孫新成, 盧國華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 眼科, 江蘇 常州, 213003)

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改良深板層角膜移植治療角膜白斑的效果

孫新成, 盧國華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 眼科, 江蘇 常州, 213003)

深板層角膜移植術(shù); 角膜白斑

角膜白斑是一種致盲性眼病，常繼發(fā)于各類角膜潰瘍，角膜移植是幫助患者復(fù)明和改善外觀最有效的方法。穿透性角膜移植手術(shù)過程簡單，但是手術(shù)風(fēng)險大，對角膜供體質(zhì)量要求高，易發(fā)生排斥反應(yīng)而導(dǎo)致角膜植片衰竭再次渾濁。深板層角膜移植術(shù)是在保留后彈力層的基礎(chǔ)上將角膜基質(zhì)全層進(jìn)行移植，該手術(shù)方式不涉及內(nèi)皮細(xì)胞層，術(shù)后排斥反應(yīng)少，視覺效果好，并發(fā)癥少。作者采用術(shù)前A超測量測量角膜厚度，術(shù)中使用刻度環(huán)鉆，采用斜坡式逐層鈍性分離的方法進(jìn)行深板層角膜移植手術(shù)，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2016年12月在本院眼科住院因角膜白斑行深板層角膜移植手術(shù)治療的患者7例(7眼)，其中女1例，男6例，年齡28～65歲，均為單純皰疹病毒性角膜炎所致角膜白斑。使用A超測量中央及預(yù)計環(huán)鉆部位角膜厚度，每隔45°采樣角膜厚度數(shù)據(jù)1次，中央角膜厚度360～550 μm, 中周部角膜厚度400～650 μm。裂隙燈顯微鏡檢查明確角膜白斑病變部位、大小及深度。排除合并角膜內(nèi)皮功能異常引起角膜上皮大泡或基質(zhì)水腫的患者。結(jié)合病史及眼B超等檢查排除視網(wǎng)膜及玻璃體異常的患者。選取甘油保存角膜。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師操作完成。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。常規(guī)結(jié)膜囊沖洗, 2%利多卡因和0.2%羅哌卡因1︰1混合行球周麻醉及眼輪匝肌浸潤麻醉。

1.2.2 術(shù)中方法: 首先選擇大小適宜的刻度環(huán)鉆，環(huán)鉆大小選擇根據(jù)角膜白斑的大小、位置選擇，同時兼顧瞳孔中心位置，根據(jù)A超測量角膜厚度，刻度環(huán)鉆調(diào)整至植床厚度測量值的2/3左右進(jìn)行環(huán)鉆。用顯微角膜鑷在環(huán)鉆切口部位提起邊緣，鈍性分離鏟插入分離形成小口袋狀，潛行進(jìn)入左右搖擺及反復(fù)進(jìn)退進(jìn)行分離操作，完成初次的基質(zhì)板層分離，分離范圍應(yīng)稍大于環(huán)鉆直徑，便于有空間供剪刀沿環(huán)鉆部位插入層間垂直剪除分離的基質(zhì)層。觀察殘存植床厚度，使用穿刺刀或鈍性分離鉤由周邊再次分離，并形成能插入分離鏟的細(xì)小袋狀間隙，使用分離鏟插入行扇形分離，顯微剪剪開分離區(qū)兩側(cè)邊緣，掀起后形成薄層基質(zhì)瓣，提起基質(zhì)瓣，使用剝離鏟與基質(zhì)床形成一定角度，輕輕成斜坡式向深層切入分離，如殘存基質(zhì)較厚，則將分離鏟呈大角度切入分離，盡快加深剝離厚度，如殘存基質(zhì)較薄，需呈小角度切入分離，避免向下的力度過大，損傷后彈力層，邊分離邊斜向下用力切入加深分離的深度，當(dāng)觀察切入時阻力小，基質(zhì)較為疏松時，應(yīng)減慢速度，此時比較接近后彈力層。到達(dá)或接近后彈力層時會感覺分離鏟分離阻力小，能完全插入分離。暴露后彈力層后可見表面光滑如鏡，或殘存一些基質(zhì)，表面有少許絮狀基質(zhì)纖維，可不必強(qiáng)行剝除。對于角膜白斑較深的病灶，白斑部位角膜基質(zhì)致密無法將分離鏟插入層間，此時不強(qiáng)行進(jìn)行分離操作，以免造成后彈力層的撕裂，可圍繞白斑周圍分離，保留白斑部位基質(zhì)，在周邊相對正常角膜基質(zhì)部位剖切操作，在接近后彈力層時分離鏟可插入白斑下方進(jìn)行分離，可分離剝離全部白斑部位基質(zhì)層。滅菌甘油冷藏保存的角膜供體進(jìn)行復(fù)水處理，使用妥布霉素溶液及生理鹽水沖洗。用大于植床0.25 mm環(huán)鉆鉆取供體角膜并撕去后彈力層及角膜內(nèi)皮層。使用10-0線間斷縫合于植床共計16針。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用繃帶加壓包扎24h，局部滴左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液6次/d，涂妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚，預(yù)防單純皰疹病毒角膜炎復(fù)發(fā)同時口服阿昔洛韋0.3 g，5次/d，連續(xù)服用3個月。隨訪過程中，觀察視力、植片情況、前房、炎癥反應(yīng)、眼壓及植片排斥反應(yīng)情況等。術(shù)后6個月根據(jù)角膜地形圖情況間斷拆除角膜縫線，若發(fā)現(xiàn)免疫排斥情況則采用糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢霉素A進(jìn)行治療。

2 結(jié) 果

7眼術(shù)前視力: 手動/眼前～0.1。術(shù)后1個月，最佳矯正視力為0.15～0.4; 術(shù)后最后1次隨訪最佳矯正視力為0.2～0.6, 均較術(shù)前有提高明顯。7眼均采用甘油保存供體角膜植片，術(shù)后1 d均有不同程度水腫渾濁，7～10 d后漸消退，趨于透明。層間無明顯角膜渾濁，隨訪期間未觀察到角膜植片衰竭、單純皰疹病毒角膜炎疾病復(fù)發(fā)等。1例術(shù)后6個月發(fā)生上皮型排斥反應(yīng)，予以局部使用激素后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生環(huán)鉆鉆透植床而無法進(jìn)行深板層角膜移植手術(shù)的情況。術(shù)中1眼去除殘存基質(zhì)時分離鏟用力不當(dāng)發(fā)生小裂口，少量房水溢出，因采用潛行斜坡式鈍性分離，破口處表面尚存薄層基質(zhì)，立即退出剝離鏟，眼內(nèi)壓降低不明顯，殘存基質(zhì)較薄可繼續(xù)完成移植手術(shù)。未觀察到移植術(shù)后眼內(nèi)炎、青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

Archila[1]在1985年提出深板層角膜移植術(shù)式，該手術(shù)方法是將患者含病變的角膜基質(zhì)層完全剝除，暴露并保留后彈力層，再將剝除后彈力層的供體角膜移植在植床上。該手術(shù)方法適用于病變位于角膜基質(zhì)層而內(nèi)皮細(xì)胞健康的個體[2]。而合并角膜內(nèi)皮細(xì)胞病變及后彈力層異常的角膜白斑(如黏連性角膜白斑、外傷引起角膜穿孔的白斑)，黏連及穿孔部位角膜基質(zhì)與后彈力層不易分離，并合并后彈力層及內(nèi)皮層部分缺失，不適合行深板層角膜移植手術(shù)。故在選擇行深板層角膜移植手術(shù)的患者，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，避免術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變累及后彈力層無法進(jìn)行手術(shù)[3]，對于不確定的病例術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備穿透性角膜移植的材料及相關(guān)手術(shù)備案。

穿透性角膜移植手術(shù)學(xué)習(xí)周期短，易被廣大眼科醫(yī)師掌握。由于新鮮角膜供體來源缺乏，基層單位無眼庫，缺乏角膜植片保存條件，因而手術(shù)廣泛開展受到嚴(yán)重制約。深板層角膜移植手術(shù)具有很多優(yōu)點: ① 手術(shù)操作不進(jìn)入內(nèi)眼，術(shù)中一般不發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)容脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥。② 手術(shù)對房角改變小，術(shù)后高眼壓、青光眼等并發(fā)癥少[4]。深板層角膜移植手術(shù)術(shù)后發(fā)生高眼壓，也并非由手術(shù)影響前房角房水引流導(dǎo)致，而是由術(shù)后使用激素滴眼液引起，易于治療控制[5]。③ 甘油保存的角膜植片基質(zhì)無細(xì)胞，免疫源性低，保留了受體自身角膜的后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞層，內(nèi)皮型及基質(zhì)型排斥反應(yīng)少，植片不易因排斥反應(yīng)導(dǎo)致衰竭渾濁。而穿透性角膜移植術(shù)后免疫排斥反應(yīng)中85%為內(nèi)皮型排斥型[6]。④ 深板層角膜移植手術(shù)符合角膜解剖分層特點，術(shù)后植片與植床間無明顯斑翳形成，角膜透明性效果與穿透性角膜移植相當(dāng)[7-8]。⑤ 手術(shù)對內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量及功能影響小，Panda等[9]報道深板層角膜移植術(shù)后不同時間段統(tǒng)計內(nèi)皮細(xì)胞無顯著差異，而穿透性角膜移植術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞丟失高于生理性丟失，Ing等[10]報道穿透性角膜移植手術(shù)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞仍然進(jìn)行性丟失，高于正常人數(shù)倍。⑥ 植床有后彈力層支撐，術(shù)后散光小[11]。⑦ 手術(shù)對供體角膜內(nèi)皮細(xì)胞無要求，可使用保存角膜或內(nèi)皮細(xì)胞條件差的角膜，獲取相對簡單，深板層角膜移植手術(shù)被越來越廣泛的開展[12]。

深板層角膜移植手術(shù)中需要剝除基質(zhì)層的同時保留后彈力層，一旦后彈力層發(fā)生大范圍損傷，即無法實施該手術(shù)。初學(xué)者對操作方法及力度掌握不熟練，環(huán)鉆深度易于過深或過淺，過深容易穿透植床，過淺則基質(zhì)分離困難，難以把握環(huán)鉆鉆取深度恰好到達(dá)后彈力層; 后彈力層菲薄，分離基質(zhì)時極易損傷破裂; 后彈力層大范圍損傷后需要改行穿透性角膜移植手術(shù)。目前有許多深板層角膜移植技術(shù)被報道，如水分層法、大氣泡法、黏彈劑注入法等[13-14]，但這些方法都很難解決環(huán)鉆深度及分離基質(zhì)的安全性。作者通過對深板層角膜移植手術(shù)進(jìn)行改良，術(shù)前測量角膜厚度，聯(lián)合可以調(diào)節(jié)深度的刻度環(huán)鉆，控制環(huán)鉆深度，不會產(chǎn)生環(huán)鉆力量控制不好鉆透植床的情況。然后使用分離鏟進(jìn)行分離，作者操作時發(fā)現(xiàn)，在角膜白斑病灶中間基質(zhì)致密，剝離鏟難以潛行插入分離，對于不同厚度的角膜白斑應(yīng)采用不同的方法操作，保證手術(shù)的安全性。作者總結(jié)改良操作要點如下: ① 患有角膜白斑的角膜各部位厚度不一致，通過A超測量充分了解角膜厚度，應(yīng)參照環(huán)鉆部位最薄處角膜厚度，調(diào)整刻度環(huán)鉆環(huán)鉆深度為厚度測量值的2/3～3/4, 比較安全，可避免力量控制不好鉆透角膜，導(dǎo)致無法進(jìn)行深板層角膜移植手術(shù)的情況發(fā)生。② 不同于角膜潰瘍患者的角膜移植，角膜潰瘍基質(zhì)松軟，易于逐層分離[15]，角膜白斑部位基質(zhì)致密無法插入分離鏟，不應(yīng)強(qiáng)行操作，對于部分不致密較淺的角膜白斑，分離鏟可以直接進(jìn)行全植床的分離，而對于白斑較深且致密的情況，先分離周圍相對正常部位角膜，待正常部位角膜分離至后彈力層時，再進(jìn)行白斑部位全基質(zhì)床的分離。這樣分離操作需要進(jìn)行多次。避免白斑部位分離不徹底，牽拉導(dǎo)致后彈力層破損。③ 殘余基質(zhì)較薄時，使用鑷子抓取形成小口插入分離鏟，提拉基質(zhì)瓣時應(yīng)十分輕柔，分離鏟插入角度應(yīng)較小或平行于植床，避免撕脫后彈力層。④ 術(shù)中分離殘余基質(zhì)層時范圍應(yīng)超過環(huán)鉆部位，如范圍僅限于環(huán)鉆部位，因角膜剪插入至后彈力層時需要空間，易觸碰牽拉后彈力層，導(dǎo)致后彈力層小破口的產(chǎn)生，或?qū)е轮泊策吘壖舫|(zhì)時不整齊，形成環(huán)鉆邊緣不規(guī)則鋸齒或斜坡狀，影響植片與植床的貼合度。

深板層角膜移植手術(shù)中容易發(fā)生后彈力層穿孔[16]，該并發(fā)癥是導(dǎo)致手術(shù)失敗或更改手術(shù)方式最主要的原因。術(shù)中角膜植床若出現(xiàn)微穿孔可不予處理，較大的穿孔無法完成手術(shù)時只能將手術(shù)方式改為穿透性角膜移植術(shù)[17]。作者使用聯(lián)合刻度環(huán)鉆斜坡式鈍性分離可有效避免需要更改手術(shù)方式的情況發(fā)生。本研究1例手術(shù)中有小的破口，主要是因為使用鈍性分離鏟潛行斜坡插入，用力不當(dāng)導(dǎo)致，但是作者采用斜坡式漸進(jìn)鈍性分離，逐漸剪開分離部位基質(zhì)，插入分離鏟潛行分離形成的小破口時，破口上方薄的基質(zhì)層尚未剪開，可以有效覆蓋破口，避免房水進(jìn)一步流失，起到有效保護(hù)的作用，術(shù)中前房不消失，植床其他部分若殘余較厚基質(zhì)，仍可繼續(xù)分離去除，植床殘留較薄的透明基質(zhì)層，可以繼續(xù)完成深板層角膜移植手術(shù)。避免了需要改行穿透性角膜移植手術(shù)及術(shù)后雙前房等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

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2016-12-19

R 772.2

A

1672-2353(2017)09-157-03

10.7619/jcmp.201709047