李董男

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽合肥230038）

雷豐（1833-1888），字松存，號(hào)少逸，浙江三衢（今浙江省衢州市）人，著有《時(shí)病論》［1］。雷豐在臨床上“每見(jiàn)輕病轉(zhuǎn)重，重病轉(zhuǎn)危”［2］，《時(shí)病論》中共有臨證治案87則，其中有60余例是挽救誤診失治的病案。金元時(shí)期劉完素、朱丹溪等糾《和劑局方》溫燥藥被濫用之偏，明代醫(yī)家薛己、李中梓、趙獻(xiàn)可、張介賓等則糾過(guò)用寒涼藥物之偏，雷豐師法前賢，其著作亦有糾正當(dāng)時(shí)醫(yī)者治療時(shí)病錯(cuò)誤之用意。雷豐認(rèn)為，時(shí)病失治誤治的原因，主要是未能細(xì)致考察時(shí)令、體質(zhì)、因機(jī)、病位、病勢(shì)、病程等因素，導(dǎo)致辨證、治法、藥量等錯(cuò)誤。雷豐在辨明前醫(yī)誤治原因之后，皆針對(duì)患者當(dāng)前情況，盡其所能予以挽救。筆者以雷豐多則救誤醫(yī)案為例，闡明其辨誤救治基本思路和方法，請(qǐng)諸方家指教。

1 審證求因

雷豐指出，辨析時(shí)病首先要注意時(shí)令氣候，對(duì)患者體質(zhì)和疾病的因機(jī)、病位、病勢(shì)、病程進(jìn)行綜合考慮，分辨兼夾證候。如卷三之“風(fēng)痢病一誤再誤”案，患者下利清血，初疑為傷損，誤服草藥，后又被錯(cuò)斷為血痢，用止?jié)?，一誤再誤，致患者腹痛增劇，四肢厥冷。雷豐診脈發(fā)現(xiàn)患者脈遲澀，右關(guān)弦強(qiáng)，認(rèn)為其為中土虛寒、被木反凌，應(yīng)溫補(bǔ)其脾，清平其肝，用暖培卑監(jiān)法（四君子湯合理中湯）加減挽救。雷豐《時(shí)病論·附論》中專(zhuān)門(mén)有“辟時(shí)醫(yī)混稱(chēng)傷寒論”、“治輕證宜細(xì)心 重病宜大膽論”等討論內(nèi)容［3］。

1.1 據(jù)病性辨誤救治

雷豐指出，病性有寒熱之別，臨證時(shí)首先要判斷病性。例如《時(shí)病論·卷之八·冬溫》云：“冬溫雖發(fā)于冬時(shí)，然用藥之法，與傷寒迥別。蓋溫則氣泄，寒則氣斂，二氣本屬相反，誤用辛溫，變證迭出矣。”冬溫萬(wàn)一出現(xiàn)誤治，雷豐也給出了針對(duì)性治法，溫邪入胃腑，加蘆根、花粉；溫邪陷里，清涼透邪法加減；熱象加重，神昏譫語(yǔ)，則危重，以祛熱宣竅等法急救。同時(shí)，雷豐認(rèn)為，在辨病性論治的同時(shí)，需根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行有針對(duì)性的擬方及加減用藥。如卷之三“赤痢亦有屬寒溫補(bǔ)得愈”案，前醫(yī)見(jiàn)赤痢，便以為其屬熱證，用芍藥湯苦寒涼血，而雷豐認(rèn)為患者體虛而感寒濕，改用補(bǔ)中益氣湯加減益氣健脾、溫中散寒得效。

1.2 辨伏氣性質(zhì)救治

雷豐對(duì)伏氣病的辨析尤有見(jiàn)地。他指出伏氣病外有新邪、內(nèi)有伏氣，表里錯(cuò)綜，邪氣夾雜，診治時(shí)必須辨明伏氣性質(zhì)，否則容易誤治。例如卷之五“伏暑過(guò)服辛溫改用清涼而愈”一案，因?yàn)槭乔锛景l(fā)病，天氣轉(zhuǎn)涼又兼陰雨，前醫(yī)見(jiàn)患者惡寒發(fā)熱就作外感風(fēng)寒，用辛散風(fēng)寒之藥病勢(shì)反增，經(jīng)雷豐辨證后，發(fā)現(xiàn)患者午后熱劇，汗多口渴，脈沉取數(shù)甚，舌苔黃黑無(wú)津，并非風(fēng)寒之邪所致，此為伏暑病，理當(dāng)先用微辛以透其表，而患者所服荊芥、防風(fēng)、羌活、白芷等藥過(guò)于辛溫，越發(fā)劫津奪液，使得伏邪化火，肺金被刑，從而引發(fā)痰喘。再如，卷之三“飧泄誤為食瀉”案，患者腹痛而瀉，誤以為是食瀉。雷豐診得兩關(guān)一強(qiáng)一弱，氣口之脈不緊，乃肝木伏土之飧泄，以理中湯加味扶土瀉木［4］。

1.3 依病勢(shì)辨誤救治

病勢(shì)有輕重，病情有緩急，用藥時(shí)必須細(xì)心觀(guān)察。此以卷之六“濕溫化燥攻下得愈”案最為典型，案中患者因誤治，濕溫化熱化燥，燥結(jié)陽(yáng)明，雷豐擬潤(rùn)下救津法，雖藥證相符，但服之未效。雷豐堅(jiān)持認(rèn)為攻下的治療思路無(wú)誤，但細(xì)思病勢(shì)，發(fā)現(xiàn)患者張目妄言，脈實(shí)有力，唇焦齒燥，舌苔干黑，證重而方緩，于是改熟大黃為生大黃，更加杏霜、枳殼增攻下之力，始去燥結(jié)而津液自復(fù)。

1.4 按正邪關(guān)系救治

雷豐重視在疾病過(guò)程中體現(xiàn)出的正邪消長(zhǎng)。《時(shí)病論·卷之五·臨證治案·產(chǎn)后三瘧久纏》指出：“治初患之瘧，邪氣方盛，正氣未虛，可以迎其銳而擊之。久患之瘧，邪氣深陷，正氣已虛，則不可耳。故于未發(fā)用補(bǔ)，補(bǔ)其正氣，正氣旺，則邪自衰，不用擊而瘧自罷矣?！本碇濉叭憯_傷氣血補(bǔ)益得效”案，患者三日瘧發(fā)作兩三年之久，因失治而一直未能痊愈，氣血陰陽(yáng)已經(jīng)虧虛，不可再用攻邪治法，而當(dāng)以補(bǔ)益為主?？紤]到病程和邪正關(guān)系，雷豐用“補(bǔ)法于未發(fā)之先，助其氣血陰陽(yáng)，則邪不能勝正而自止”，藥用制何首烏、黨參、鱉甲、鹿角霜、干姜、附片，同時(shí)要求患者臨發(fā)之日勿服，至第八劑而愈。

2 切忌誤補(bǔ)

雷豐指出，治療外感熱病要給邪出路，切忌誤補(bǔ)，治療伏氣病尤其應(yīng)該如此。因?yàn)榇藭r(shí)新邪欲入舊邪欲出，形成交爭(zhēng)之勢(shì)；或是伏邪自發(fā)，由內(nèi)泛逸于外。若誤用溫補(bǔ)、固澀，則閉門(mén)留寇［5］。

2.1 給邪出路忌誤補(bǔ)

如卷之三“風(fēng)痢病一誤再誤”案，因更醫(yī)調(diào)治，誤用止?jié)?，便血雖減少，而腹痛加劇，甚至出現(xiàn)四肢厥冷等危重之候?！稌r(shí)病論·卷之一·臨證治案》載：“或問(wèn)曰：先生嘗謂凡學(xué)時(shí)病，必先讀仲景之書(shū)。曾見(jiàn)《傷寒論》中，漏汗不止，而用附子。今見(jiàn)大汗身涼，而用沙參、細(xì)地，能不令人駭然？請(qǐng)?jiān)斊淅怼！崩棕S指出，寒邪傷陽(yáng)用附子，溫邪傷陰用沙參、生地，“一寒一溫，當(dāng)明辨之”。雷豐進(jìn)一步指出，用附子固陽(yáng)，則“截其既解溫邪之路”，“使既散之邪復(fù)聚”。此與劉完素養(yǎng)陰退陽(yáng)、開(kāi)通道路的思路一致。

2.2 先治其標(biāo)緩治本

雷豐指出，治療外感熱病時(shí)，即使患者確實(shí)素體虛弱，但因?yàn)楦惺軙r(shí)邪之故，邪勢(shì)方盛，不可一味補(bǔ)虛，而應(yīng)分辨標(biāo)本緩急，急則治其標(biāo)，以祛邪為先。《時(shí)病論·卷之一·臨證治案·風(fēng)溫誤補(bǔ)致死》，患者稟賦素虧，風(fēng)溫時(shí)氣未罄，久治不愈，化而為火，刑金劫絡(luò)。雷豐認(rèn)為理當(dāng)先治其標(biāo)，緩治其本，用銀翹散去荊芥、桔梗、淡豆豉，加川貝母、馬兜鈴、蟬蛻。但可惜患者信奉補(bǔ)藥，不顧標(biāo)本緩急，仍請(qǐng)?jiān)t(yī)用滋陰涼血補(bǔ)肺之方，加服人參、燕窩，如抱薪救火，使得溫邪得補(bǔ)而盛，終成不起。雷豐對(duì)此類(lèi)情況頗為痛心，嚴(yán)肅指出：“醫(yī)不明標(biāo)本緩急，誤人性命，固所不免矣?！?/p>

3 勿過(guò)用劑

時(shí)病施藥需謹(jǐn)慎，藥量輕重必須拿捏得當(dāng)，輕則不中病，過(guò)則傷正氣。同時(shí)，不可過(guò)用辛溫或寒涼藥物。因?yàn)檫^(guò)用辛溫傷陰化燥，過(guò)用寒涼郁閉氣機(jī)［1］。

3.1 過(guò)用辛溫易化燥

辛溫藥物易傷陰化燥，在溫?zé)岵≈行柚?jǐn)慎使用。如卷之一“春溫過(guò)汗變癥”案，醫(yī)生從傷寒論治春溫，用辛溫解表，更換醫(yī)生又過(guò)用苦寒，導(dǎo)致患者熱象更重，神智昏迷。雷豐認(rèn)為此乃過(guò)用辛溫發(fā)汗，遂化為燥，又用苦寒遏其邪熱，前醫(yī)辨證不準(zhǔn)、劑量又誤，兩誤患者，當(dāng)以犀角、連翹、川貝母、石菖蒲、羚羊角、鉤藤、至寶丹等救治。

3.2 恣用寒涼閉氣機(jī)

雷豐認(rèn)為寒涼藥物不可濫用，因其易閉阻氣機(jī)。如卷之四“暑溫過(guò)服大寒致變”案，患者感染暑溫，當(dāng)用涼藥，以清涼滌暑、涼解里熱或清熱保津等法治療［7］。但可惜前醫(yī)“小題大做，不用清透之方，恣用大寒之藥”，以致氣機(jī)得寒益閉，非但邪不能透，而反深陷于里，導(dǎo)致患者身熱如火，四末如冰。雷豐針對(duì)藥誤，以熱藥破其寒涼，根據(jù)病情變化及時(shí)改變用藥，用大順散加減，再以清涼養(yǎng)陰調(diào)治成功。雷豐弟子程曦在此案后點(diǎn)評(píng)，他指出：“學(xué)醫(yī)知常為易，知變?yōu)殡y。病有千變，而藥亦有千變。”過(guò)用寒涼致病，可用溫?zé)釀┢坪疀鲆酝炀戎Ｌ嵝厌t(yī)者在發(fā)現(xiàn)誤治的原因后，需針對(duì)患者當(dāng)前狀況，及時(shí)調(diào)整治療思路。

4 注意忌口

安身之本必資于食。雷豐指出不當(dāng)?shù)娘嬍?，?huì)傷正氣、助病邪，使得藥效不能得以充分發(fā)揮，甚至導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)等后果。

4.1 飲食不慎傷正氣

首先，日常所食用的食物都有其性味、效用與歸經(jīng)，飲食不當(dāng)，易損人體正氣。雷豐認(rèn)為，平時(shí)飲食需謹(jǐn)慎，不可過(guò)食生冷等，否則會(huì)導(dǎo)致泄瀉、食積等，而成寒痢、水谷痢、霍亂、食瘧、食中、食瀉、傷食、風(fēng)痢夾食等證?！稌r(shí)病論·卷之三·寒痢》指出：“因熱貪涼，人之常事，過(guò)食生冷，所以致痢，每見(jiàn)人之慎疾者，雖經(jīng)盛暑，不犯寒涼，終無(wú)瀉痢之患?！庇秩纭稌r(shí)病論·卷之三·食瀉》：“緣于脾為濕困，不能健運(yùn)，陽(yáng)明胃腑，失其消化，是以食積太倉(cāng)，遂成便瀉?！薄稌r(shí)病論·卷之五·痰瘧》：“因夏月多食瓜果油膩?！薄稌r(shí)病論·卷之六·傷濕》：“傷于里者，因于喜飲茶酒，多食瓜果，其濕從內(nèi)而生。”

4.2 誤犯忌口助病邪

一旦患病之后，更需謹(jǐn)慎飲食，以避免食物助病邪，或?qū)е录膊?fù)發(fā)，尤其是熱證病患者需忌食辛辣之品，以防火上澆油等。如卷之七“燥氣刑金致使咳紅”案，雷豐用清肺理燥之法治療，同時(shí)囑咐患者忌食煎炒之物。再如卷之二“冒風(fēng)輕證不慎口食轉(zhuǎn)重”案，雷豐對(duì)癥治療后，患者病癥反而加重，出現(xiàn)鼻衄。雷豐復(fù)診之后，認(rèn)為此為風(fēng)痰壅肺、化火劫絡(luò)，發(fā)現(xiàn)患者前日未忌口酒和雞，而“雞乃關(guān)風(fēng)之物，酒為助火之物”，痰火阻邪，故病情加重，而非用藥不當(dāng)。雷豐改用金沸草湯加減治療，開(kāi)閉清熱得效。同時(shí)，因患者往往有納差，故常需忌食油膩難消化之物，避免增加脾胃負(fù)擔(dān)，有時(shí)誤食還會(huì)降低藥效，影響治療效果［8］。

5 辟謠時(shí)俗

雷豐發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)醫(yī)生常常未能準(zhǔn)確辨證論治，而是套用固定治法，“不分六氣所感何氣，動(dòng)手便用荊、防；病家告之有痰，遂投陳、夏；有食遂用神、楂；問(wèn)其何病，指鹿為馬；問(wèn)其輕重，總說(shuō)無(wú)妨，往往使輕淺之病，日漸延深”（《時(shí)病論·附論·治輕證宜細(xì)心 重病宜大膽論》）。

5.1 勿套用固定治法

雷豐認(rèn)為醫(yī)者需辨證準(zhǔn)確，不可套用固定治法。如對(duì)夏季穢濁病，雷豐所見(jiàn)醫(yī)生多有誤治?！稌r(shí)病論·附論·辟時(shí)俗齷齪斑證論》：“吾衢土俗，凡患四時(shí)之感冒，見(jiàn)有發(fā)熱嘔吐等證，開(kāi)口便云齷齪，動(dòng)手便是刮揪。揪之刮之，未嘗不善，但其邪在肌肉者頃刻而松，在經(jīng)絡(luò)者，非藥不愈。最可惡者，先服礬湯一碗，以為治齷齪之需?！贝祟?lèi)病癥，不能用酸寒收澀藥，而要用芳香宣解藥物。否則有可能使穢濁之邪，膠固氣分，加重病情［9］。

5.2 忌亂投草藥毒物

時(shí)病出斑之證，庸醫(yī)?！皝y投草藥，及至危險(xiǎn)”，卻錯(cuò)誤地禁止患者服用舉斑湯、化斑湯、升葛湯、銀翹散之類(lèi)對(duì)證之品，導(dǎo)致患者“輕病轉(zhuǎn)重，重病轉(zhuǎn)?！?。甚至還有庸醫(yī)以蜈蚣治療穢濁?。骸捌渲^為蛇斑者，必令人服蜈蚣數(shù)條，取蛇畏蜈蚣之義”。雷豐指出，蜈蚣辛溫有毒，初患時(shí)邪，服之化火，使表證入里，必須禁用。故雷豐提出：“惟礬湯、蜈蚣、草藥、禁藥之弊，奉勸病家，不可過(guò)信俗醫(yī)而自誤，則幸甚矣！”

6 結(jié)語(yǔ)

雷豐所討論的病案，其失治誤治的原因，主要在于未能考察時(shí)令氣候、患者體質(zhì)、病邪性質(zhì)、疾病輕重、標(biāo)本緩急、病程長(zhǎng)短、兼夾證候等因素。其后果，常常導(dǎo)致辨證辨病錯(cuò)誤、治法選擇失誤、用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、用藥過(guò)久過(guò)量等［10］。

通過(guò)上述雷豐的救誤案例，可以看出，雷豐強(qiáng)調(diào)在治療時(shí)首先需根據(jù)時(shí)令氣候等辨其病證，明其病因、病性、病位、病勢(shì)以及兼夾證等，指出辨病辨證不可有誤；其次指出治療外感熱病當(dāng)以祛邪為主、補(bǔ)正為輔，切忌誤補(bǔ)，但危重病、久病、病體虛衰時(shí)也需考慮補(bǔ)正；同時(shí)注意勿過(guò)用藥物，無(wú)論大寒大熱之藥都不可過(guò)用，以防過(guò)猶不及、損耗正氣；在治療時(shí)還需注意飲食禁忌，以防損藥效、助病邪、傷病體；最后，對(duì)當(dāng)時(shí)“俗醫(yī)以偽混真”的惡劣醫(yī)風(fēng)進(jìn)行批駁。

雷豐較為重視時(shí)病的正邪進(jìn)退，強(qiáng)調(diào)切忌誤補(bǔ)，因?yàn)檎`補(bǔ)助長(zhǎng)邪氣，急則祛邪以治標(biāo)、緩則補(bǔ)正以治本；同時(shí)勿用過(guò)劑以免傷及正氣；注意忌口以免助邪傷正?！稌r(shí)病論·附論·治時(shí)病常變須會(huì)通論》指出：“首先論證，其次立法，其次成方，又其次治案，醫(yī)者能于此熟玩，自然融會(huì)貫通。弗執(zhí)定某證之常，必施某法，某證之變，必施某法，臨證時(shí)隨機(jī)活法可也?！崩棕S在自己的臨床實(shí)踐中，充分考慮時(shí)令特點(diǎn)和患者體質(zhì)因素，其記錄的救誤案例，以及其中蘊(yùn)含的挽救誤治的思路，對(duì)后世總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，吸取誤治教訓(xùn)，提高辨治水平有一定參考價(jià)值。

［1］李董男.《時(shí)病論》外感時(shí)病病因發(fā)病認(rèn)識(shí)初探［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，40（2）：119-121.

［2］清·雷豐.時(shí)病論［M］.方力行，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［3］柳亞平.《時(shí)病論》對(duì)《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想的繼承與發(fā)揚(yáng)［C］.成都：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第十二屆全國(guó)內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)研討會(huì)學(xué)術(shù)論文集，2012：481-485.

［4］李大卓.淺析雷豐論治瀉痢救誤心法［J］.浙江中醫(yī)雜志，2009，44（1）：18.

［5］余達(dá)，楊坤.雷少逸《時(shí)病論》透邪思想淺析［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，21（2）：6-7.

［6］柳亞平.《時(shí)病論》對(duì)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的發(fā)揮及其運(yùn)用［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013（1）：21-23.

［7］盛海忠.《時(shí)病論》表證解表法探析［J］.陜西中醫(yī)，2014（4）：497-498.

［8］鐘有森.讀《時(shí)病論》治輕證宜細(xì)心重病宜大膽論后感［J］.江西中醫(yī)藥，2005，36（2）：60-61.

［9］黃玉燕.中醫(yī)疫病傳變規(guī)律探討［J］.中醫(yī)雜志，2014，55（2）：157-160.

［10］李董男.《時(shí)病論》知時(shí)論證辨證思路［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，32（2）：221-224.