韓穎 任秀寶

阿帕替尼治療EGFR 20外顯子766插入突變晚期NSCLC 1例

韓穎 任秀寶

阿帕替尼 晚期非小細(xì)胞肺癌 病例分享

患者女性，39歲。2013年12月因“無(wú)誘因咳嗽、咽痛進(jìn)行性加重，痰中無(wú)血”就診于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院?；颊咦允鰺o(wú)吸煙史；自查發(fā)現(xiàn)左鎖上多發(fā)質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，最大約為1.5 cm。2014年3月CEA 9.55 μg/L（正常范圍0～5 μg/L）。胸部CT示：1）右肺下葉背段不規(guī)則腫物，考慮周圍型肺癌，牽拉鄰近胸膜；2）雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤；3）左鎖上淋巴結(jié)。腦部CT示：顱腦CT未見(jiàn)確切異常。ECT示：未見(jiàn)明顯骨轉(zhuǎn)移影像。腹盆B超示：未見(jiàn)明顯腫物?；颊咭驌?dān)心并發(fā)癥拒絕行肺部腫物穿刺取病理。遂行左鎖上淋巴結(jié)針吸活檢，細(xì)胞學(xué)示：找到腫瘤細(xì)胞（考慮腺癌）。EGFR 20外顯子766插入突變。ALK（-）、ROS1（-）。發(fā)病即Ⅳ期，M1a期。2014年3月至2014年6月行PC方案化療4個(gè)周期：培美曲塞500 mg/m2+卡鉑AUC=5。CT評(píng)價(jià)療效示：疾病穩(wěn)定。2014年6月至2014年10月培美曲塞單藥維持4個(gè)周期：培美曲塞500 mg/m2。CT評(píng)價(jià)療效示：疾病進(jìn)展。2014年12月行2次活檢，右肺病灶穿刺活檢，病理示：（右肺針吸）腺癌。二代測(cè)序結(jié)果示：EGFR 20外顯子766插入突變。Ventana法檢測(cè)ALK陰性。RT-PCR法檢測(cè)ROS1陰性。2015年1月至2015年5月給予多西他賽60 mg/m2d1 q21 d?；?個(gè)周期后CT評(píng)價(jià)療效示：疾病進(jìn)展（圖1）。2015年6月給予阿帕替尼500 mg qd。CT評(píng)價(jià)療效示：部分緩解（圖2）。

圖2 阿帕替尼治后Figure 2 After treatment with apatinib

小結(jié)EGFR 20外顯子766插入突變?yōu)榉蜗侔┑囊粋€(gè)罕見(jiàn)突變。20外顯子插入突變又可分為兩個(gè)亞型，分別為Ala767到Cys775以及Glu762到Met766突變。Ala767到Cys775突變占所有20外顯子插入突變的90%，這一亞型被認(rèn)為是對(duì)易瑞沙和特羅凱等TKI原發(fā)耐藥突變。而Glu762到Met766突變占所有肺癌的4%，這一亞型被認(rèn)為可能對(duì)TKI治療敏感［1］。一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床研究指出，阿帕替尼和二代不可逆的TKI對(duì)肺癌EGFR 20外顯子插入突變的有效率也極其有限，患者經(jīng)阿帕替尼治療后，其中位無(wú)進(jìn)展生存期不足3個(gè)月，中位總生存期不足9個(gè)月［2］。

對(duì)于晚期肺腺癌的三線標(biāo)準(zhǔn)治療，尤其是不具備TKI敏感基因突變的晚期肺腺癌患者，若無(wú)咯血癥狀，可考慮行抗血管生成治療。阿帕替尼作為口服的VEGFR-2抑制劑，已經(jīng)在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局被批準(zhǔn)應(yīng)用于晚期胃癌二、二線后用藥。其在肺癌中的Ⅲ期臨床試驗(yàn)也在國(guó)內(nèi)開(kāi)展。按照美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，三線患者可以考慮首選臨床試驗(yàn)。可向患者陳述病情后，經(jīng)患者同意將其納入該臨床試驗(yàn)。經(jīng)篩選符合入組標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)入臨床試驗(yàn)治療。

三線經(jīng)阿帕替尼抗血管生成治療后，患者肺部病灶出現(xiàn)明顯空洞形成，與腫瘤抗血管生成治療特點(diǎn)相一致。根據(jù)RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該患者評(píng)價(jià)療效后，提示部分緩解治療有效。

[1]Pan Y,Zhang Y,Li Y,et al.Prevalence,clinicopathologic characteristics,and molecular associations of EGFR exon 20 insertion mutations in East Asian patients with lung adenocarcinoma[J].Ann Surg Oncol,2014,21(4):S490-496.

[2]Yang JC,Sequist LV,Geater SL,et al.Clinical activity of afatinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring uncommon EGFR mutations:a combined post-hoc analysis of LUXLung 2,LUX-Lung 3,and LUX-Lung 6[J].Lancet Oncol,2015,16(7): 830-838.

（2016-09-29收稿）

（2016-12-02修回）

（編輯：楊紅欣 校對(duì)：孫喜佳）

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.05.143

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院生物治療科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津市300060）

任秀寶 rwziyi@yahoo.com

韓穎 專業(yè)方向?yàn)槟[瘤免疫靶向治療。

E-mail：13612190539@163.com