閔 婕，唐 巍

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230031； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)研究所，安徽合肥230031）

腦卒中是一種腦血液循環(huán)障礙性疾病，是世界第二大致死原因，也是主要的致殘因素［1］。近年來，由于我國加大對腦血管疾病的科研投入和臨床研究，使其死亡率逐漸降低，但腦卒中后的高致殘率導(dǎo)致多數(shù)患者在脫離生命危險(xiǎn)，病情平穩(wěn)后仍不能回歸社會生活，使患者和家庭的生活質(zhì)量降低。因此，卒中偏癱后的康復(fù)治療至關(guān)重要。本文以三級康復(fù)為切入點(diǎn)，探討系統(tǒng)的三級康復(fù)體系下結(jié)合中醫(yī)針刺治療技術(shù)對卒中偏癱患者的康復(fù)效果。

腦卒中的發(fā)病主要是由于多種危險(xiǎn)因子，如高血壓、糖尿病、高血脂和心臟病以及吸煙、久坐不動等不健康的生活方式，導(dǎo)致患者腦內(nèi)動脈狹窄、破裂或者閉塞，使患者腦部血液出現(xiàn)急性循環(huán)障礙［2-3］。傳統(tǒng)意義上卒中的年平均發(fā)病率與年齡成正比，即年齡越高發(fā)病機(jī)率越高，但近幾年卒中發(fā)病呈低齡化趨勢，青壯年的發(fā)病率逐年升高［4］，由此可見，卒中偏癱患者的康復(fù)預(yù)防和系統(tǒng)的康復(fù)治療具有重要意義。研究認(rèn)為早期、有效，密集性和重復(fù)性的康復(fù)訓(xùn)練有助于偏癱患者運(yùn)動功能的恢復(fù)［5］。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“三級康復(fù)”體系

目前，國內(nèi)外學(xué)者大多認(rèn)同康復(fù)介入時(shí)間越早，后期患者運(yùn)動功能恢復(fù)情況越好。陶峰等［6］通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)對于偏癱患者手部功能的康復(fù)情況，早期介入治療的效果明顯高于治療較晚的患者。但也有學(xué)者認(rèn)為過早康復(fù)介入治療會影響神經(jīng)生長因子的表達(dá)，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)［7］。因此，康復(fù)治療應(yīng)該在患者生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平穩(wěn)后的 48 h 為最佳［8］。

腦卒中三級康復(fù)體系是腦血管疾病康復(fù)治療的重要構(gòu)成部分，進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的三級康復(fù)治療有利于減輕卒中后遺的各種功能障礙，幫助患者更好地回歸社會、回歸家庭。系統(tǒng)的三級康復(fù)體系主要應(yīng)用物理治療、作業(yè)治療和綜合治療相結(jié)合的康復(fù)方法，在腦卒中的相應(yīng)階段根據(jù)病人的情況制定適合其運(yùn)動功能恢復(fù)的治療方案，能夠在卒中不同時(shí)期給予相應(yīng)刺激訓(xùn)練，促進(jìn)腦皮質(zhì)重建、改善腦血流量，幫助部分運(yùn)動功能的恢復(fù)。其中，“一級康復(fù)”是患者病情穩(wěn)定后，在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科接受的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療，此階段患者一般還在臥床期，因此多以物理治療為主，主要進(jìn)行抗肌肉痙攣鍛煉和肢體的被動、主動訓(xùn)練以及坐位平衡訓(xùn)練等。Kieren J等［9-10］通過動物模型的Meta分析認(rèn)為，正確、規(guī)范的早期康復(fù)能夠減小梗死范圍，有利于偏癱后肢體功能的恢復(fù)，且康復(fù)的時(shí)間和方法與臨床預(yù)后成正比?！岸壙祻?fù)”是指患者在康復(fù)中心或者康復(fù)病房進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練，是物理治療與作業(yè)治療相結(jié)合的綜合康復(fù)治療方法，主要包括上下肢協(xié)同運(yùn)動訓(xùn)練，如站立、行走、上下樓梯等，幫助卒中病人患肢功能的康復(fù)以及減小卒中的復(fù)發(fā)率?！叭壙祻?fù)”指繼續(xù)在社區(qū)醫(yī)院或家中的康復(fù)訓(xùn)練，主要是一些生活自理的功能鍛煉，如吃飯、穿衣、上廁所等，盡快讓患者恢復(fù)正常生活［11-12］。

Yen S C等［13］通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)出院后1個(gè)月繼續(xù)接受康復(fù)中心和社區(qū)醫(yī)院康復(fù)的卒中偏癱患者恢復(fù)速度快于那些病情較輕、出院后未接受正規(guī)治療的患者，擁有更大的功能獨(dú)立性，護(hù)理成本降低，生活質(zhì)量明顯提高。Bai Y L等［14］發(fā)現(xiàn)長期的三級康復(fù)訓(xùn)練能夠緩解病人手指、手肘、腳踝等部位的痙攣程度，有助于中風(fēng)偏癱病人日常生活活動功能的改善。魏海棠等［15］將120位患者分為3組，其中治療組給予系統(tǒng)的三級康復(fù)治療，對照組則分別進(jìn)行一、二級和一、三級康復(fù)治療。經(jīng)過6個(gè)月的追蹤，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過系統(tǒng)三級康復(fù)治療的患者運(yùn)動功能（FMA）、日常生活能力（ADL）評分增加更為顯著，各種感染及并發(fā)癥較對照組明顯降低。陸敏茹等［16］通過治療觀察，認(rèn)為系統(tǒng)的三級康復(fù)治療能夠有效改善器官廢用，促進(jìn)患者運(yùn)動功能的康復(fù)。閆星辰等［17］通過臨床康復(fù)治療，認(rèn)為規(guī)范系統(tǒng)的三級康復(fù)治療能夠改善卒中偏癱患者膝、髖關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)患側(cè)運(yùn)動功能的康復(fù)，提高自理能力，改善其生活質(zhì)量。

2 “三級康復(fù)”體系下結(jié)合中醫(yī)針刺治療

2.1 “三級康復(fù)”體系下結(jié)合中醫(yī)針刺治療的可行性

“三級康復(fù)”體系是在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上針對卒中偏癱的康復(fù)逐漸發(fā)展而來，現(xiàn)代研究證實(shí)，早期接受系統(tǒng)的“三級康復(fù)”治療能有效減輕卒中后遺癥，減小二次復(fù)發(fā)的可能［13］。在發(fā)達(dá)國家，“三級康復(fù)”體系的建立趨于成熟，是卒中偏癱病人的常規(guī)康復(fù)方法。相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的三級康復(fù)體系，中醫(yī)對于卒中偏癱的康復(fù)稱之為傳統(tǒng)康復(fù)治療，腦卒中在中醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)”、“厥癥”、“眩暈”等范疇，祖國醫(yī)學(xué)中關(guān)于腦卒中的記載始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！倍洳∶钤缫娪凇督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！敝嗅t(yī)在幾千年的發(fā)展中，對于腦卒中偏癱后遺癥的康復(fù)，也積累了一定的治療經(jīng)驗(yàn)，尤其是針刺治療，因其費(fèi)用相對較低、安全衛(wèi)生、操作方便、治療效果良好等特點(diǎn)，成為現(xiàn)代中風(fēng)偏癱后遺癥的常規(guī)康復(fù)療法之一。近年來大量的動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，針刺治療能夠促進(jìn)神經(jīng)、血管的新生以及缺血性損傷后的神經(jīng)可塑性，激活相關(guān)的腦區(qū)，調(diào)節(jié)腦血流量和中風(fēng)患者的相關(guān)分子，在血液供應(yīng)中斷后，調(diào)節(jié)腦血流量和促進(jìn)新陳代謝以及多種分子和信號傳導(dǎo)途徑，從而導(dǎo)致興奮性、氧化應(yīng)激、炎癥、神經(jīng)元死亡和生存［18］。由此可見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“三級康復(fù)”和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針刺療法都是經(jīng)過長期發(fā)展被理論和臨床證實(shí)的卒中偏癱的有效治療方法。

2.2 “三級康復(fù)”體系下結(jié)合中醫(yī)針刺治療的必要性

由于腦卒中的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜且后遺癥危害性較大，在治療上不宜使用單一的方法，可以根據(jù)不同時(shí)期給予相應(yīng)治法［19］?！叭壙祻?fù)”體系雖然治療方法豐富、完整，但仍有其不擅長之處，如肌力的改變。卒中后肢體的肌力會從降低的軟癱期過渡為異常增高的痙攣期，軟癱期肌力的恢復(fù)時(shí)間在一定程度上決定了偏癱患者的肢體運(yùn)動功能恢復(fù)情況［20］?，F(xiàn)代康復(fù)治療對于軟癱期肌力的恢復(fù)無有效的治療方法，而中醫(yī)針刺的“醒腦開竅”法、電針夾脊穴以及巨刺法均能提高患者肌力，縮短軟癱期時(shí)間［21-22］。痙攣期的患者多出現(xiàn)上肢屈肌和下肢伸肌的肌張力升高，因此這一時(shí)期應(yīng)以緩解異常肌張力為主。Li F L［23］利用透刺法治療80例中風(fēng)痙攣期偏癱患者，發(fā)現(xiàn)治療組患者的肌力恢復(fù)、身體的協(xié)調(diào)性和運(yùn)動功能均優(yōu)于常規(guī)針灸康復(fù)治療患者，認(rèn)為痙攣期偏癱患者使用透刺法能更好地緩解肌肉痙攣情況，幫助肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)?；謴?fù)期的治療主要是醫(yī)生根據(jù)病人肌張力情況、偏癱程度等具體情況采取相應(yīng)的針刺治療手法。余藍(lán)［24］將70例中風(fēng)偏癱后遺癥患者隨機(jī)分為治療組頭針、體針、舌針，對照組體針、舌針，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在恢復(fù)神經(jīng)功能缺損和改善血液流變學(xué)等方面均優(yōu)于對照組，證明頭針配合體針、舌針治療腦出血偏癱后遺癥效果確切。閔奇等［25］發(fā)現(xiàn)在針灸治療的同時(shí)配合整脊療法，可以幫助患者認(rèn)知功能和運(yùn)動功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

2.3 卒中三級康復(fù)的針刺治療臨床研究

近幾年隨著我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“三級康復(fù)”結(jié)合中醫(yī)針刺的治療方法被越來越多地應(yīng)用于臨床。張超等［26］用中醫(yī)手法聯(lián)合康復(fù)治療卒中偏癱患者，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)“醒腦開竅的針刺取穴方法”聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練不僅能夠提高患者日常生活能力，改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，還能改善血液流變學(xué)，幫助偏癱患者身體功能和語言功能的康復(fù)。周立晨［27］通過臨床治療發(fā)現(xiàn)，利用中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法，并且配合現(xiàn)代化康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯改善肌肉痙攣狀態(tài)，治療卒中偏癱后遺癥患者的療效優(yōu)于單獨(dú)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。胡世華等［28］將60例病例分為對照組（系統(tǒng)的三級康復(fù)治療）和治療組（在對照組的基礎(chǔ)上根據(jù)卒中偏癱患者的不同發(fā)病時(shí)期，即軟癱期、恢復(fù)期和痙攣期，采取不同針刺手法對癥治療），經(jīng)過長期追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)治療組患者日常生活活動能力、神經(jīng)功能缺損程度和肢體運(yùn)動功能三方面評分均高于對照組，證明中醫(yī)針刺手法結(jié)合三級康復(fù)治療腦卒中偏癱的臨床有效性。

3 三級康復(fù)與中醫(yī)針刺相結(jié)合的康復(fù)體系現(xiàn)狀

3.1 針刺手法豐富，療效顯著

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和對卒中康復(fù)治療的重視，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)康復(fù)的結(jié)合、補(bǔ)充，卒中偏癱的治療方法不斷豐富。在三級康復(fù)體系下配合針刺治療，針對不同的并發(fā)癥采用不同的針刺手法，如體針、頭針、舌針、項(xiàng)針、透刺、刺絡(luò)放血、穴位注射等，不僅豐富了卒中偏癱的康復(fù)治療方法，還能有效提高治療效果［29］。程艷紅等［30］使用三步針法即頭針、體針與康復(fù)結(jié)合的綜合療法，發(fā)現(xiàn)治療組的卒中復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，日常生活能力評分較高。認(rèn)為三步針法安全有效，可作為卒中后的常規(guī)療法。周益凡［31］用于氏雙側(cè)頭針結(jié)合1H-MRS和規(guī)范的三級康復(fù)訓(xùn)練法治療40例卒中偏癱患者，認(rèn)為綜合療法能夠改變腦組織的代謝產(chǎn)物，患者運(yùn)動功能的恢復(fù)情況優(yōu)于普通頭針治療和單純康復(fù)治療。高紅兒等［32］通過臨床治療發(fā)現(xiàn)早期中醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，即根據(jù)患者發(fā)病情況將三級康復(fù)與中醫(yī)的體針、頭針、推拿、中藥治療相結(jié)合，不僅能夠盡快穩(wěn)定病情，還有利于氣血的運(yùn)行和經(jīng)絡(luò)的暢通，改善偏癱患者的運(yùn)動功能障礙。另外，中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)后的肢體運(yùn)動功能障礙是由于經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致，在后期的家庭康復(fù)中，醫(yī)生和康復(fù)治療師可以幫助患者家屬掌握一些簡單的推拿手法和穴位、經(jīng)絡(luò)定位方法，以幫助偏癱患者放松肌肉、通暢全身氣機(jī)。

3.2 基層建設(shè)相對落后

由于我國康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚，至今腦卒中康復(fù)體系還不健全，大多數(shù)患者經(jīng)過醫(yī)院搶救和一級康復(fù)治療后選擇自行回家繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，忽略二級、三級康復(fù)治療和中醫(yī)康復(fù)治療，導(dǎo)致偏癱患者肢體運(yùn)動功能沒有得到良好的康復(fù)治療。并且大多數(shù)地區(qū)康復(fù)中心和社區(qū)康復(fù)發(fā)展較緩，康復(fù)體系尚不夠完善，缺乏專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師、配套的康復(fù)器械以及針灸治療師，家人對康復(fù)訓(xùn)練的必要性和重要性缺乏正確的認(rèn)識，在家庭康復(fù)中經(jīng)常出現(xiàn)由于家屬對康復(fù)知識的缺乏導(dǎo)致患者康復(fù)進(jìn)程耽誤的事情。建議醫(yī)護(hù)人員在患者入院時(shí)開始對患者及其家屬的康復(fù)宣教，使其全面了解卒中的康復(fù)治療和并發(fā)癥的防治，積極參與治療之中，以達(dá)到最佳康復(fù)效果。孟云清等［33］發(fā)現(xiàn)經(jīng)過健康宣教的治療組并發(fā)癥明顯低于對照組，且更能積極主動進(jìn)行日常康復(fù)訓(xùn)練。其次，國家應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)康復(fù)建設(shè)，培養(yǎng)基層康復(fù)醫(yī)師和針灸師，綜合醫(yī)院應(yīng)定期開展學(xué)習(xí)交流活動，提高社區(qū)醫(yī)生的康復(fù)治療水平。

3.3 缺乏深入的機(jī)制研究

目前三級康復(fù)理論體系下的中醫(yī)針刺治療研究多以臨床治療效果為主，缺少相應(yīng)的動物模型實(shí)驗(yàn)以及對相關(guān)治療作用機(jī)制的研究。不清楚具體的“三級康復(fù)”與針刺治療的作用機(jī)制，缺乏理論依據(jù)，不利于這種綜合療法的深入推廣。

2016《中華人民共和國中醫(yī)藥法》中根據(jù)我國國情和醫(yī)療特色提出，要施行中西醫(yī)并重的醫(yī)療方針，大力支持和扶植中西醫(yī)醫(yī)療體系的有機(jī)結(jié)合，鼓勵(lì)中西醫(yī)相互學(xué)習(xí)、發(fā)揮各自優(yōu)勢，推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展。因此，隨著系統(tǒng)化、規(guī)范化的三級康復(fù)醫(yī)療體系的完善和中醫(yī)針灸治療技術(shù)的發(fā)展［34］，以及醫(yī)院和社會不斷加強(qiáng)對卒中以及卒中后的康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識宣教，我國腦卒中康復(fù)體系將不斷完善。相信中西醫(yī)結(jié)合的“三位一體”（即醫(yī)院-社區(qū)-家庭）具有中國特色的腦卒中三級康復(fù)體系能夠盡快建立，更好地幫助卒中偏癱患者恢復(fù)正常的生活。

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