蔡輝華 鄔迪 安勇 施龍青 薛衛(wèi) 彭妍 陳銅兵 楊岳 孫冬林

以下肢疼痛為首發(fā)癥狀的甲狀旁腺癌1例

蔡輝華①鄔迪①安勇①施龍青①薛衛(wèi)①彭妍②陳銅兵②楊岳①孫冬林①

甲狀旁腺癌 骨痛 甲狀腺

患者男性，40歲，因“無明顯誘因下出現(xiàn)足跟部疼痛并逐步蔓延至膝部，行走時(shí)明顯伴下肢乏力，納差”，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科，對(duì)癥處理后無明顯緩解。2015年9月就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院，查甲狀腺功能及腫瘤指標(biāo)（AFP、CEA、CA199、PSA、FP?SA）均正常，HLA-B27陰性；肝功能AKP：842 U/L；腎功能BUN：8.66 mmol/L；Cr：102.3 μmol/L；尿酸524 μmol/L。B超提示：甲狀腺左葉不均質(zhì)腫塊，甲狀腺左葉下方低回聲團(tuán)塊，雙腎結(jié)石，右腎囊腫，前列腺增生。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未予特殊處理。2015年12月患者出現(xiàn)口干不適就診于常州市第一人民醫(yī)院。查血沉：51 mm/H；血鈣：3.49 mmol/L；甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）：2 061 pg/L。門診擬“甲旁亢”收治入院。入院后查體：體溫36.0℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓136/93 mmHg；神志清，步行無力；左側(cè)甲狀腺下極可及腫塊一枚，直徑約2 cm左右，光滑，無壓痛，活動(dòng)可；心肺及腹部體檢無明顯異常。復(fù)查頸部B超提示：甲狀腺左側(cè)葉下極可及一枚不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)，大小約2.6 cm×2.0 cm，形狀不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍可見豐富血流信號(hào)；甲狀腺左側(cè)葉下極后方可見數(shù)枚團(tuán)塊，最大約3.1 cm×1.8 cm，形狀規(guī)則、邊緣規(guī)則、邊界清晰、內(nèi)部呈低回聲，較大一枚內(nèi)部可見片狀無回聲區(qū)，無明顯鈣化強(qiáng)回聲，團(tuán)塊內(nèi)部血供豐富，考慮甲狀旁腺來源，伴Ⅵ區(qū)腫大淋巴結(jié)。ECT示：左側(cè)下極原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，考慮腺瘤。

完善術(shù)前檢查，于2015年12月28日全麻下手術(shù)，術(shù)中見右側(cè)甲狀腺及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)未及異常，左側(cè)甲狀腺下極一枚腫塊，大小約3 cm×2 cm，實(shí)質(zhì)性、質(zhì)硬、邊界欠清；左側(cè)下極后方甲狀旁腺腫大，大小約2.5 cm×2 cm，Ⅵ區(qū)數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。保護(hù)左側(cè)上極甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，完整切除左側(cè)甲狀腺腺葉及下極甲狀旁腺，術(shù)中快速病理提示甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma，PTC），予以清掃頸部Ⅵ區(qū)及部分胸腺后淋巴結(jié)組織（Ⅶ區(qū)）。手術(shù)時(shí)間50 min，手術(shù)順利，相關(guān)病理結(jié)果見圖1～5。

圖1 癌細(xì)胞呈小梁狀，巢狀排列，有致密的纖維條索分割成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀（H&E×40）Figure 1 The parathyroid carcinoma cells present trabecular,nested and irregular nodules segmented by dense fibrous cord(H&E×40)

圖2 腫瘤浸潤(rùn)甲狀腺組織（H&E×100）Figure 2 Thyroid tissue was infiltrated by cancer(H&E×100)

圖3 腫瘤侵犯周圍橫紋?。℉&E×100）Figure 3 Invasion of peripheral striated muscles by cancer(H&E×100)

圖4 腫瘤侵犯血管（H&E×40）Figure 4 Invasion of blood vessels by cancer(H&E×40)

圖5 淋巴結(jié)組織內(nèi)見到甲狀旁腺癌細(xì)胞（H&E×100）Figure 5 Parathyroid carcinoma cells were seen in lymph node tissue (H&E×100)

術(shù)后1 d復(fù)查PTH：44.60 pg/mL，血鈣：1.92 mmol/L，術(shù)后2 d拔除引流管，術(shù)后3 d恢復(fù)順利出院。病理提示：左側(cè)PTC，大小2.6 cm×1.8 cm×1.5 cm，累及脈管、橫紋肌組織及甲狀腺濾泡，左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（1/4），另見癌結(jié)節(jié)5枚。建議患者行頸部放療，患者及家屬拒絕，術(shù)后隨訪至今未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

小結(jié)PTC是臨床上非常少見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率占所有惡性腫瘤的0.005%［1-2］，在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者中的發(fā)病率約為0.1%～5.0%［3］。所有病例中90%以上是有功能的PTC，臨床主要表現(xiàn)為與高鈣血癥相關(guān)的腎臟及骨疾病。腎臟受累主要表現(xiàn)為多尿、腎絞痛、腎鈣化和腎結(jié)石。骨骼主要表現(xiàn)為骨痛、骨質(zhì)疏松和病理性骨折。高血鈣可以導(dǎo)致消化系表現(xiàn)，包括腹瀉、腹痛、消化性潰瘍和胰腺炎。此外，PTC可以導(dǎo)致精神異常，如倦怠和抑郁癥等。

由于其不典型性及低發(fā)病率，PTC術(shù)前確診較為困難。當(dāng)出現(xiàn)可觸及的頸部腫塊伴原發(fā)性甲旁亢時(shí)，應(yīng)考慮PTC的可能。術(shù)前影像學(xué)檢查如B超、CT、MRI、同位素掃描對(duì)PTC的定位診斷和估計(jì)腫塊大小有臨床意義，但所有影像學(xué)檢查主要是幫助定位，對(duì)腫塊良惡性鑒別僅作參考。本例患者因骨痛就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院僅予對(duì)癥處理。至本院就診亦僅認(rèn)為甲狀旁腺瘤伴功能亢進(jìn)，行各項(xiàng)治療。全部術(shù)前檢查均未提示PTC的可能，但術(shù)前B超提示腫瘤血供豐富，同時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大。據(jù)此，可能是癌的間接征象。針對(duì)初診或復(fù)發(fā)的患者，手術(shù)是PTC最有效的治療手段。目前對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行En bloc切除術(shù)被認(rèn)為是治療PTC的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后化療效果不敏感，輔助放療在局部進(jìn)展控制上起到一定的作用［3-4］。本例為初發(fā)PTC患者，術(shù)前PTC漏診，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺與周圍組織界限不清，同時(shí)伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大。因此，術(shù)中送快速病理檢查，提示PTC，故行En bloc切除，術(shù)后分期為ⅢC（T3N1M0）［5］。術(shù)后建議本例患者放療，患者拒絕。隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)，PTH及血鈣均正常。

綜上所述，PTC是非常少見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床上發(fā)現(xiàn)骨痛、反復(fù)發(fā)作性腎結(jié)石、高血鈣、B超/ECT提示頸部甲狀旁腺腺瘤伴PTH增高時(shí)，需要高度警惕PTC的可能性，減少漏診的發(fā)生。手術(shù)完整切除是臨床首選治療方案。

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（2016-11-28收稿）

（2017-01-23修回）

（編輯：孫喜佳 校對(duì)：楊紅欣）

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.05.371

①常州市第一人民醫(yī)院甲狀腺外科（江蘇省常州市213003）；②病理科

薛衛(wèi) chh20072077@sina.com

蔡輝華 專業(yè)方向?yàn)榧谞钕傥?chuàng)外科。

E-mail：chh1168@163.com