邸維瑩 ，方朝暉 ，尤良震

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥230038； 2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥230031；3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院，安徽 合肥230031）

痤瘡是一種以面頰、額部、胸背部等處見粉刺、丘疹、膿皰或囊腫、結(jié)節(jié)等皮膚改變?yōu)橹鞯睦奂懊?、皮脂腺的慢性炎癥，易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)學(xué)又稱之為“肺風(fēng)粉刺”［1］。該病病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)損害病人容貌，因此，隨著人們生活水平的不斷提高，痤瘡的防治日漸受到人們的廣泛關(guān)注。

方朝暉教授從事中醫(yī)臨床與研究20余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨證治療面部痤瘡有其獨(dú)到的見解，現(xiàn)將方朝暉教授診療面部痤瘡方面的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多為平素飲食失節(jié)，過食辛辣肥厚之品，腸胃濕熱互結(jié)，上蒸顏面而致；肺主皮毛，有抵御外邪的作用，若肺氣虛弱，腠理不固，人體抵抗能力下降則易受外邪侵襲，邪犯肺衛(wèi)，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，熏蒸面部肌膚，發(fā)為痤瘡；脾主運(yùn)化，若脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停，濕邪郁久而化火，濕熱阻滯中焦，循陽明經(jīng)上攻于頭面部而發(fā)；心屬火，在體合脈，其華在面，心火熾盛，燔灼血脈，外壅于皮膚肌表，則亦可發(fā)為痤瘡?，F(xiàn)代人工作節(jié)奏快、壓力大，思慮太過，情志不遂，肝氣失于條達(dá)，則易導(dǎo)致肝郁化火，火熱上炎而發(fā)為痤瘡；或病久不愈，使氣血郁滯，經(jīng)脈失暢，而發(fā)為本病。此外，對(duì)于女性而言，肝主藏血，肝血注于沖脈，與女子月經(jīng)來潮密切相關(guān)，沖任失調(diào)，月經(jīng)失常，全身氣血紊亂，可致痤瘡［2］?？傊娌筐畀彽牟∫虿C(jī)包括飲食失節(jié)、腸胃濕熱互結(jié)，肺氣虛弱、邪熱蘊(yùn)肺，脾失健運(yùn)、濕熱中阻，心火熾盛、燔灼血脈，肝郁化火、火熱上炎，久病不愈、氣血郁滯等。

2 臨證診療特點(diǎn)

2.1 善于從肝論治

肝主疏泄、暢情志、調(diào)氣機(jī)，又主藏血，女子以血為本，以肝為先天，故肝氣條暢和肝血充足在女子經(jīng)帶胎產(chǎn)中起著至關(guān)重要的作用，女子月經(jīng)、胎產(chǎn)、哺乳皆傷血，故氣常不舒、血常不足，氣血失調(diào)、氣滯血瘀是女子各種疾病的重要病理基礎(chǔ)。若肝失疏泄，肝氣郁滯，郁久化熱，則五臟功能失和，濕、熱、痰、瘀隨即而生，閉阻經(jīng)脈，郁于肌膚，而發(fā)為此病?！秼D人大全良方》曰：“女子郁怒倍于男子。”是故，治療面部痤瘡著眼于從肝論治在女子尤為重要［3］。

方教授認(rèn)為女子發(fā)為此病，治療上著眼于從肝論治常能達(dá)到較好的臨床療效。臨床上常選用丹梔逍遙散作為基礎(chǔ)方，方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝止痛；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，致脾虛運(yùn)化失常，故以白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾燥濕；牡丹皮、炒山梔清瀉心經(jīng)及三焦火熱；方中加入少許薄荷，用以增強(qiáng)主藥的疏肝解郁、清散郁熱之功用；炙甘草尚能調(diào)和諸藥；全方共奏養(yǎng)血健脾，疏肝清熱之功。根據(jù)病情，加用益母草、澤蘭活血化瘀，蒲公英、紫花地丁清熱瀉火消癰，玄參滋陰益腎。此方以疏肝健脾、祛濕活血為基本治則，兼清三焦火熱，隨后可根據(jù)病情變化加減，使全身氣機(jī)調(diào)暢，火熱得清，以平為期。

2.2 常從月經(jīng)論治

依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，對(duì)于女性而言，面部痤瘡的發(fā)生與其月經(jīng)周期有著密不可分的聯(lián)系，沖任失調(diào)，月經(jīng)失常，全身氣血紊亂，為導(dǎo)致痤瘡的重要病機(jī)［4］。方教授在大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)女性患者，痤瘡常在月經(jīng)前加重，經(jīng)后明顯減輕。經(jīng)前期為陽長期，容易引起肝陽有余，心火亢盛而肝腎陰血不足，火熱夾濕循足陽明胃經(jīng)上泛至面部；而在行經(jīng)期經(jīng)血得以排出，此時(shí)陽熱氣火也隨之下泄，故經(jīng)后期面部痤瘡有所好轉(zhuǎn)。由此可知，面部痤瘡的發(fā)生呈周期性。

在臨床上，方教授常根據(jù)月經(jīng)周期而用藥，行經(jīng)期以活血調(diào)經(jīng)為主，重在祛瘀；經(jīng)后期配合滋陰養(yǎng)血之品；經(jīng)前期予以補(bǔ)腎助陽，舒肝調(diào)經(jīng)之藥。

2.3 中醫(yī)內(nèi)外合治

在臨床實(shí)踐中，方教授常在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)外治法，收效頗豐。運(yùn)用內(nèi)服中藥加之中藥復(fù)方黃柏液外敷于面部，可使紅色丘疹盡早化膿，皮疹聚斂，膿液容易自行排出，而后結(jié)痂愈合。復(fù)方黃柏液由金銀花、連翹、黃柏、蜈蚣、蒲公英組成，具有清熱解毒，消癰散結(jié)之功，適用于熱毒所致的一切癰瘡屬陽證者［5］。它不但能促進(jìn)皮損面積減小，還能使皮損未成膿時(shí)盡早消腫化膿，已成膿時(shí)快速潰破，達(dá)到逐漸向愈的目的。因此，復(fù)方黃柏液對(duì)于痤瘡患者可廣泛使用。

中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合療法治療面部痤瘡，不僅對(duì)病人面部皮膚的刺激性小，還可在較短時(shí)間內(nèi)消除炎癥，緩解痤瘡引起的局部紅腫疼痛等，防止其進(jìn)一步發(fā)展加重。

3 典型案例

病例1：患者董某，女，27歲，公司職員。2016年12月3日初診。主訴：面部痤瘡2年?；颊咴V2年來痤瘡常反復(fù)發(fā)作，面部布滿紅色丘疹，癢痛不適，觸之有硬結(jié)感，痤瘡常在經(jīng)前加重，經(jīng)后明顯減輕，平素易急躁。末次月經(jīng)為11月28日，月經(jīng)常后期而行，量偏少，帶下黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：痤瘡，中醫(yī)診斷：粉刺，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝氣郁滯，治以清熱化濕，疏肝解郁，此時(shí)為經(jīng)后期，應(yīng)配合滋陰養(yǎng)血之品，方藥：牡丹皮12 g，梔子 12 g，黃芩 10 g，蒲公英 30 g，金銀花 15 g，菊花 15 g，柴胡 10 g，廣郁金 10 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，僵蠶 10 g，懷山藥 15 g，當(dāng)歸 10 g，夏枯草 20 g，山萸肉 10 g，炙甘草 6 g。14劑，水煎30 min，去渣，1劑/d，早晚分服。

2016年12月18日二診：服藥后紅疹較前有所好轉(zhuǎn)，結(jié)節(jié)消退，未見新發(fā)痤瘡，白帶正常，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。此時(shí)為經(jīng)前期，宜疏肝補(bǔ)腎助陽調(diào)經(jīng)，予上方去夏枯草、山萸肉，加沙苑子10 g。7劑，水煎 30 min，去渣，1劑/d，早晚分服。

2016年12月25日三診：患者面部痤瘡較前稍改善，顏色變暗，未出現(xiàn)新發(fā)痤瘡。予上方加桃仁 8 g，紅花 8 g，川芎 6 g。7 劑，水煎 30 min，去渣，1劑/d，早晚分服。

2017年1月2日四診：患者于今日月經(jīng)來潮，行經(jīng)前痤瘡未見加重，經(jīng)量較前增多，色紅，無血塊。根據(jù)上述調(diào)經(jīng)療法進(jìn)行序貫治療，連續(xù)服用中藥3個(gè)月。后隨訪痤瘡已基本痊愈，月經(jīng)尚規(guī)律。

按語：該患者為公司職員，平時(shí)工作繁瑣，壓力較大，易致情志不舒，肝氣郁滯，郁久化熱，肝郁脾虛濕熱互結(jié)于面部而發(fā)為粉刺。故方教授在清熱化濕的同時(shí)，側(cè)重于疏肝行氣，調(diào)理沖任。以丹梔逍遙散作為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者月經(jīng)周期而用藥，行經(jīng)期以活血調(diào)經(jīng)為主，重在祛瘀，經(jīng)后期配合滋陰養(yǎng)血之品，經(jīng)前期予以補(bǔ)腎助陽調(diào)經(jīng)。上方中柴胡善于疏泄肝氣而解郁結(jié)；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝止痛；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，致脾虛運(yùn)化失職，故以白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾燥濕；牡丹皮、炒山梔清心經(jīng)及三焦火熱；蒲公英、金銀花、菊花能清熱解毒、散癰消腫；黃芩清上焦?jié)駸?。僵蠶能化痰散結(jié)，同時(shí)能祛風(fēng)止癢、淡瘢痕；廣郁金疏肝解郁，理氣祛斑；山茱萸固澀止帶；夏枯草長于清泄肝經(jīng)郁火而有散結(jié)消腫之功；赤芍尚能清肝瀉火；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏養(yǎng)血健脾，疏肝清熱之功。

病例2：患者徐某，男，19歲，高中生。2017年1月25日初診，主訴：面部痤瘡1年?；颊咴驮\于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，予紅霉素軟膏外涂，效果不佳。現(xiàn)面部痤瘡散在分布，有觸痛，局部無瘙癢，偶熬夜后復(fù)發(fā)。飲食可，小便黃，腹瀉與便秘交替。舌紅苔薄黃脈數(shù)。西醫(yī)診斷：痤瘡，中醫(yī)診斷：粉刺，辨證：濕熱蘊(yùn)結(jié)，治以清熱解毒祛濕，消癰散結(jié)。方藥：紫丹參20 g，梔子12 g，炒黃芩15 g，紫花地丁12 g，地膚子10 g，炒黃柏12 g，野百合15 g，牛蒡子12 g，淡葛根12 g，肥知母12 g，杭白芍12 g，杭菊花10 g，絲瓜絡(luò)15 g，炙甘草6 g。14劑，水煎30 min，去渣，1劑/d，早晚分服。外用復(fù)方黃柏液2次/d。

2017年2月8日二診：患者訴面部痤瘡較前有所減輕，有觸痛。飲食、睡眠可，二便正常，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。予上方加紫花地丁20 g。繼服30劑。外用復(fù)方黃柏液2次/d。

2017年3月10日三診：患者面部偶見新發(fā)痤瘡，無瘙癢，有觸痛，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈數(shù)。予上方去牛蒡子、野百合，加干蟬衣12 g，廣地龍12 g。繼服30劑。外用復(fù)方黃柏液2次/d。后隨訪已基本痊愈。

按語：該患者為高中生，正值年少，素體陽熱偏盛，加之長期暴飲暴食，或過食肥甘厚味，辛辣之品，致脾失健運(yùn)，釀生濕濁，濕郁日久化熱，聚于毛孔，熱滯肌膚血絡(luò)而發(fā)為痤瘡。方中薏苡仁善于健脾去濕、清熱排膿，炒黃芩、炒黃柏尤善清上下焦?jié)駸?；紫丹參與紫花地丁配伍，共奏清熱解毒、消癰散結(jié)之功；地膚子祛風(fēng)燥濕，肥知母、杭白芍、野百合清熱瀉火，養(yǎng)血斂陰；牛蒡子、杭菊花清熱瀉火解毒；梔子善清肝火，導(dǎo)熱下行；淡葛根生津止渴，透疹；絲瓜絡(luò)尚可散結(jié)消腫；炙甘草調(diào)和諸藥。加用復(fù)方黃柏液清熱解毒，消腫祛腐，效果更佳，且療程縮短，收效甚好。方教授在運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)治法的同時(shí)，結(jié)合中藥外敷，常達(dá)事半功倍之效。

4 小 結(jié)

早在中醫(yī)古籍中就有關(guān)于痤瘡的詳細(xì)記載，《素問·生氣通天論》說：“汗出見濕，乃生痤痱，膏粱之變，足生大疔，受如持虛，勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為痱，郁乃痤?！狈浇淌谡J(rèn)為痤瘡的發(fā)生與“肝郁”密切相關(guān)。在治療上，提出要從整體出發(fā)，辨證論治，全面權(quán)衡病癥的輕重緩急，綜合運(yùn)用疏肝解郁、清熱利濕、調(diào)理沖任及中藥外敷等法，精心化裁組方，方能收效。此外，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，如合理飲食、堅(jiān)持鍛煉，是防治痤瘡的重要組成部分。

［1］王寧麗，吳景東.疏肝清熱、調(diào)理沖任法治療女性青春期后痤瘡療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（2）：309-310.

［2］劉霏，李書楠，朱龍.面部痤瘡臟腑辨證治療研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15（4）：64-66.

［3］孫繼華.柴胡疏肝散加味治療尋常痤瘡的療效觀察［J］.中國中醫(yī)藥指南，2014，12（22）：306-307.

［4］謝美慶，段渠，余龍有，等.月經(jīng)周期與痤瘡發(fā)病相關(guān)性探討［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11（22）：54-55.

［5］戰(zhàn)惠娟.中藥內(nèi)服聯(lián)合復(fù)方黃柏液外敷治療痤瘡35例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥科技，2014，21（3）：339-340.