劉澤良 朱建方 何偉

·論 著·(臨床實(shí)踐)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合巨大肝囊腫手術(shù)35例報(bào)告

劉澤良 朱建方 何偉

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)聯(lián)合巨大肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值及技術(shù)要點(diǎn)。方法 對(duì)攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)2005年1月至2016年6月行LC聯(lián)合巨大肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定術(shù)35例病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組35例，34例完全在腹腔鏡下完成了LC聯(lián)合巨大肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定手術(shù)。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊液為較濃的膽汁，考慮可能與肝內(nèi)較大的膽管相通，從而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。34例均放置殘留囊腔引流管；28例同時(shí)放置腹腔引流管，于術(shù)后5～15 d無(wú)引出物后拔除。所有病人術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)腹水、膽漏、腹腔內(nèi)手術(shù)部位感染、囊腫復(fù)發(fā)等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后囊壁病理檢查均報(bào)告為先天性肝囊腫。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均(18.20±3.60)個(gè)月，所有病人均恢復(fù)正常的生活和工作。結(jié)論 在腹腔鏡下行LC聯(lián)合巨大肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定術(shù)是一種安全、可行、有效的手術(shù)方法。術(shù)中進(jìn)行必要的腹腔沖洗、肝囊腫性質(zhì)的準(zhǔn)確判斷、正確地選擇手術(shù)方式、規(guī)范的手術(shù)操作等均是保證手術(shù)成功的重要因素。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 肝囊腫； 大網(wǎng)膜； 聯(lián)合手術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是臨床開(kāi)展最多、技術(shù)最為成熟的微創(chuàng)外科手術(shù)，是目前膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。而肝囊腫也是肝臟最常見(jiàn)的良性占位性病變，對(duì)于直徑較大或伴有臨床癥狀的肝囊腫常常需要外科手術(shù)治療[1]。而且在臨床工作中時(shí)常會(huì)遇到兩種手術(shù)都需要同時(shí)施行的聯(lián)合手術(shù)治療的情況，我院2005年1月至2016年6月，對(duì)35例病人施行LC聯(lián)合巨大肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組35例，男性13例，女性22例;年齡25～67歲，平均(53.1±5.6)歲。35例入院時(shí)均有上腹痛、飽脹不適、腹塊、惡心、嘔吐等不同程度的癥狀。術(shù)前經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查診斷：35例均有肝囊腫，其中24例為多發(fā)性肝囊腫；11例為單發(fā)性肝囊腫，最大囊腫直徑均≥10 cm。最大囊腫位于肝右葉23例；肝左葉5例；左右葉相交處7例。膽囊結(jié)石31例，其中并發(fā)急性膽囊炎6例；并發(fā)慢性膽囊炎25例。膽囊息肉4例。急性膽囊炎6例均行急診聯(lián)合手術(shù)；慢性膽囊炎25例及膽囊息肉4例均行擇期聯(lián)合手術(shù)。17例在LC完成后均先采用生理鹽水和(或)0.5%的甲硝唑液進(jìn)行了腹腔局部的沖洗，然后再轉(zhuǎn)行巨大肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定術(shù)。

二、手術(shù)方法

氣管插管全麻，常規(guī)采用三孔法行LC。若是慢性膽囊炎或膽囊息肉手術(shù)，由于大多無(wú)局部組織炎癥或炎癥不重，若手術(shù)順利，無(wú)膽囊分破致膽汁溢出污染腹腔，則不必行腹腔內(nèi)手術(shù)部位的局部沖洗，直接轉(zhuǎn)行肝囊腫手術(shù)。反之，若局部組織炎癥仍較重、膽囊分破致膽汁污染腹腔、急性膽囊炎行手術(shù)，則在LC結(jié)束后局部先采用生理鹽水反復(fù)多次進(jìn)行沖洗，最后1次則采用0.5%的甲硝唑液進(jìn)行沖洗，或全部都采用0.5%的甲硝唑液進(jìn)行沖洗，直到局部相對(duì)清潔為止，在吸、沾干沖洗液后再轉(zhuǎn)行肝囊腫手術(shù)。

觀察囊腫的直徑、類(lèi)型、數(shù)目及位置。采用輸液頭皮針穿刺抽出少許囊液，觀察囊液的性狀及顏色，判斷囊腫是否與膽道相通、是否有囊內(nèi)出血、感染等情況。若囊液清亮透明，無(wú)膽汁、血性和渾濁等情況，則在囊壁最表淺、薄弱的位置直接用電鉤電凝戳穿囊壁，并伸入吸引器頭吸盡囊液，在囊壁靠近有正常肝組織的部位，采用電鉤、電凝剪刀或超聲刀切除整個(gè)原凸出薄弱的囊壁，充分敞開(kāi)囊腔，切緣充分止血。將腹腔鏡伸入囊腔內(nèi)觀察囊壁有無(wú)贅生物或乳頭狀突起，若有則應(yīng)立即取組織行冰凍切片檢查以明確其性質(zhì)。若無(wú)則在殘留囊腔內(nèi)注入適量的3%碘酒或95%酒精，以紗條沾液后反復(fù)擦拭燒灼整個(gè)囊壁，以期殺滅囊壁上的分泌細(xì)胞，再吸盡、沾干。取最近大網(wǎng)膜填塞囊腔；若大網(wǎng)膜局部粘連或肥厚較短，則采用超聲刀在殘留囊腔近處游離一束足夠粗細(xì)的帶蒂大網(wǎng)膜以填塞囊腔。采用3-0的可吸收縫線，將填入大網(wǎng)膜兩側(cè)與殘留囊腔壁切緣進(jìn)行縫合固定。于囊腔內(nèi)放置硅膠引流管1根，必要時(shí)還可以在Winslow孔放置硅膠引流管1根，分別從上腹部劍突下和右肋緣下戳孔中引出。術(shù)后囊壁送病理檢查。

若同時(shí)合并有多個(gè)較小的肝囊腫，對(duì)表淺易處理的直接行囊腫開(kāi)窗引流，以3%碘酒或95%酒精燒灼囊壁即可。對(duì)于較深部位的小囊腫則可以不予處理。

結(jié) 果

本組35例，34例完全在腹腔鏡下完成了LC聯(lián)合巨大肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為65～123 min，平均(83.60±12.40) min。術(shù)中出血量為15～50 ml，平均(21.30±5.20) ml。術(shù)后7～20 d出院，平均住院(13.10±3.60) d。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊液為較濃的膽汁，考慮可能與肝內(nèi)較大的膽管相通，在腹腔鏡下減壓后同時(shí)見(jiàn)囊壁較厚，從而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。34例均放置了殘留囊腔引流管；28例同時(shí)放置了腹腔引流管，均于術(shù)后5～15 d無(wú)引出物后拔除。所有病人術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)腹水、膽漏、腹腔內(nèi)手術(shù)部位感染、囊腫的復(fù)發(fā)等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后囊壁病理檢查均報(bào)告為：先天性肝囊腫。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均(18.20±3.60)個(gè)月，所有病人均恢復(fù)正常的生活和工作。

討 論

一、LC聯(lián)合巨大肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定術(shù)的臨床應(yīng)用

肝囊腫是肝臟常見(jiàn)的良性占位性病變，其中以非寄生蟲(chóng)性、先天性肝囊腫多見(jiàn)[2]。臨床所遇到的肝囊腫一般以中小型肝囊腫較多，當(dāng)肝囊腫直徑≥10 cm時(shí)稱之為巨大肝囊腫[3]。對(duì)于肝囊腫的治療，外科醫(yī)生一直在致力于提高手術(shù)的安全性、有效性，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率；同時(shí)提高病人的生存質(zhì)量并體現(xiàn)微創(chuàng)外科理念[4]。自1991年P(guān)aterson-Brown報(bào)道首例腹腔鏡治療非寄生蟲(chóng)性肝囊腫以來(lái)，腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)逐漸成為肝囊腫的主要治療方法之一[5]。然而肝囊腫、尤其是巨大的肝囊腫若單純地采用開(kāi)窗引流術(shù)，其存在術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)，此制約了其臨床應(yīng)用的價(jià)值。后來(lái)人們根據(jù)大網(wǎng)膜具有吸收、修復(fù)及防御等功能的特點(diǎn)，在巨大肝囊腫行開(kāi)窗引流術(shù)的同時(shí)，用帶蒂大網(wǎng)膜填塞在殘留的囊腔內(nèi)、并固定，使大網(wǎng)膜與囊腔壁發(fā)生粘連，并引流、吸收殘留囊腔壁的分泌液，對(duì)防止術(shù)后囊腫的復(fù)發(fā)收到了顯著的效果[6]。2011年易滬萍等[7]報(bào)道在腹腔鏡下用帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)治療巨大肝囊腫，術(shù)后效果滿意。本組35例，全部病例最大肝囊腫直徑均≥10 cm，均屬于巨大肝囊腫的范疇。全部均是在行LC的同時(shí)行肝囊腫的聯(lián)合手術(shù)治療，其中34例完全在腹腔鏡下完成了聯(lián)合手術(shù)操作，占97.14%，術(shù)后病人恢復(fù)良好。

對(duì)于LC聯(lián)合肝囊腫同時(shí)手術(shù)是臨床常遇到的一種聯(lián)合手術(shù)方式，兩種手術(shù)在同一麻醉和手術(shù)環(huán)境下一次性完成，避免了分開(kāi)多次手術(shù)對(duì)病人所造成生理和心理上的打擊，往往可以收到事半功倍的效果[8]。而且這種聯(lián)合手術(shù)在臨床上多數(shù)是在LC的同時(shí)順便行肝臟表淺、多發(fā)、易處理的中小型肝囊腫的開(kāi)窗引流術(shù)，手術(shù)相對(duì)較小，操作時(shí)間較短，對(duì)LC的預(yù)后一般不會(huì)造成太大的影響。而對(duì)于LC聯(lián)合巨大肝囊腫手術(shù)則在臨床上相對(duì)少見(jiàn)，由于是兩個(gè)不同部位及不同切口類(lèi)別的手術(shù)，以及巨大肝囊腫自身的病理、解剖特點(diǎn)，聯(lián)合手術(shù)相對(duì)增加了手術(shù)操作的難度和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也延長(zhǎng)了手術(shù)操作的時(shí)間。因此，對(duì)病人自身的手術(shù)條件及術(shù)者的具體操作技術(shù)均要求較高，稍不小心就有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)本組35例LC聯(lián)合巨大肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定術(shù)的手術(shù)體會(huì)，筆者認(rèn)為我們?cè)趪中g(shù)期必須做好以下工作，才能確保聯(lián)合手術(shù)的成功：①由于是聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，同時(shí)也增加了麻醉、手術(shù)對(duì)病人的打擊。另外，長(zhǎng)時(shí)間的CO2氣腹所形成的高碳酸血癥對(duì)人體產(chǎn)生不良影響。因此，術(shù)前要做好各臟器功能的檢查，仔細(xì)地對(duì)病人的全身情況及各臟器的功能進(jìn)行綜合評(píng)估，有異常時(shí)要及時(shí)糾正，要確保其能夠承受聯(lián)合手術(shù)的打擊。②術(shù)前通過(guò)CT等影像學(xué)檢查對(duì)肝囊腫的局部情況進(jìn)行評(píng)估，尤其是對(duì)其相對(duì)表淺、薄弱部位的判斷，若其位于右肝前后葉上部(Ⅶ、Ⅷ段)，且肝囊腫部位與膈肌廣泛粘連，則術(shù)中腹腔鏡手術(shù)器械常常難以觸及該部位，使手術(shù)操作十分的困難。當(dāng)術(shù)中證實(shí)為此種情況時(shí)應(yīng)果斷放棄聯(lián)合手術(shù)，必要時(shí)改開(kāi)腹手術(shù)治療[9]。由于巨大肝囊腫所占用的空間較大，有時(shí)往往不止一處表淺、薄弱的部位，因此這種情況在臨床上相對(duì)少見(jiàn)。③由于是兩個(gè)部位及不同切口類(lèi)別的手術(shù)，LC除順利的膽囊息肉手術(shù)外一般均屬于Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)，而肝囊腫手術(shù)則往往屬于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，因此，為了避免術(shù)中對(duì)肝囊腫手術(shù)部位的組織所造成污染，在LC操作結(jié)束后我們主張先對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行局部沖洗，讓其變得相對(duì)清潔后再行肝囊腫的手術(shù)，尤其是急性膽囊炎手術(shù)或術(shù)中膽囊分破致膽汁溢出污染手術(shù)部位組織的病例，這樣可以有效地減少或避免術(shù)后肝膿腫等感染性并發(fā)癥的發(fā)生[10]。④術(shù)中對(duì)囊腫性質(zhì)的判斷十分的重要，若囊液中混有膽汁，原則上肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定術(shù)應(yīng)屬禁忌，應(yīng)行囊腫空腸Roux-en-Y吻合內(nèi)引流術(shù)。那種寄希望于在腔鏡下找到囊壁膽管開(kāi)口，并進(jìn)行縫合處理的方式往往是不現(xiàn)實(shí)的[11]，不但術(shù)中尋找困難，而且在殘留囊腔內(nèi)縫合處理更加困難，一不小心就有可能損傷肝組織或血管，引起術(shù)中大出血的發(fā)生，常常到最后不得不行開(kāi)腹手術(shù)處理，而且有時(shí)開(kāi)腹手術(shù)處理也十分的困難和被動(dòng)。⑤術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察殘留囊腔及腹腔所置引流管的引流情況，當(dāng)引流量逐漸減少到幾乎沒(méi)有的情況下才逐日松動(dòng)并拔除引流管。嚴(yán)禁在引流量較多的情況下就拔除引留管，這不但會(huì)影響殘留囊腔的閉合速度，同時(shí)還有可能引起腹水、囊腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。

二、LC聯(lián)合巨大肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)

①聯(lián)合手術(shù)時(shí)腹腔局部組織的沖洗：對(duì)于聯(lián)合手術(shù)中是否行腹腔局部組織的沖洗，要根據(jù)術(shù)中具體情況而定，若為膽囊息肉或部分慢性膽囊炎病人行聯(lián)合手術(shù)時(shí)，如果手術(shù)順利，術(shù)中膽囊未分破，則術(shù)中可以不行局部組織沖洗，在LC完成后就直接轉(zhuǎn)行肝囊腫手術(shù)。反之則應(yīng)行局部組織沖洗為好，尤其是急性膽囊炎行聯(lián)合手術(shù)時(shí)，由于膽囊及其周?chē)植拷M織的炎癥較重，有時(shí)甚至形成化膿性感染和壞疽，此時(shí)則必須嚴(yán)格進(jìn)行反復(fù)多次的局部沖洗。沖洗的目的是以期稀釋或殺滅局部游離的細(xì)菌，使手術(shù)部位達(dá)到相對(duì)清潔的程度，盡量減少或避免對(duì)肝囊腫手術(shù)部位組織所造成的污染，此對(duì)預(yù)防術(shù)后手術(shù)部位感染(SSI)的發(fā)生是一項(xiàng)十分有用的技術(shù)。②術(shù)中對(duì)肝囊腫性質(zhì)的判斷及具體手術(shù)方式的選擇：充分顯露肝囊腫的表淺薄弱部位，采用輸液頭皮針剪掉側(cè)耳后經(jīng)右肋緣下5mmTrocar中送入，上腹部劍突下主操作孔10 mmTrocar中伸鉗夾住頭皮針進(jìn)行囊腫的穿刺，外接注射器抽吸囊液，以觀察囊液的性狀及顏色。穿刺的目的是為了準(zhǔn)確地判定肝囊腫的性質(zhì)，既主要根據(jù)穿刺液中是否含有膽汁來(lái)判斷肝囊腫是否與肝內(nèi)膽管相通，從而決定進(jìn)一步的處理方式。若穿刺液不含有膽汁，則手術(shù)直接行肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定術(shù)。若穿刺液中含有明顯的膽汁，則手術(shù)需行囊腫空腸Roux-en-Y吻合內(nèi)引流術(shù)，此手術(shù)可以完全在腹腔鏡下來(lái)完成，也可以及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)來(lái)完成。本組病例中只有1例穿刺液中明顯含有膽汁，由于我們腹腔鏡手術(shù)操作水平有限，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后病人恢復(fù)良好。③殘留囊腫壁的處理：殘留囊腔內(nèi)注入適量的3%碘酒或95%酒精，以紗條沾液后反復(fù)擦拭整個(gè)囊壁，以期殺滅囊壁上的分泌細(xì)胞。有文獻(xiàn)[12]認(rèn)為：術(shù)中采用電凝棒電凝殘留囊腫內(nèi)壁以破壞囊壁的分泌功能。其實(shí)這種操作是十分危險(xiǎn)的，稍不小心就有可能燒破囊壁上裸露的血管和膽管，引起術(shù)中大出血和膽漏的發(fā)生，而且燒破的血管和膽管往往都位于殘留囊腔的深面，在腔鏡下進(jìn)行處理往往都十分的困難，常常需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹來(lái)進(jìn)行處理。因此，筆者認(rèn)為這種處理方式應(yīng)該列為禁忌。在向殘留囊腔內(nèi)注入3%碘酒或95%酒精時(shí)要注意適量，避免過(guò)量或操作時(shí)不小心溢出囊腔，造成對(duì)周?chē)＝M織的灼傷[13]。④術(shù)中大網(wǎng)膜的填塞和固定：取最近大網(wǎng)膜直接用無(wú)損傷鉗或腸鉗送入填塞囊腔；若大網(wǎng)膜局部粘連或肥厚較短，則采用超聲刀在殘留囊腔近處游離一束足夠粗的帶蒂大網(wǎng)膜以填塞囊腔。在游離大網(wǎng)膜時(shí)常常需要從橫結(jié)腸上緣、大網(wǎng)膜附著無(wú)血管區(qū)開(kāi)始，在游離時(shí)必須保留胃網(wǎng)膜血管弓，以保留游離大網(wǎng)膜的血供[4]。填塞的大網(wǎng)膜必須進(jìn)行縫合固定，否則術(shù)后因搬動(dòng)病人或早期下床活動(dòng)時(shí)，由于填塞的大網(wǎng)膜與囊壁未形成牢固的粘連，往往會(huì)因體位的變動(dòng)而脫出，失去了大網(wǎng)膜的填塞作用，易造成術(shù)后囊腫的復(fù)發(fā)。我們常采用3-0的可吸收縫線，將填入大網(wǎng)膜兩側(cè)與殘留囊腔壁切緣進(jìn)行妥善地縫合固定，本組有34例全部采用該方法進(jìn)行處理，手術(shù)效果良好。⑤引流管的放置：殘留的囊壁即使術(shù)中采用3%碘酒或95%酒精進(jìn)行了燒灼處理，但其不能起到完全殺滅囊壁上全部分泌細(xì)胞的作用，術(shù)后早期其仍然具有一定的分泌功能，直到囊腔壁完全與大網(wǎng)膜粘連閉合后其分泌作用才完全停止，在臨床上若放置了殘留囊腔引流管，此則表現(xiàn)為引流液從多到少逐漸減少的過(guò)程，因此，術(shù)中在殘留的囊腔內(nèi)放置引流管是完全有必要的。另外，由于是在囊腫完全開(kāi)放并填入大網(wǎng)膜的情況下放置引流管，術(shù)中引流管不一定能夠完全放置到低位；再有引流管側(cè)孔易被填塞的大網(wǎng)膜堵塞，因此引流有時(shí)不一定充分，術(shù)后會(huì)有一定量的分泌液溢出囊腔而進(jìn)入腹腔；再有LC手術(shù)創(chuàng)面的滲出，尤其是急性膽囊炎行聯(lián)合手術(shù)的病人其滲出相對(duì)更多，因此，同時(shí)于Winslow孔放置腹腔引流管同樣是完全有必要的。引流管的放置一方面可以促進(jìn)囊腔的閉合，再有對(duì)預(yù)防術(shù)后腹水的形成、囊腫的復(fù)發(fā)及SSI的發(fā)生常常具有決定性的作用。

總之，在腹腔鏡下行LC聯(lián)合巨大肝囊腫開(kāi)窗引流、大網(wǎng)膜填塞固定術(shù)是一種安全、可行、有效的手術(shù)方法。術(shù)中進(jìn)行必要的腹腔沖洗、肝囊腫性質(zhì)的準(zhǔn)確判斷、正確地選擇手術(shù)方式、規(guī)范的手術(shù)操作等均是保證手術(shù)成功的重要因素。

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617063 四川攀枝花，攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)普外一科

劉澤良，Email：pzhlzl@yeah.net

R657.4

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2017-10-11)