，盡快止血，及時(shí)補(bǔ)充血容量，建立2條以上的靜脈通道，保證輸液和輸血的順利進(jìn)行。使用心電監(jiān)護(hù)密切觀察產(chǎn)婦生命體征的變化和產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，肌體溫度和色澤，休克指數(shù)，陰道出血量，子宮高度，膀胱充盈情況，及早發(fā)現(xiàn)出血和休克。鼓勵(lì)產(chǎn)婦及早排空膀胱。準(zhǔn)確記錄液體出入量，尿量是提示重要器官灌注是否足夠的最敏感指標(biāo)，每小時(shí)尿量應(yīng)不低于30 mL。

2.4.2 保持呼吸道通暢: 采用鼻導(dǎo)管吸氧，流量為4～6 L/min, 提高血液的氧含量，改善機(jī)體缺氧狀況。吸氧過(guò)程中應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的面色、唇周、指甲顏色，維持血氧飽和度在90%以上并詳細(xì)記錄。

2.4.3 協(xié)助搶救措施: 迅速協(xié)助醫(yī)生邊搶救邊查明原因，及時(shí)、有效的止血，徒手按摩子宮底、刺激子宮收縮，使子宮壁血竇閉合，達(dá)到止血目的。做好抽血交叉配血和輸血準(zhǔn)備及各種相關(guān)的檢查。搶救過(guò)程中，應(yīng)注意無(wú)菌操作，遵醫(yī)應(yīng)用止血藥或?qū)m縮劑，糾正酸中毒，抗生素預(yù)防感染等。

2.4.4 康復(fù)措施: 出血停止、休克糾正后，注意保暖，安慰產(chǎn)婦靜養(yǎng)休息，同時(shí)密切觀察產(chǎn)婦的血壓、脈搏、宮底高度和陰道流血量，并鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化飲食，多進(jìn)食含鐵、蛋白、維生素食物，注意少食多餐，以促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)。

2.4.5 出院指導(dǎo): 指導(dǎo)產(chǎn)褥期衛(wèi)生，注意陰道出血情況，如有異常隨時(shí)就診，明確產(chǎn)后復(fù)查的時(shí)間、目的和意義，使產(chǎn)婦能按時(shí)接受檢查，以了解產(chǎn)婦恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)治療。多吃綠色蔬菜，富含高蛋白，高維生素，高熱量飲食，做好母乳喂養(yǎng)宣傳，堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)，同時(shí)要指導(dǎo)避孕，注意產(chǎn)褥期禁止盆浴，禁止性生活，防止感染。

3 討 論

本資料顯示，子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占產(chǎn)后出血的76.7%。全身因素、產(chǎn)科因素和子宮因素等影響子宮肌纖維收縮和縮復(fù)功能的因素，均可使子宮收縮乏力而引起產(chǎn)后出血。全身因素有產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張、疲勞，合并全身急性慢性疾病，如妊娠期高血壓、嚴(yán)重貧血。產(chǎn)科因素如產(chǎn)程延長(zhǎng)使體力消耗過(guò)多，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、宮腔感染等使子宮肌水腫，影響子宮收縮。子宮因素如雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒等使子宮肌纖維過(guò)分伸展、子宮肌壁損傷、子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮病變、產(chǎn)次過(guò)多等。子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血，應(yīng)加強(qiáng)宮縮迅速止血。如果是子宮下段子宮收縮不佳，可遵醫(yī)囑使用米索前列醇制劑。

由胎盤(pán)因素而引起的出血占13.3%。多以胎盤(pán)部分黏連或部分胎盤(pán)剝離不全、胎盤(pán)滯留。胎盤(pán)多在胎兒娩出后15 min內(nèi)娩出，若30 min后仍未娩出，將導(dǎo)致出血，常見(jiàn)原因膀胱充盈，胎盤(pán)嵌頓，胎盤(pán)剝離不全。另外有胎盤(pán)植入和部分胎盤(pán)殘留都可引起產(chǎn)后出血。

由軟產(chǎn)道損傷而引起的出血占10%, 軟產(chǎn)道損傷分為宮頸裂傷、陰道裂傷和會(huì)陰裂傷，都可以引起產(chǎn)后出血，常見(jiàn)于陰道手術(shù)助產(chǎn)、急產(chǎn)、胎兒過(guò)大，軟產(chǎn)道伸展性差、操作者操作不當(dāng)?shù)染墒管洰a(chǎn)道發(fā)生不同程度的撕裂傷。軟產(chǎn)道裂傷應(yīng)立即縫合止血。陰道會(huì)陰血腫應(yīng)切開(kāi)血腫，清除積血予以縫合止血。

總之，產(chǎn)后出血的預(yù)防應(yīng)貫穿于孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的全過(guò)程，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行全程無(wú)間隙觀察和記錄。

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R 473.71

A

1672-2353(2017)22-200-02

10.7619/jcmp.201722086

2017-07-02