陳海軍，綜述 韓智培，翟保平，審校

(鄭州大學人民醫(yī)院，河南 鄭州，450003)

·綜 述·

乳腺腔鏡手術(shù)操作空間建立的研究進展*①

陳海軍，綜述 韓智培，翟保平，審校

(鄭州大學人民醫(yī)院，河南 鄭州，450003)

乳腺腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復快、切口隱蔽、美容效果良好等優(yōu)點，已迅速被廣大患者所接受。近年，隨著腔鏡外科的迅速發(fā)展，乳腺腔鏡手術(shù)的術(shù)式逐漸多樣化，學者們在手術(shù)路徑與操作空間建立方面方法各異，各有優(yōu)缺點?，F(xiàn)對目前乳腺外科常見的腔鏡手術(shù)操作空間建立方法的研究進展作一綜述。

乳腺疾?。粌?nèi)窺鏡檢查；操作空間；綜述

近年，隨著腔鏡外科的迅速發(fā)展，腔鏡技術(shù)在乳腺手術(shù)中的應用逐漸增多。1992年Kompatscher[1]首次嘗試采用腔鏡技術(shù)將隆乳術(shù)后乳房內(nèi)攣縮假體取出，為腔鏡技術(shù)應用到乳腺疾病的診治中提供了可能。1995年Friedlander等[2]將腔鏡技術(shù)用于乳腺疾病的治療，包括乳腺腺體切除、腋窩淋巴結(jié)切除及采用腹直肌進行乳房重建等，并廣泛應用于乳房微創(chuàng)整形方面[3-4]，自此腔鏡技術(shù)成功地在乳腺外科領(lǐng)域開展，為乳腺手術(shù)另辟新徑，同時因其諸多優(yōu)點迅速在世界各地廣泛開展，傳統(tǒng)手術(shù)所帶來的問題迎刃而解，腔鏡乳腺手術(shù)也迅速被人們所接受[5]。腔鏡乳腺手術(shù)隨著腔鏡外科的迅速發(fā)展涌現(xiàn)了許多術(shù)式，其難點在于手術(shù)腔隙的建立。目前腔鏡乳腺手術(shù)根據(jù)其建立操作空間方法分為以下幾類:(1)單純懸吊法；(2)單純CO2灌注法；(3)溶脂聯(lián)合懸吊法；(4)溶脂聯(lián)合CO2灌注法；(5)氣囊擴張法[6-8]。

1 單純懸吊法

Ho等[9]提出采用懸吊裝置由腋窩徑路行腔鏡下乳腺單純切除聯(lián)合一期假體乳房重建術(shù)。Nakajima 等[10]報道對于不適合保乳的早期乳腺癌患者，也成功經(jīng)腋窩徑路行乳腔鏡輔助下全乳切除加背闊肌即刻重建術(shù)。國內(nèi)駱成玉等[11]首次報道通過乳暈單切口徑路、利用長彎拉鉤挑起皮瓣形成非氣腔式操作空間，切除乳腺良性腫物。2015年王旭禛等[12]同樣取乳暈切口，建立有效的皮下隧道，采用操作鉗懸吊形成有效的操作空間，具有切口小、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。Yamashita等[13]選取腋下徑路采用單純懸吊法、鈍性分離加皮膚牽拉的方式成功為80例早期乳癌患者行腔鏡下乳腺腫塊切除術(shù)，術(shù)中行快速冰凍示切緣陰性后改行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。2005年姜軍等[14]選用腋窩徑路利用特制的腹腔鏡免氣腹器械懸吊手術(shù)區(qū)域表面皮膚，建立手術(shù)所需空間，治療男性乳腺發(fā)育。

郭美琴等[15]提出在乳腺癌手術(shù)中以腫瘤為中心，取橫梭形切口，應用腔鏡輔助懸吊法建立操作空間，由于小切口的限制可先將乳腺組織、胸肌筋膜整塊切除移出術(shù)野，給腋窩淋巴結(jié)清掃提供充分的空間。乳腺癌小切口腔鏡輔助手術(shù)可快速直視下建立腔鏡操作空間，且易于掌握手術(shù)層次、游離皮瓣厚度，同時又免除了CO2氣腹造成高碳酸血癥之憂。術(shù)中可避免對腫瘤的擠壓，更加符合無瘤手術(shù)的原則[16]。王子函等[17]在此基礎上通過設計簡易的懸吊裝置，將此術(shù)式推廣至保乳等其他手術(shù)，為大家采用更隱蔽的切口提供了可供借鑒的新方法。

2 單純CO2灌注法

Kitamura等[18]首次報道了乳腔鏡下行乳房纖維腺瘤切除術(shù)，選取腋中線三孔徑路，通過直接CO2灌注的方法建立皮下操作空間完成手術(shù)，此后還為35例患者施行相同的手術(shù)，結(jié)果認為應用乳腔鏡治療良性乳腺腫瘤是最佳的手術(shù)方式[19]。此外，Osanai等[20]通過腋窩徑路鈍性分離乳房后間隙，用CO2建立及維持操作空間，從而達到切除良性腫瘤的目的，此操作的優(yōu)勢在于充分保證操作空間，不必考慮腫瘤在乳房的位置。向國安等[16]在三孔徑路的基礎上取腋窩肩峰端處小切口，根據(jù)腫瘤位置選擇腋前線或腋中線處設計操作孔，在國內(nèi)率先開展腋窩兩孔徑路腔鏡乳腺良性腫瘤切除術(shù)，此后向國安等[21]進一步嘗試利用單純CO2灌注法行乳腺腔鏡切除乳腺良性腫瘤的可行性，采用腋窩入路，應用特制的皮瓣剝離器建立皮下隧道，在分離的腔隙內(nèi)充氣，用電刀、超聲刀切除乳腺腫瘤。結(jié)果顯示，選取腋窩徑路利用單純CO2灌注法行乳腺腔鏡切除乳腺良性腫瘤安全、可行，具有美容、整形的手術(shù)效果。何貴金等[22]進一步通過大量手術(shù)樣本，對此類手術(shù)進一步改進，通過術(shù)前皮下注射適量腎上腺素鹽水，以利分離皮下隧道、直觀地把握好分離層次，減少術(shù)中尋找腫物困難、術(shù)后皮下積液等問題。蔡小勇等[23]在三孔徑路基礎上嘗試使用手套制作單孔操作通道，經(jīng)腋窩入路采用單孔聯(lián)合CO2灌注法建立操作空間，行乳房纖維腺瘤切除術(shù)，由于腋窩隱蔽，自然狀態(tài)下雙手下垂時完全看不到腋窩疤痕，通過腋窩單孔入路切除乳腺腫物，美容效果極佳。龐玉廣等[24]從腋窩、腋窩中線后方的乳房邊緣及乳房邊緣外下部位取三孔切口，嘗試取胸壁三孔徑路，高流量充入CO2氣體建立并維持操作空間，為20例男性乳房發(fā)育患者行完全腔鏡非溶脂法乳房皮下腺體切除術(shù)。使用配合腔鏡的放射性核素淋巴導航探頭行腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)由Tsangaris等[25]首先報道，他們采用單純CO2灌注法建立操作空間，為23例活檢確診的乳腺癌患者施術(shù)，術(shù)后前哨淋巴結(jié)檢出率為57.9%，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。單純CO2灌注法較單純懸吊法在無潛在腔隙的乳腺部位手術(shù)具有更大的操作空間；在腔鏡放大作用下，較開放手術(shù)具有更好的視野、深度、廣度，可明顯降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時間[26]，非溶脂法較溶脂法減少皮下脂肪過度破壞，保持皮下腺體脂肪的切除在同一平面，大大減少了術(shù)后皮瓣不平整、乳房凹陷造成的影響美觀的因素。

3 溶脂聯(lián)合懸吊法

祝玉祥等[27]嘗試采用腋窩入路脂肪抽吸術(shù)聯(lián)合腔鏡輔助皮下腺體切除治療男性乳房發(fā)育癥，脂肪抽吸進針點在乳房下皺襞與腋前線交界處，通過腋窩切口置入弧形拉鉤建立操作空間。陳中楊等[28]提出取胸壁三孔徑路，采用抽脂與牽引相結(jié)合的方法建立腔鏡操作空間，為21例確診乳腺癌或重度不典型增生患者行腔鏡下乳腺保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)，術(shù)后效果佳。此術(shù)式通過充分抽吸脂肪，使乳房皮膚與腺體組織容易分離，為防止乳頭下方腺體組織切除過多，導致乳頭凹陷或壞死，在游離乳頭下方腺體時，可用縫線穿過乳頭、乳暈皮膚，將乳頭、乳暈下方腺體用縫線牽引懸吊。這樣既可避免乳頭、乳暈處腺體切除過多，又可通過牽引縫線使操作空間擴大而便于手術(shù)。通過抽脂后牽拉建立腔鏡操作空間的方法，避免了常規(guī)抽脂后CO2灌注造成的術(shù)后腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥，如高碳酸血癥、皮下氣腫、出血、皮瓣壞死等。

4 溶脂聯(lián)合CO2灌注法

Salvat等[29]首次應用乳腺腔鏡行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于顯著減少了開放手術(shù)引起的并發(fā)癥，逐漸受到人們的重視并很快得到開展。為減少腋窩淋巴結(jié)清掃所致的并發(fā)癥，Suzanne等[30]應用溶脂聯(lián)合CO2灌注法完成腋下淋巴結(jié)切除術(shù)，再次證明此類手術(shù)空間建立的方法簡單、安全。Kitamura等[19]在隨后的研究中提出取腋窩三孔徑路采用溶脂聯(lián)合CO2灌注法行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但在實際操作過程中，往往由于溶脂液分布不均，間隙不通暢導致吸脂效果不理想，影響手術(shù)視野的清晰度[30]，因此常需反復抽吸脂肪。對此，鄭倫輝等[31]在此類手術(shù)基礎上進行改進，將操作改進為充氣前用組織剪以盲剪的形式剪斷切口周圍及較深部的Cooper韌帶，注入溶脂液后，迅速用吸引管鈍性分離皮下組織、乳房后間隙，使得溶脂液迅速彌漫在所有區(qū)域，同時通道的建立使得抽吸脂肪變得更加通暢，極大地簡化了手術(shù)方式，明顯縮短了手術(shù)時間，并減少了組織水腫導致的上肢活動受限及神經(jīng)麻痹疼痛的發(fā)生。隨著此類方法在腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)中的不斷應用，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中此類方法的應用也逐漸開展，Winzer等[32]嘗試采用溶脂聯(lián)合CO2灌注法行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后陽性檢出率滿意，達到乳腺癌治療中前哨淋巴結(jié)90%檢出率的最小要求[33]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是此類手術(shù)空間建立方法應用最多的術(shù)式，手術(shù)徑路多采用腋窩乳暈三孔法[34]，取乳房外下、乳暈外上緣、乳頭水平的乳房外側(cè)邊緣三處切口，腋窩區(qū)域需充分抽脂。在腔鏡監(jiān)視下首先切斷乳房外側(cè)皮下間隙內(nèi)的Cooper韌帶，擴大手術(shù)視野，以方便腔鏡、操作器械進入腋窩。其特點是利用CO2建立操作空間，經(jīng)充分吸脂后乳腔鏡下腋腔內(nèi)僅留有網(wǎng)狀纖維組織，淋巴結(jié)懸掛在纖維條索間，腋窩重要的血管、神經(jīng)及較大淋巴管很容易辨認，再用電鉤、電剪或超聲刀很容易切除腋窩淋巴結(jié)[35]。

5 氣囊擴張法

Kitamura等[18]首次報道了此類腔鏡手術(shù)空間建立的方法，手術(shù)取腋中線三孔徑路通過直接氣囊擴張鈍性分離法行腔鏡下乳房纖維腺瘤切除術(shù)，為乳腺腔鏡手術(shù)開辟了新的方向。此后，Tsangaris等[25]、Hussein等[36]先后借鑒此類操作空間建立方法成功施行腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，使得氣囊擴張鈍性分離法在乳腺腔鏡手術(shù)中的應用趨于成熟。在乳腺腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，傳統(tǒng)操作空間的建立多采用腋窩脂肪溶解、抽吸聯(lián)合CO2灌注法，但也有不進行溶脂而直接進行腔鏡操作的，Kamprath等[37]首次嘗試采用氣囊擴張法建立操作空間行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后效果滿意。韋偉等[38]通過大量病例進一步推廣，使氣囊擴張法在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中應用的優(yōu)勢不斷體現(xiàn)，不僅避免了傳統(tǒng)手術(shù)中淋巴結(jié)破碎的現(xiàn)象，而且術(shù)中可行淋巴結(jié)冰凍活檢，了解水平Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，可更客觀、更有目的地進行腋窩淋巴結(jié)清掃，減少盲目清掃及無謂的手術(shù)創(chuàng)傷。

6 結(jié) 語

常規(guī)乳腺外科手術(shù)有許多力不能及之處，迫切需要發(fā)展新的外科技術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者生存率與術(shù)后生活質(zhì)量。20世紀80年代，隨著腔鏡器械及技術(shù)的發(fā)展，以腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)具有精準、微創(chuàng)、保護功能的優(yōu)點，成為20世紀外科治療方法的重大進展之一[39-40]。腔鏡外科最大的特點在于可用微小、遠隔病變的切口在并不寬敞的空間完成手術(shù)操作，操作空間的建立是其最大的難點，各種操作空間建立方法的豐富使腔鏡手術(shù)得到極大發(fā)展。懸吊法、CO2灌注法及其與溶脂法的結(jié)合不僅豐富了乳腺腔鏡手術(shù)，更將其切口隱蔽、術(shù)后美容效果好、功能保留等優(yōu)點繼續(xù)擴大，使患者不僅治療了乳房疾病，在形體、功能及心理方面得到康復，而且最大限度地滿足了現(xiàn)代愛美女性對乳腺疾病手術(shù)方式的要求[41-42]。

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河南省醫(yī)學科技攻關(guān)計劃省部共建項目(編號：201601013)

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